第五节 慢性呼吸衰竭
【定义】
慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如慢阻肺、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着病等，胸廓和神经肌肉病变，如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，上述各种原因都可导致慢性呼吸衰竭。
【临床表现】
1.呼吸困难
病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸。若并发CO2潴留，PaCO2升高过快或显著升高以致发生CO2麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢或潮式呼吸。
2.精神神经症状
慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状：失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）等，但切忌应用镇静或催眠药，以免加重CO2潴留，诱发肺性脑病。
3.循环系统表现
CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排血量增多而致脉搏洪大，多数患者心率增快，因脑血管扩张产生搏动性头痛。
4.消化和泌尿系统表现
严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，部分患者出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高，个别患者尿中出现蛋白、红细胞和管型。因胃肠道黏膜屏障功能受损，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或发生应激性溃疡，引起上消化道出血。
5.发绀
发绀是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低于90%时，多表现口唇、指甲等处出现发绀。注意：因发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，所以红细胞增多者发绀更明显，贫血者则不明显或不出现发绀。
【辅助检查】
1.动脉血气分析
pH反映机体的代偿状况有助于鉴别急性或慢性呼吸衰竭。当PaCO2升高、pH正常时，称代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、pH<7.35，称失代偿性呼吸性酸中毒。需注意由于血气受年龄、海拔高度、氧疗等多种因素影响，分析时要结合具体临床情况。
2.肺功能检测
尽管在某些重症患者受到限制，但通过肺功能判断通气功能障碍的性质（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并换气功能障碍，并对通气和换气功能障碍的严重程度进行判断。
3.呼吸肌功能测试
能够提示呼吸肌无力的原因和严重程度。
4.X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气灌注扫描、肺血管造影及超声检查
对明确气道疾病和获取病理学证据具有重要意义。
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断
1.除原发病、低氧血症及CO2潴留所致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析，并结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜等检查明确呼吸衰竭的原因。
2.但在临床上Ⅱ型呼吸衰竭患者还常见另一种情况，即吸氧治疗，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。
二、鉴别诊断
1.慢性呼吸衰竭的肺性脑病与脑部病变的鉴别
慢性呼吸衰竭的肺性脑病主要表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等，亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。此时应与合并脑部病变作鉴别。
2.慢性呼吸衰竭与急性呼吸衰竭的鉴别
pH反映机体的代偿状况，有助于鉴别急性或慢性呼吸衰竭。当PaCO2升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、pH<7.35，则称为失代偿性呼吸性酸中毒。需要注意由于血气受年龄、海拔高度、氧疗等多种因素影响，具体分析时要结合临床情况。
3.慢性呼吸衰竭与慢性心力衰竭的急性发作的鉴别
慢性心力衰竭的急性发作多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。若一时难以鉴别可雾化吸入β2受体激动剂或静脉氨茶碱缓解症状，忌用肾上腺素或吗啡。
【处理方案】
一、治疗
1.慢性呼吸衰竭急性发作
予以急性发作转诊前的处理。
（1）评估是否急性发作。
（2）急性发作转诊前的处理
1）保持气道通畅。
2）低流量供氧。
3）呼吸兴奋剂使用：呼吸兴奋剂阿米三嗪（almitrine）50～100mg，2次/日。
4）呼叫上级医院出诊。
2.慢性呼吸衰竭稳定期的处理
（1）长期家庭氧疗（LTOT）（参见COPD章节）。
（2）中医中药治疗。
（3）康复治疗（参见COPD章节）。
二、转诊指征
1.社区医院转诊上级医院
（1）当原发病症状加重伴或不伴低氧血症及CO2潴留所致的临床表现时。
（2）当原发疾病症状加重伴精神神经症状时，如出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状或出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停的患者。
（3）当原发疾病症状加重伴循环系统症状时，如出现心动过速或周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止的患者。
（4）当原发疾病症状加重伴消化系统表现时，如出现丙氨酸氨基转移酶升高或胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或发生应激性溃疡，引起上消化道出血的患者。
（5）当原发疾病症状加重伴泌尿系统表现时，如出现血浆尿素氮升高或尿中可出现蛋白、红细胞和管型的患者。
2.上级医院转诊社区医院
（1）导致呼吸衰竭的原发病得以控制，病情平稳，转至社区医院随访。
（2）呼吸衰竭终末期，家庭氧疗，由全科医生定期上门访视。
【预防】
1.一般人群
普及防病知识，宣传健康生活方式，避免烟酒，合理饮食。
2.高危人群
定期社区筛查，对危险人群进行监测，积极控制危险因素。
3.患病人群
积极进行治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗等治疗。
（梁永华 庞伦祥 编写，王留义 审校）