第三节　支气管哮喘

【定义】

支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

【临床表现】

一、症状

反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和（或）清晨发作加剧、可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人；症状可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

临床上还存在无喘息症状的不典型哮喘，表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状，对以咳嗽为症状的哮喘称为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）。

二、体征

1.双肺可闻及广泛呼气性哮鸣音；但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。

2.呼气音延长。

【辅助检查】

1.痰液检查

部分患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。痰嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。

2.呼吸功能检查

（1）肺功能测定：

①通气功能测定：一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC%）、最大呼气流速（PEF）均减少，缓解期可恢复正常，为确诊哮喘和评估哮喘控制程度的重要依据之一，有条件的机构可进行通气哮喘控制水平分级功能检查；②PEF及变异率：利用简易峰流速仪测定PEF日内变异率，有助于不典型哮喘患者的确诊和病情评估。

（2）支气管激发试验：

判断是否存在气道高反应性，对于不典型哮喘患者，可转有条件机构进行支气管激发试验，以帮助确诊哮喘。

（3）支气管舒张试验：

判断气流受限的可逆性，有助于哮喘诊断。

3.动脉血气分析

严重哮喘发作时出现缺氧。由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，同时出现缺氧和CO2滞留，表现为呼吸性酸中毒。当PaCO2较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。

4.胸部X线/CT检查

哮喘发作时胸部X线见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。胸部CT在部分患者见支气管壁增厚、黏液阻塞。

5.特异性变应原的检测

通过过敏原皮试证实哮喘患者的反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，帮助筛选适合特异性免疫治疗方法的患者。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

1.反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。

2.双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可辅助诊断为支气管哮喘：①简易峰流速仪测定最大呼气流量（日内变异率≥20%）；②支气管舒张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml］。

符合第1～4条或第4、第5条者，可以诊断为支气管哮喘。

（一）哮喘诊断流程（图1-3-1）

（二）分期

1.急性发作期

是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

2.慢性持续期

是指患者每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。

3.临床缓解期

指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（三）分级

1.控制水平的分级（表1-3-1）。

2.哮喘急性发作病情严重程度的分级

哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重在数小时或数天内逐渐出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确的评估，以便给予及时有效的紧急治疗（表1-3-2）。

二、鉴别诊断

1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但多有高血压、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。若一时难以鉴别可雾化吸入β2受体激动剂或静脉氨茶碱缓解症状，忌用肾上腺素或吗啡。

2.慢性阻塞性肺疾病

多见中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常闻及水泡音。但COPD也可与哮喘合并同时存在。

3.支气管肺癌

中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重，常无诱因，咳嗽有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管检查可明确诊断。

4.变态反应性肺浸润

见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线见多发性此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别。

【处理方案】

一、治疗

1.治疗目标

①有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状；②防止哮喘加重；③尽可能使肺功能维持在接近正常水平；④保持正常活动（包括运动）的能力；⑤避免哮喘药物的不良反应；⑥防止发生不可逆的气流受限；⑦防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

2.治疗方案

（1）确定并减少危险因素接触：

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素，是防治哮喘最有效的方法。

（2）药物治疗：

分为控制性药物和缓解性药物。

1）控制性药物：指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括吸入性糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱等。

2）缓解性药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。

3.升级和降级治疗的原则

（1）如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制。对于口服最小剂量激素联合口服缓释茶碱的治疗方案，其疗效与安全性需要进一步的临床研究，尤其要监测长期口服激素引起的全身不良反应。

（2）当达到哮喘控制状态并维持至少3个月以上，治疗方案考虑降级。建议减量方案：①单独吸入中-高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；②单独吸入低剂量激素的患者，改为每日1次用药；③联合吸入激素和口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用缓释茶碱联合治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，考虑停用药物治疗。

4.随访时间

通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访一次；出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～1个月内进行随访。

二、急性发作的处理

1.目标

尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。

2.原则

去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。

3.措施

（1）确定诊断和病情评估：

患者在就诊或入院时，应做必要的病史询问、体格检查和简单易行的PEF及动脉氧饱和度测定，确定诊断并评估病情。可查到诱因者应尽快祛除并避免，如脱离污染环境、避免接触过敏原、停用非甾体类抗炎药，有感染证据者应积极控制感染。

（2）药物治疗：

在处理过程中还应注意以下3点：①如患者近期未使用过茶碱类药物时，首先使用负荷量氨茶碱（4～6mg/kg），缓慢静脉注射，注射时间应>20min，然后给予维持量（0.6～0.8mg·kg-1·h-1）静脉滴注；②氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙为推荐全身使用的糖皮质激素；③联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物可取得更好的支气管舒张作用。

附：儿童及幼儿哮喘干预管理

（一） 6岁以下幼儿哮喘处理

1.急性期处理6岁以下哮喘幼儿难以进行肺功能检测，患儿对症状的描述亦不准确，因此在使用药物缓解急性症状方面较难以掌握。

控制性治疗的药物包括：不同剂量的吸入糖皮质激素（如布地奈德、二丙酸倍氯米松）；缓释茶碱；白三烯受体拮抗药（如扎鲁斯特、孟鲁斯特）；吸入性色甘酸钠类（如色甘酸钠）。吸入糖皮质激素为首选，仅在严重持续性哮喘时，才考虑联合用药。尽管存在过度治疗的可能性，但使用抗感染治疗和支气管舒张治疗，可减轻哮喘幼儿气喘发生的频度和程度。

2.非急性期处理　幼儿哮喘治疗的重点应放在早期日常控制方面，而不是每次严重发作时“临时抱佛脚”。一旦症状得到控制，并能够保持至少3个月，可以逐步减量至维持治疗。有时幼儿哮喘的诊断主要依据症状还不十分明确，全科医生要保持警惕，想到其他诊断的可能。

（二） 6岁以上哮喘儿童处理

对于6岁以上哮喘儿童处理，治疗原则及药物的选用除随年龄不同药物剂量不同以外，基本与幼儿哮喘相同。对中重度哮喘儿童还要加用长效吸入β2受体激动药。症状控制后，依然需要随访3个月，并逐步减量至维持治疗量。此外，要注意儿童哮喘患者同时存在过敏性鼻炎的可能性。

三、转诊指征

1.社区医院转诊上级医院

（1）轻、中度急性发作在上述治疗24小时后，效果不佳或病情加重者。

（2）虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者。

（3）初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。

对于（1）和（2）两种情况，患者须经急救处理，待病情稍稳定即可作转院处理。转院途中应保证氧供，建立静脉通道，做好气管插管等急救准备。

2.上级医院转诊社区医院

胸闷、喘息等临床症状得到控制，病情平稳，转至社区医院进行随访和生活指导治疗。

【预防】

一、一般人群

1.不要在家里养宠物。

2.不要在室内吸烟。

3.用温度计监测室内湿度，使之保持在50%以下，因为湿度太高可能会加重哮喘发生。

4.使用无香料肥皂和除臭剂，不用香水、头发和身体喷雾剂。

5.保持家居环境清洁，经常进行吸尘，除螨、霉菌等。

二、高危人群

1.定期进行健康普查，早期发现和早期干预。

2.对哮喘高危人群应定期进行肺功能监测，控制职业和环境污染，减少高危因素，以尽可能早期发现哮喘并及时予以干预。

3.积极控制危险因素。

三、患病人群

对以下几类情况进行健康教育：①通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；②避免触发、诱发因素的方法，让患者了解哮喘的本质、发病机制；③药物吸入装置及使用方法；④自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（ACT），哮喘控制问卷（ACQ）变化；⑤哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医；⑥哮喘防治药物知识；⑦如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；⑧心理因素在哮喘发病中的作用。

（梁永华　庞伦祥　编写，王留义　审校）