第一章　呼吸系统

第一节　慢性支气管炎

【定义】

慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状。

【临床表现】

一、症状

起病缓慢，病程较长，常因反复急性发作而加重病情。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重指咳嗽、咳痰、喘息等症状加重，其主要原因是呼吸道感染，病原体主要有病毒、细菌、支原体和衣原体等。

1.咳嗽

以晨间咳嗽为主，睡眠时阵发性咳嗽排痰。

2.咳痰

以白色黏液和浆液泡沫性痰为主，偶带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。

3.喘息或气急

喘息明显者常称喘息性支气管炎，部分可伴支气管哮喘；若伴肺气肿可表现劳力或活动后气急。

二、体征

慢性支气管炎早期一般无明显异常体征；急性发作时在背部或双肺底闻及干、湿性啰音，咳嗽后减少或消失。如伴有哮喘可闻及广泛哮鸣音伴呼气期延长。

【辅助检查】

一、常规项目检查

1.X线检查

早期常无异常。反复发作者可表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

2.血液检查

细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。

二、推荐项目检查

1.呼吸功能检查

早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显降低，当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%提示已发展为慢性阻塞性肺气肿。

2.痰液检查

可培养出致病菌；涂片可以发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和杯状细胞。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

慢性支气管炎的诊断主要依据临床症状来判别，诊断标准如下：

1.依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

2.排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。

二、鉴别诊断

1.支气管哮喘

部分哮喘患者以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。

2.嗜酸粒细胞性支气管炎

临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。

3.肺结核

常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。

4.支气管肺癌

多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。

5.特发性肺纤维化

临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。

6.支气管扩张

典型者表现为反复大量咳脓痰或反复咯血。X线检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。

7.其他引起慢性咳嗽的疾病

慢性咽炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。

【处理方案】

一、治疗

（一）急性加重期的治疗

1.药物治疗

（1）控制感染：

依据患者所在地常见病原菌经验性地选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.5g，每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林2～4g/d，分2～4次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲唑（SMZ-co），每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，按药物敏感试验结果选用抗生素。

（2）镇咳祛痰：

试用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化铵合剂10ml，每日3次；或溴己新8～16mg，每日3次；或盐酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0.3g，每日3次。干咳为主者用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。

（3）平喘：

有气喘者用支气管扩张剂，如氨茶碱0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂（缓释剂）0.1g，每日1次；或β受体激动剂吸入。

2.必要时低流量供氧

3.中医中药治疗

4.对症治疗

（二）缓解期治疗

1.非药物干预

（1）戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒。

（2）增强体质，预防感冒。

2.药物干预

（1）反复呼吸道感染者用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。

（2）中医中药运用：①中药汤剂使用；②中医外治如针灸、敷贴等。

二、转诊指征

1.社区医院转诊上级医院

①慢性支气管炎经社区正规治疗无明显好转，病情症状加重者；②原发病症状加重并出现并发症者。

2.上级医院转诊社区医院

经过正规抗感染等治疗，病情稳定、症状缓解。

【预防】

一、一般人群

1.注重预防感冒

建议加强耐寒锻炼，坚持用冷水洗脸，能增强机体御寒能力，对预防感冒的发生有良好的预防作用。

2.保持良好的居室环境

①居室安静，卫生清洁；②避免烟尘污染，注意空气流通，保持空气新鲜；③有适宜的温度和湿度，最好温度控制在16～20℃之间，相对湿度在45%左右；④特别注意不要在室内养宠物。

二、高危人群

1.定期社区筛查，常规体检，例如血常规、胸片等。

2.积极控制危险因素：如戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒等。

三、患病人群

1.积极治疗原发病。

2.注重预防感冒

感冒是引起慢性支气管炎急性发作的重要因素。慢性支气管炎患者在感冒后，90%以上可引起急性发作，因而预防感冒显得非常重要。

3.乐观的情绪

面对慢性支气管炎，患者要有乐观情绪。避免紧张、焦虑、忧郁等不良因素的刺激，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，促进疾病的康复。

4.绝对戒烟

香烟的烟雾能使支气管上皮受损，纤毛脱落，导致支气管的防御功能降低，加重呼吸道感染，诱发急性发作。

5.适当锻炼

体育锻炼能增强体质，提高机体免疫力和对气候变化的适应力。锻炼强度因人而异，以患者不感劳累为宜，教会患者做呼吸操、扩胸运动、腹式呼吸等多种运动方法。

6.科学调理饮食

饮食以清淡、温和为宜，多吃富含维生素及优质蛋白的食物，如鱼肉、鸡鸭、禽蛋、豆制品、新鲜蔬菜、水果、干果等。

（梁永华　庞伦祥　编写，王留义　审校）