第二章　全静脉营养支持在我国的发展

全静脉营养支持在我国已有五十多年的历史。北京曾宪九及其同事和上海吴肇光等在1962年对外科患者的总体液量、细胞外液量、血浆容量、红细胞容量、氮平衡和锁骨下静脉插管技术进行了研究。1963年，曾宪九教授在北京协和医院建立了营养代谢实验室，引进了主要营养基质制剂，并于1971年开展了有关肠外营养的研、教、医工作，做了大量营养药物输入人体后的代谢研究工作，同时将比较正规的PN技术应用于临床，达成了专家共识，提高了临床整体治疗的水平。当时，一位子宫穿孔、肠瘘并发腹膜炎的危重患者，经手术引流及6周有氮平衡监测的PN支持治疗后，肠瘘愈合，患者康复。这是我国最早的肠外营养支持治疗的成功经验之一。20世纪70年代末80年代初期，我国研制出了11种结晶氨基酸及各种水解蛋白要素膳，并陆续发表了有关临床营养支持治疗的文章。1978年，国内外科年会上发表了肠外营养报告——《第九届全国外科学术会议论文集》。1979年国际收录了中国的肠外肠内营养论文。1985年及1990年，分别召开了第一、二次全国营养支持专题讨论会。目前，以英脱利匹特及其他脂肪乳剂为核心的肠外营养品已经在中国广泛应用。同时，中国的全静脉营养的发展逐步与世界接轨。

20世纪70年代起，我国开始尝试生产中心静脉导管和输液泵。国产氨基酸注射液的仿制研究和临床研究也相继开展，推动了氨基酸营养注射液的国产化。20世纪80年代，人们开发了乙烯-醋酸乙烯共聚物（ethylene-vinyl acetate copolymer，EVA）3L袋的全营养液混合技术（total nutritient administration，TNA），使用扫描电镜研究了脂肪乳剂的稳定性，确定全营养液在EVA袋内可保存6天而维持稳定。南京黎介寿教授及其同事在肠瘘治疗和肠瘘营养支持研究领域进行了大量的工作，在国内和国际都是领先水平。自1980年起，人们认识到营养支持应与胃肠道功能及黏膜屏障紧密联系。1986年后，国内开始对生长激素、长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、谷氨酰胺双肽在肠黏膜屏障保护、肠功能衰竭的诊断与治疗等方面进行研究，逐步与国际有关领域接轨。1989年，“生长激素手术后应用改进肠外营养的效应”在美国外科年鉴发表并有172次SCI引用记录，除两次中国引用外，其余都是被美国、欧洲和日本引用。南京和上海在短肠综合征的临床研究方面取得进展，在国内和国际受到好评。20世纪90年代后，国内对PICC和经皮内镜下胃/空肠造瘘（percutaneous endoscoplc gastrostomy，PEG/percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）均有研究和应用。1990年，我国第一个有关临床营养的学术组织——中华医学会外科学分会营养支持学组成立。1991年以来，临床营养支持开始普及到一些中小城市医院，并挽救了无数重症肠功能衰竭的患者，取得了良好的社会效益。2000年后，肠外肠内营养的使用率有了较快的提升，近年的使用患者已经超过150万例/年。随着临床营养支持在全国范围的进一步开展，2004年中华医学会肠外肠内营养学分会（chinese society forParenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）成立。营养诊疗指南与规范逐步建立并在发展中不断修订。营养支持正向规范化、标准化、同质化迈进。

营养素的单瓶输注是全静脉营养支持中一个非常普遍的非规范操作。单瓶输注脂肪乳不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不能促进蛋白质合成。单瓶输注氨基酸是很大的浪费，其中相当一部分氨基酸将被作为能量物质消耗。而单瓶输注葡萄糖容易引起血糖波动，高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮，感染风险增加。“全合一”是全静脉营养支持最合理的方式，即将各种营养物质包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及微量元素、维生素、电解质等机体所需要的全部营养物质科学地按比例混合于同一种容器内，同时输注给患者。“全合一”营养液符合人体生理吸收模式，营养物质能够被充分利用，但应注意糖脂比、热氮比等是否合适。选用兼含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂的工业化“三腔袋”产品，使用方便，混合迅速，减少污染风险，降低了并发症发生率，体现了“全合一”混合输注的肠外营养理念。

目前国内陆续建立静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）。PIVAS在依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗菌药物等静脉用药的调配，为临床药物治疗与合理用药提供服务。PIVAS成立之前，由中心药房发药，临床护士自行调配药物，因缺乏相关药学专业知识，调配过程中有时出现浑浊、凝胶状物等现象。PIVAS改变了药物调配环境，实现了从开放式环境到密闭式环境的转变，保证了药物调配环境的洁净度，同时也减少了输液反应，患者安全用药得到保障。1969年，世界上第一所PIVAS建立于美国俄亥俄州州立大学附属医院。随后，美国及欧洲各国的医院纷纷建立PIVAS。1999年，我国第一个PIVAS在上海市静安区中心医院建立。此后，其他省市也相继建立PIVAS。2002年，原卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：要根据临床需要逐步建立全静脉营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心，实行集中配制和供应。时至今日，静脉药物集中调配已发展成为医院药师的重要工作内容之一。PIVAS除了将护士配药改为药师配药外，最重要的改变在于增加了药师审方的步骤，使药师从后台走到前台，这一改变对于我国医院药师职业的发展具有划时代的意义。医院PIVAS完全改变了传统的用药方式，医生开具处方后网络传送至PIVAS，先由药师审核其用药合理性，再严格按照无菌技术配制药物，提供给患者正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间。2010年4月，原国家卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》，进一步推动了PIVAS全静脉营养支持的健康发展。