第二篇　针药结合治疗疑难病

第一章　冠心病心绞痛

冠心病心绞痛相当于中医的胸痹心痛，是由邪痹心络、气血不畅而引起的以胸闷疼痛，短气不得卧为主症的心脉疾病。其发作轻者，仅感胸闷如窒，隐隐作痛，呼吸欠畅；重者疼痛剧烈，如刺、如灼、如绞，而且心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，或痛引左肩及左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，大汗淋漓，面色苍白，四肢不温。

一、病因病机

冠心病心绞痛的发生与心、肝、脾、肾诸脏之盛衰有关。心、肝、脾、肾等诸脏亏虚、功能失调是发病的根本原因。

瘀血乃冠心病心绞痛之重要致病因素。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血之形成，主要是气滞、气虚、血寒等原因。如情志所伤，肝郁气滞；或心阳、心气不足，无力鼓动血行；或寒邪内侵，均可使血行不畅而凝滞成瘀，瘀血阻于心脉，则致胸痹心痛。

1.病位

冠心病心绞痛之病位主要在心，但与脾、胃、肝、肾等脏腑亦密切相关。

2.病性

本病之性质为本虚标实。本虚乃指心、肝、脾、肾等脏腑之亏虚；标实乃指因感受寒邪、情志所伤、饮食失节、劳逸过度等因素导致的寒凝、气滞、瘀血、痰浊。

临床所见，多为在心之气、血、阴、阳不足，或肝、脾、肾三脏功能失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物，痹阻于心脉。其发病多为在寒冷刺激、情志所伤、饱餐之后，或劳倦过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉心络瘀阻，或心脉挛急或闭塞而发病。故本病总属本虚标实之证，临床多见虚实夹杂之候。

3.病机及转化

综上所述，冠心病心绞痛病位主要在心，但与肝、脾、肾三脏密切相关。饮食、劳倦、思虑过度多伤脾，情志不遂多伤肝，年老久病多伤肾，而其病理产物—痰浊、瘀血，则阻遏心脉，导致心脉闭塞或挛急，而发为本病。因此，本病之性质为本虚标实。其本虚为气、血、阴、阳之虚，标实乃气滞、血瘀、痰浊、寒凝。但其中血瘀尤为病机之关键，并贯穿于本病之始终。

4.病因病机理论研究

现代学者对本病的病机研究不断深化，更加具体。现代研究认为，冠心病心绞痛之病机可归纳为以下三类。

一为气虚血瘀论。

胸痹心痛多见于年老体衰之人。年老必虚，久病必虚，久病多瘀，而且其临床表现为胸部闷痛，痛有定处，多呈瘀血阻络之症。其发病多有遇劳而发，心悸气短等气虚之象，所以现代多数医家认为，本病之主要病机并非单纯的血瘀或气滞血瘀，而是属于气虚血瘀，其性质为本虚标实。如蒲辅周认为本病乃“心气不足，营气不周”所致；邓铁涛认为：“气虚也可引起血瘀，因气虚无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素。这与中医所说的气的作用十分相似。”由此可见，“气虚血瘀”是心绞痛之主要病机。因此，补气药在益气活血治则中起到“以补为通”“以补促通”的作用。如翁维良总结全国12家医院冠心病心绞痛的诊治情况，并抽样检测318例的辨证分型，结果显示，本病之病机特点主要是本虚标实（286例，占总数的89.2%）。本虚中以气虚者为最多（占虚证的63.2%），而气虚之中又以心气虚者为最多（占气虚之74.4%）。标实中以血瘀气滞者为最多（共占标实证之84.8%），痰浊者仅占22.9%。

以上研究资料表明，气虚血瘀乃冠心病心绞痛最主要的病机。

二为痰瘀交阻论。

有些医家认为，本病之病机不仅仅是单一的血瘀，也并非均为“气虚血瘀”。临床上更为常见者，也即更重要的是“痰瘀交阻（互结）”为患。如周仲瑛认为：“痰瘀为津血失于正常输化所形成的病理产物，而津血本属同源……故病理状态下，不仅可以津凝为痰，血滞为瘀，痰与瘀常可兼夹同病。”“导致痰瘀互结同病……名曰痰夹瘀血。”邓铁涛认为：“联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似相当于痰的病证。”“冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看，以心气虚（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼痰瘀者为多。”由此足以证明，朱丹溪所云“痰夹瘀血，遂成窠囊”之言，深中肯綮，诚乃真知灼见。

临床研究发现，冠心病痰瘀证之发生，主要是高脂饮食，诱发脂质代谢紊乱，引起血液流变学改变，导致血管内皮损伤，氧自由基增加，抗氧化物质减少，脂质在血管壁沉积，造成血管内平滑肌过度增殖及细胞凋亡，从而引发本病。这与中医痰瘀交阻之理论十分吻合。

三是阳虚寒凝论。

有的医家认为，本病的重要病机为心阳不足，寒凝心脉。并据此理论，创制诸多温通方剂治疗本病，取得了显著疗效。如岳美中认为，本病之病机主要是“内因阳气素虚，寒气聚于清阳之府……外因寒邪外袭，胸阳不布，时有厥气上逆，脉管缩挛而细急，寒则血凝滞而不利……胸为清阳之府，一有浊阴，则发生胸痹之证，故必须采用阳药及通药，以廓清阴邪，不可掺杂阴柔滋敛助长阴邪之品。这是仲景的药法。”岳老在治疗本病时，也多用血府逐瘀汤活血化瘀，但多去芍药等阴柔之品，而加上温通之药，即是本着“阳虚寒凝”这个机制。

现代研究亦证实，寒冷刺激是诱发本病的重要因素。寒冷刺激可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛，而心绞痛在冬季发作最为频繁，亦进一步证实了“阳虚寒凝”理论之科学性。

综上所述，冠心病心绞痛之病机虽然错综复杂，但临床依然有规律可循。临床上尤以气虚血瘀、痰瘀交阻和阳虚寒凝三者最为多见。以上病机理论研究，高度概括了现代学者之研究成果，为本病之辨证施治指明了方向，对临床治疗具有重要的指导意义。

二、辨证要点

冠心病心绞痛之辨证首当辨标本虚实。本虚应分辨其阴阳气血亏虚之不同，标实者当辨其气滞、血瘀、痰浊、寒凝之各异。同时要根据疼痛之部位，疼痛之性质及特点，疼痛之程度及持续之时间，辨析其病之标本虚实及不同属性。

1.辨疼痛性质

刺痛多属瘀血，或痰瘀互结；灼痛多属阴虚或痰火；绞痛多属寒凝；闷痛胀痛多属气滞；阴天好发，胸闷、纳呆，痰多苔腻者，多属痰浊；心悸气短者，多为心气不足。

2.分辨气、血、痰、寒

本病之辨证要点之一，就是必须明辨气滞、血瘀、痰浊与寒凝之不同属性，以利于对症下药。

气滞—主要表现为心胸闷痛、憋闷，两胁胀痛，苔薄白，脉弦。

血瘀—主要表现为心前区刺痛，痛位相对固定，夜间尤甚，面色晦暗，口唇青紫，舌质紫暗，舌边有瘀点或瘀斑，脉沉细，或呈结、代、促等间歇之象。

痰浊—主要表现为以心前区闷重为主，而疼痛较轻，肢体沉重，恶心纳呆，肢倦便溏，舌体胖大，边有齿痕，苔腻，脉滑。

寒凝—其特点是猝然心痛如绞，多为气候骤冷，或骤感风寒而作，多伴形寒，肢末不温，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细或沉紧。

三、治疗思路和大法

1.治疗原则

冠心病心绞痛属急症重症，故发作时首先要救急，俟病情稳定后再辨证论治。

治疗原则为“急则治标，缓则治本”。即先治其标，后治其本。发作时以祛邪为主，扶正为次，及时缓解心痛以救急，“以通为补”；缓解期以扶正为主，祛邪为次，“以补为通”。

标实—以通为主。当根据不同病性而治之。如气滞者当疏理气机，血瘀者当活血化瘀，寒凝者当辛温通阳，痰浊者当化痰涤痰。其中尤以活血通脉为重。

本虚—宜补。当权衡气、血、阴、阳之不同亏虚而治之。如阳气虚者当温阳补气，气阴两虚者当益气养阴，肝肾阴虚者当滋阴益肾。其中尤以补益心气为主。

总之，治疗原则不外通、补二义。标实者以通为主，以通为补；本虚者以补为主，以补为通。由于临床上本病多为本虚标实，故治疗上当标本兼施，通补结合。

2.治疗思路

（1）首当确定病性：

冠心病心绞痛在临床上有许多规律可循。如年壮者、初病者多为实证；年老者、久病者多为虚证。当根据症情特点首先确定病性。

如胸闷心痛，脘闷纳呆，形体丰腴，舌暗，苔腻脉滑者，多属痰瘀互结；心痛遇寒辄发，面白肢凉，唇青，脉弦紧者，多属阴寒；痛如针刺，痛位固定，入夜尤甚，舌质紫暗、舌边有瘀斑瘀点，脉涩者，多属瘀血。

虚证亦当辨气血阴阳。如胸闷心痛，气短神疲，自汗，脉濡弱或结代者，属气虚；胸闷心痛，虚烦不寐，口干烦躁，舌红少苔，脉细数者，属阴虚；胸痛彻背，形寒肢冷，舌质淡，舌体胖，苔白滑，脉沉细者，属阳虚。

（2）病性多瘀，但并非尽瘀：

冠心病心绞痛以胸闷心痛为主症。临证可以患者之症状，并结合心电图或动态心电图等辅助检查，明确诊断。由于中医认为痛症之原因多为“不通则痛”，治疗上多宗“通则不痛”之则，以致诸多医者将本病片面地定性为血瘀，治疗上也一味地活血化瘀，而不及其余，使临证思路大大局限，临床疗效难以提高。

冠心病心绞痛多瘀，但并非尽瘀。心脉瘀阻为本病之主要病机，故活血化瘀法历来为本病治疗之重要方法。但必须结合辨证，有所侧重。因为瘀血之形成，有因气滞而致，亦有因气虚、阳虚、气阴两虚而致者。气滞则血瘀，气虚不能有效地推动血液循环，也能导致血瘀；阳虚则寒凝心脉，心络绌急而成瘀；阴虚则心肌失于濡养，心脉失于充养，血行滞涩而成瘀。此外，瘀血并非孤立存在，常与气滞、气虚、阳虚、阴虚、痰浊相兼而致病，故临床上单纯的心脉瘀阻并不多见。多见气滞血瘀、气虚血瘀、阳虚寒凝（心脉）等证型，而其中血瘀与气阴两虚兼见，或痰瘀互结者在临床上尤为多见。所以在治疗上必须注重辨证，根据不同证型而辨证施治。

3.治疗大法

（1）活血化瘀法：

自宋代开始，活血化瘀法日益广泛地用于胸痹心痛之治疗。清代王清任不但系统地阐明瘀血理论，而且明确地提出了“逐瘀活血”与“补气活血”两大法则。由此可见，用活血化瘀法治疗本病，并非活血化瘀药简单地相加，而是必须在辨证论治基础上，根据不同证型，将活血化瘀与理气、补气、温阳、化痰等法相结合，通补结合，合理运用，始能取得较好效果。如气滞血瘀证当用行气化瘀法；气虚血瘀证当用益气化瘀法；阳虚血瘀证当用温阳化瘀法；痰湿血瘀证当用燥湿化瘀法。李乾构、沈绍功等教授主编的《今日中医内科》（下卷）中，高度概括了本病治疗中的活血化瘀法，谓之“化瘀序贯四步：第1步，行气以化瘀：石菖蒲、郁金、川楝子、延胡索。第2步，活血以化瘀：川芎、丹参、赤芍。第3步，剔络以化瘀：地龙、水蛭、虫。第4步，奇药以化瘀：三七粉、鸡血藤、泽兰、苏木。”足资临床参考。

活血化瘀是治疗冠心病的有效措施，在理论上、临床上均积累了丰富的经验。如最早由中医研究院西苑医院和阜外医院研制的冠心Ⅱ号方（由川芎、丹参、赤芍、红花、降香组成），治疗心绞痛323例，总有效率82.9%，心电图总有效率38.6%。目前用于治疗冠心病心绞痛常用的活血化瘀中药有：丹参、川芎、红花、三七、延胡索、鸡血藤、乳香、没药、赤芍、郁金、降香、水蛭、益母草、土鳖虫等。

近年来，对冠心病活血化瘀疗效的研究已深入到细胞、亚细胞乃至分子水平。诸多研究资料表明，活血化瘀能明显影响冠心病血瘀证血液流变学特性，良好地改善血液流变学的各项指标，从而明显改善冠心病患者的微循环状态。俞国瑞研究指出，冠脉狭窄支数愈多，其外周微循环障碍愈明显。诸多研究表明，活血化瘀能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，降低外周阻力，增加心输出量，减慢心率，使左室压上升最大速率，下降最大速率等有所提高，从而向良好的血流动力学状态恢复。活血化瘀药可减轻心肌缺血再灌注损伤。而且研究表明，活血化瘀药对血脂也有明显的改善作用，并可使动脉内膜斑块面积及冠脉病变发生率明显降低。

（2）化痰逐饮法：

化痰逐饮也是本病之重要治疗大法之一。张仲景在《金匮要略》中，正式创制了祛痰逐饮方剂，如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等效方，一直沿用至今，而且取得了肯定的疗效。

痰浊不仅仅是冠心病心绞痛发病之重要病因病机，而且与若干易患因素（如肥胖、高脂血症）息息相关。现在，随着生活水平不断提高，人们之饮食结构发生了很大变化，由于饮食失节，恣食肥甘（饱和脂肪酸、糖摄入过多），损伤脾胃功能，以致津液输布失调，水湿内停，凝聚成痰，造成脾虚湿浊痰阻为患之胸痹心痛患者日益增多。

此类患者多体态丰腴，血脂偏高。治疗当着重从脾胃入手，以健脾胃，化痰湿为法，使脾运得健，痰化气行，血行自趋正常。临床常以温胆汤为基本方。痰浊阻滞明显者，可酌加瓜蒌、胆南星、郁金、石菖蒲；气虚明显者，可酌加黄芪、党参、太子参；兼有高脂血症者，可加首乌、草决明、山楂、麦芽等；兼有血瘀者，可加当归、川芎、丹参、红花、三七粉。

（3）芳香温通法：

由于冠心病心绞痛病因多与寒邪内侵有关，病机多为胸阳痹阻，故古人治疗本病多以芳香温通为主。如张仲景创制了以薤白为主的温通方剂（如瓜蒌薤白白酒汤等）。《太平惠民和剂局方》用苏合香丸治卒心痛，方中即有大量芳香温通之品，如丁香、麝香、安息香、苏合香油等。《临证指南医案》中记载了用温阳止痛药物治疗本病之案例，并将叶桂治疗经验加以总结：“脾厥心痛者，用良姜、姜黄、茅术、丁香、草果、厚朴治之，以其脾寒气厥，病在脉络，为之辛香以开通也。”

现代医家认为，冠心病心绞痛是因心阳不足，寒凝心脉而致。现代研究亦证实，寒冷刺激可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛，故本病在冬季发作频繁。因此创制了诸多温通方剂，并在本病治疗中取得了较好的疗效。如治疗阳虚常用附子、桂枝、薤白、淫羊藿；治疗寒浊痹阻常用细辛、石菖蒲；在胸痹心痛急性发作时，常用之速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸、冠心苏合丸等诸多成药中，更是以芳香温通为主，伍以活血化瘀之品。通过芳香温通迅速控制疼痛，而达救急之目的。

大量临床研究资料表明，芳香类药物治疗冠心病心绞痛疗效确切。中国中医研究院西苑医院等单位，在观察苏合香丸有缓解心痛效果的基础上，将该方化裁成心痛丸，经临床观察，5分钟缓解心绞痛有效率达59.7%。西苑医院用复方细辛气雾剂，在5分钟内缓解心绞痛者达64.77%。上海市苏心丸协作组在苏合香丸的基础上，研制出冠心苏合丸，缓解心绞痛有效率达91.5%；人参苏合丸缓解心绞痛有效率达68.27%，心电图改善有效率为52.5%。此外，据报道麝香苏合丸、麝香保心丸等，缓解心绞痛和改善心电图都有较好效果，而且具有剂量小，不良反应少，携带与服用方便等优点。

实验研究证明：芳香温通药可以解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，显著地改善心肌缺血，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的影响。

（4）益气活血法：

冠心病的病理机制多为“本虚标实”，这已被国内多数医家认可。而其中尤以气虚血瘀者为多，所以单纯的活血化瘀或理气活血法疗效并不理想，或只可取效于一时，但难防其复发。因为中老年人患冠心病者，多属气虚血瘀。如刘德桓对395例冠心病心绞痛进行了证型分析，发现气虚血瘀证占70.3%。所以，不少学者认为，气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机，也就是最主要的病因病理。气虚血瘀证中尤以心气虚为本，因为气为血之帅，心气虚则营气不周，不能帅血运行血脉，导致血流不畅而成瘀。正如《景岳全书》所云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅塞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”也正如《读书随笔》明确指出的：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”

气虚血瘀证，治当益气活血，逐瘀通络。笔者在临床上多以补阳还五汤加减，常用炙黄芪、当归、丹参、党参、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、三七粉等药。兼阴虚者，加麦冬、西洋参；瘀阻较重，疼痛较剧者，酌加水蛭、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、延胡索；气虚严重者，加人参、太子参。在临床上取得了显著的疗效。

益气活血法对气虚血瘀型冠心病心绞痛疗效确切，已在业内形成共识。如宋崇顺用益气活血法治疗冠心病140例，心绞痛显效率52.8%，心电图显效率33.6%。黄惠生等用益气活血方药对52例心舒张功能不全的冠心病患者进行临床观察，发现其中92.3%的患者属气虚血瘀证。经益气活血方药治疗后，左室舒张功能改善，尤其是心肌舒张性参数明显改善。邱瑞香等以益气活血作用的心脉通胶囊（由人参、川芎、大黄等组成）进行了抗氧化作用的临床研究。结果表明，益气活血法能有效提高缺血心肌的抗氧化能力，从而保护心肌的缺血性损伤。

四、治疗经验

在深入学习先贤明训，系统总结各地医家研究成果的基础上，笔者对冠心病心绞痛的治疗规律进行了认真的探索。历经数十年的临床实践，对本病治疗积累了经验。

笔者在临床上采用针药结合的方法。实践证明，中药与针灸相结合治疗本病疗效显著，比单纯的中药治疗更胜一筹。

（一）中药

1.基本方：益气活血通脉汤（自拟）

组成：

党参30g，太子参15g，炙黄芪30g，当归10g，丹参18g，川芎10g，桃仁10～12g，红花10～12g，瓜蒌10～20g，薤白10g，麦冬15g，枳实6g，檀香6g（后下），三七粉4g（冲），水蛭粉3g（冲），五味子10g，炙甘草10g。

2.随症加减

寒凝心脉者，加桂枝、细辛；痰浊闭阻者，加半夏、橘红、胆南星、茯苓、竹茹；心气亏虚较重者，加红参、白术；心肾阳虚者，酌加红参、附子、肉桂、淫羊藿、菟丝子；阴虚重者，加西洋参、生地、玉竹；阴虚口燥咽干、心烦便干者，可加大麦冬用量（18～25g）。

心悸多汗、早搏频繁、少寐多梦者，可重用五味子（10～15g），以宁心定悸、安神敛汗；胸闷憋气较重者可加降香或沉香，甚则二香合用；肝阳上亢，或血压较高者，可加珍珠母、石决明、天麻、钩藤；心悸心烦不寐者，酌加远志、酸枣仁、夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎；心律失常者，加生地、桂枝，并加大炙甘草剂量（12～15g）；心动过速者，加生地、白芍、龙骨、牡蛎；心动过缓者，加肉桂；早搏较频者，加苦参；心力衰竭者，加猪苓；房颤者，加葶苈子；高血脂者，加决明子、泽泻、山楂、何首乌。

瘀阻心脉较重，心痛较甚者，酌加乳香、没药、蒲黄、五灵脂、延胡索。延胡索用量宜加大（15～30g）；心痛久治不愈，入夜痛甚，可选加全蝎、蜈蚣、土鳖虫，并可加大水蛭剂量至6g，用虫类搜剔，以通络止痛。顽固心绞痛，症情危重，诸药罔效者，可用罂粟壳5～10g，多可应手而效。对心电图检查ST段抬高的变异性心绞痛，可重用川芎15～20g。

心痛重症，畏寒肢冷，自汗神疲，唇舌紫暗，脉微欲绝者，为心肾阳虚之危候，急用参附汤（红参10g，附子10～20g）以回阳救逆。必要时配合氧气吸入。

急性发作时可配合苏合香丸、速效救心丸，或用复方丹参注射液静脉滴注，使药物直达病所；重症患者，可速用硝酸异山梨酯，或硝酸甘油片舌下含用，急以中西医结合治疗，力挽狂澜，以确保患者安全。

3.组方思路

由于冠心病心绞痛之病机要点在于瘀阻心脉，而临床上尤以气虚血瘀者为多，故在治疗上必须紧紧抓住气虚血瘀这个病机要点，以益气活血为大法。

心脏之功能必须靠气之推动，因为气为血之帅，气行则血行，气虚则无力推动血液之运行，则血行迟缓，日久必然成瘀。而心肌之活力，又离不开阴血之濡养，心肌只有得到阴血之濡养，才具有活力。所以，要维护心功能，增强心功能，就必须补心气，养心血（阴），使心气充，心血盈，心肌得到阴血的濡润，心脏血管得到气的推动，心脏才能富有活力，生生不息，血液才能川流不息，运行全身，营养全身。

根据气虚血瘀这个基本病机，笔者自拟了益气活血通脉汤。此方以生脉散、血府逐瘀汤和瓜蒌薤白白酒汤三方为基础，加减化裁而成。其中生脉散益气养阴以治其本，血府逐瘀汤活血化瘀，瓜蒌薤白白酒汤宣痹通阳以治其标。三方合用则标本兼施，其效益彰。

生脉散原方用人参，但临床多以党参代之。此方以党参、黄芪、太子参三药同用，则补气之功倍增。麦冬功能养阴生津，据现代药理研究报告，麦冬能提高耐缺氧能力，增加冠脉血流量，而且是营养心肌不可多得之良药，对心肌有明显的保护作用。而且麦冬具有强心、升压和镇静等多方面作用，临床广泛用于抢救和治疗多种心血管疾病，疗效颇佳。

血府逐瘀汤是活血化瘀之名方，也是治疗本病之效方。但此方活血化瘀之力不足，故加三七粉、水蛭粉。三七粉为化瘀止血、消肿止痛之要药，现代研究证实，三七能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，而且又有显著的止痛作用，故对本病有标本兼施之功。

水蛭为破血通瘀之品，乃虫类搜剔之药，药力较为峻猛，其破血通瘀之力远非草木无情之品可比。临床治疗冠心病心绞痛重症酌投此品，多可摧城拔寨而收桴鼓之功。

檀香气味芳香，辛散温通，有较好的理气止痛之功。临床可根据病情，酌情选用降香、沉香、苏合香、冰片等药，以奏芳香温通之效。

甘草功能补脾益气，缓急止痛。因其味甘，故有缓和药性、调和百药的作用。

以上诸药相合，共奏益气养阴、活血化瘀、宣痹通阳之功，故对临床上最常见的气虚血瘀型冠心病心绞痛最为合拍。其他类型的冠心病心绞痛在此方基础上随症加减，也可收良效。

（二）针灸

1.针灸治疗本病的作用机制

目前不论从临床观察上还是从实验研究方面都得到了充分的肯定，针灸治疗冠心病心绞痛是治疗本病的一种十分有价值的方法。针灸治疗本病的主要作用在于舒张冠状动脉，增加冠脉的侧支循环和心肌供氧量，并提高心肌组织对缺血损伤的代偿能力。有关研究还发现，针刺能使冠心病心绞痛病人的射血时间延长，心输出量增加，还能降低心肌耗氧量，加强心肌收缩，提高左心室后壁搏幅。因此，针灸对本病的切入点在于早期介入，适用于较轻的冠心病，尤其是因冠脉痉挛所导致的心肌缺血。此时，针刺可以明显改善心肌缺血。但是针灸对于病程较长，心肌出现明显的形态损害，或因冠脉的器质性阻塞所出现的心肌缺血，针灸的作用则有限，应当针药结合治疗。

2.治疗思路

针灸治疗本病当遵循辨证施治的原则，并分清病之轻重缓急，急则治其标，缓则治其本。不论何种证型，总的治疗原则为疏调心气、活血通脉。治标以活血化瘀、豁痰理气为主，治本扶正以温阳补气、养阴益肾为法。

针灸治疗本病之取穴，可根据心主血脉、心包代心受邪等理论和具体证型而选取穴位。一般多以手少阴心经和手厥阴心包经的经穴，和胸部背部腧穴为主，并随症加减。根据全国各地的大量临床资料和实验研究证实，内关、郄门、心俞、厥阴俞、膻中等穴，对于缓解冠心病心绞痛有一定的特异性，临床疗效确切，而且稳定。但是对于重症心绞痛或心肌梗死，临床呈现心痛剧烈，“手足青至节”，汗出肢冷，脉沉细或结代者，即中医所谓之“真心痛”，应采取中西医结合综合治疗，以急挽狂澜，确保患者生命安全。

3.疗效特点

针灸治疗冠心病心绞痛不论是在急性发作，还是在缓解期，都有肯定的疗效。

在急性发作时，针灸能迅速缓解胸闷、心痛，收效较快，这是其疗效特点。在缓解期，针灸可以改善患者的冠脉血流动力学，促进心肌的血液循环和侧支循环，可以明显减轻症状，有利于冠心病心绞痛的康复。

如刁氏等根据诊断标准和排除标准筛选了70例稳定性劳累性心绞痛患者，随机分为治疗组40例，对照组30例。两组治疗前在性别、年龄、病程、病情等方面无显著性差异。治疗组以内关为主穴，气阴两虚证加膻中、阴郄、气海，艾灸心俞、厥阴俞；心脉瘀阻证加太冲、足三里，并配合艾灸。针刺留针30分钟，灸5壮，每日1次，每周6次，连续4周。对照组予山海丹胶囊，每次服4粒，每日3次，连服4周。结果：针刺组缓解心绞痛总有效率（95%）明显优于对照组（76.67%），有显著性差异。心电图均有改善，但两者无显著性差异。针刺组硝酸甘油减停情况（92.5%）明显优于对照组（76.66%）。针刺组治疗后平板运动试验后心肌耗氧量明显低于治疗前，对照组治疗前后无显著性差异。针刺组相对于对照组明显改善平板运动试验后心肌耗氧量。

以上临床观察研究，从症状改善、心电图变化、硝酸甘油减停情况、心肌耗氧量方面，系统观察了针刺对冠心病心绞痛的疗效，客观地证实了针刺的疗效及其科学性。

4.针治方法

（1）治疗原则：

补心气，养心阴，化瘀阻，通心脉。

（2）取穴：

主穴：内关、间使、膻中、巨阙、心俞、厥阴俞；配穴：郄门、神门、通里、足三里。

随症加减：

心脉瘀阻加膈俞、血海、阴郄；瘀阻较甚，舌质紫暗者，加少商、少冲，点刺出血；气虚加气海、关元；气阴两虚加气海、阴郄、三阴交、太溪；阳虚寒凝，加关元、命门；肝郁气滞，加鸠尾、上脘、阳陵泉、太冲；痰浊闭阻，加中脘、丰隆；便秘加天枢；形寒肢冷，加灸大椎、腰阳关；阳气暴脱，加水沟、气海（灸）、命门（灸）。

（3）操作：

内关，可直刺，也可针尖稍向上，呈60°～70°角斜刺1寸左右，行平补平泻法。务令得气，并使针感向上传导至心胸部为佳。刺入得气后，连续行针1分钟左右。留针期间，再提插捻转1～2次。

间使穴直刺0.5～1寸，针法同内关。

膻中穴，针尖向下平刺0.3～0.6寸，务令得气，令局部有胀感，并向心胸部传导。

巨阙穴，仰卧举手取穴，针刺0.3～0.6寸，以得气为度。

心俞、厥阴俞，可向内侧（棘突方向）斜刺0.5～0.8寸，以得气为度。注意：不可直刺，不可深刺，不可大幅度提插，以免损伤脏器。

其余穴位均按常规操作。可根据不同证型，虚补实泻，虚实相兼者，施平补平泻法。针治每天1次，每次30～40分钟，12次为1个疗程。但本病属急危重症，可根据病情随时针刺治疗。病情重，发作频繁者，可每天针刺2～3次，对急性发作或缓解期均可取得一定疗效。

针治手法：急性期手法宜轻柔，不可为片面追求疗效而滥施强刺激，或大幅度提插捻转，以免病人过度紧张而增加心肌耗氧量，反而导致病情加重。

（4）方义：

冠心病心绞痛之针刺以取手少阴心经和手厥阴心包经经穴为多。因为心为君主之官，心君不受邪，心包代心受邪，故医家多取心包经之腧穴，而且实践证明疗效显著。

内关为心包经之络穴，又是八脉交会穴之一，最善调理心气，活血通络，宁心安神，乃各种心脏疾患使用频率最高，最具特异性之穴位，同时又是治疗胸痹心痛疗效最高，最稳定之特效穴位。故笔者在本病治疗中首选内关。现代研究证明，针刺内关可双向调节心率，改善心功能，促进冠状动脉的血供，明显地缓解心脏的缺血缺氧状态，而且可有效地保护心肌。故治疗本病，非其莫属。

间使穴乃心包经之经穴，功能宽胸解郁，宁心安神，和胃化痰。故为心绞痛、心肌炎、风心病、冠心病及心脏神经症常用之效穴。现代研究证实，针刺间使穴对左心室有明显改善作用，其作用及效果与内关穴相同。

膻中乃心包之募穴，又为气之会穴，功能理气止痛，生津增液。

巨阙乃心之募穴，功能宁心安神，宽胸止痛。现在常用此穴治疗冠心病心绞痛。现代研究证实，此穴不仅擅治心绞痛，而且对阵发性室上性心动过速也有佳效，其纠正心衰总有效率达90%。

心俞乃心之背俞穴，功能宽胸理气，宁心通络。现代常用于冠心病心绞痛、风心病等疾。现代研究亦证实，此穴对心脏疾患有确切疗效。用通心贴穴位外敷心俞穴，对冠心病心绞痛总有效率达90%；又以电针心俞和内关穴，对急性心肌缺血大鼠的心率变异具有协调保护作用。

厥阴俞乃心包之背俞穴，功能宽胸理气，宁心安神。现代常用于治疗冠心病心绞痛、心肌炎、风心病等心脏及神经疾患，并取得了显著疗效。

以上诸穴，内关、间使为心包经之经穴，膻中为心包之募穴，巨阙为心之募穴，心俞、厥阴俞为心与心包之背俞穴。以上穴组乃经过反复筛选而精选之最佳组合，共奏宣痹通阳、补气养心、宽胸理气、化瘀止痛之功，故对胸痹心痛十分吻合。临床根据不同证型随症加减，多可取得较好的疗效。

五、验案

杨某，男，54岁，2010年11月20日初诊。

患者8年前开始出现胸闷胸痛，多于劳累或情绪激动后发病。曾在某医院就诊，诊为冠心病。曾多次服用中西药物治疗，无明显疗效。近3个月来，症状加重，频发胸闷，有憋气、压榨感，心前区疼痛加剧，每次持续1～2分钟，伴心悸气短，头晕口干，夜寐不安，神疲纳呆，舌尖红，舌质紫暗，舌边有瘀斑，脉沉细、时有结代。

心电图提示：ST段下移，T波倒置，完全性右束支传导阻滞。

中医诊断：胸痹心痛。

西医诊断：冠心病心绞痛。

病机：气虚血瘀。气虚则无以运血，血循不畅而成瘀，瘀阻心脉，不通则痛。

治则：益气养阴，活血通脉。

治法：

（1）中药：自拟益气活血通脉汤加减。

处方：瓜蒌15g，薤白10g，枳实6g，当归10g，丹参18g，川芎10g，桃仁12g，红花12g，党参30g，炙黄芪30g，麦冬15g，降香6g（后下），延胡索15g，三七粉4g（冲），水蛭粉3g（冲）。

每日1剂，水煎2次分服。

（2）针灸

取穴：内关、间使、膻中、巨阙、足三里、阳陵泉。

操作：每天针治1次，12次为1个疗程。

二诊：用以上方法针药结合治疗3次后，胸痛未作，胸闷及憋气感明显减轻。唯气短神疲、口干、心烦，夜寐欠酣，舌质偏干。故此为气虚血瘀之证，同时又兼有阴虚之象，实乃气阴两虚，神不守舍之候。药已中病，稍予加减化裁之。

中药：上方加红参10g（另煎），远志10g，炒酸枣仁36g（打），麦冬加至20g。

针灸：加取关元、气海、神门、三阴交。

三诊：用以上方法连续治疗1周后，胸痛未作，胸闷憋气感消失，夜寐较馨。

此后，再以上法治疗1个月后，胸闷心痛消失，夜寐已酣，诸症悉除。复查心电图示：ST段、T波均已复正常。以后追访3年余，未复发，已正常上班。

按：本案为气虚血瘀型冠心病心绞痛。其本为气虚而兼阴虚。气虚则无以推动血行而成瘀，不通则痛；阴虚则心肌失濡，心脉失养，不荣则痛。证属虚中有实，虚实夹杂，故当益气养阴以治其本，活血通脉以治其标。笔者自拟之益气活血通脉汤最为合拍。此方中有补心气之参芪，养心阴之麦冬、当归，活血通脉之丹参、桃仁、红花、三七、水蛭，又有宣痹通阳之瓜蒌、薤白，堪称标本兼施，药证相吻、丝丝入扣。同时配合针灸治疗，针药结合，优势互补，相辅相成，使心气充，心阴濡，瘀阻消，心脉通，则胸痹心痛自愈。

笔者通过大量临床实践深深体会到：

（1）气虚血瘀乃冠心病心绞痛最常见之证型，而其中兼有阴虚、气阴两虚者尤多。故治当益气养阴、活血通脉。

（2）针药结合乃本病治疗之最佳选择，其疗效比单纯的中药治疗更胜一筹。