第8章　逆向技术时前向轨道的建立

逆向PCI技术是利用供体及受体血管之间的侧支循环通道，操作导丝逆向通过CTO病变，可分为3个步骤：①逆向导丝通过侧支循环到达病变血管远端；②导丝通过CTO病变；③导丝延长建立PCI轨道，完成对病变血管的介入治疗。因此，导丝体外化、建立前向轨道，进而完成PCI术是CTO成功的关键和必要步骤。

目前大多数国外医生在逆向PCI过程中常规使用300cm以上的长导丝进行导丝体外化，建立前向PCI轨道。早年逆向PCI过程中，没有专门的轨道导丝，多采用诸如300cm长度的BMW或Fielder导丝等，费时费力，而且进出导丝时容易诱发患者心绞痛、损伤侧支循环等。也有人尝试使用旋磨导丝，操作也非常困难，且有进退两难，甚至断裂可能。也有人尝试使用延长导丝，除进出导丝极为困难外，也非常容易两导丝间的脱载。目前多主张采用专门的长轨道导丝，即RG3（Asahi Intecc，Japan）导丝建立前向轨道。这样的PCI轨道系统最大的优势在于：①系统非常稳定；②支撑力特别强大，特别对于非常长段、弥漫、钙化、迂曲闭塞病变，可以确保PCI器械的递送。但是也可能导致送入球囊或支架过程中张力的关系造成侧支循环的损伤，导丝拉直侧支循环后可导致受血血管心肌缺血诱发心绞痛，甚至低血压、缓慢心律失常等，也有导致侧支循环血管破裂、室间隔血肿等。因此，除了应用300cm导丝进行导丝体外化之外，我们更应该积极探索和尝试其他导丝体外化技术。本章节主要介绍Backend技术、导丝对吻技术、改良Rendezvous技术、延伸导管技术和逆向导丝抓捕等导丝体外化技术。

一、Back-end技术

导引钢丝在微导管辅助下经侧支血管逆行通过闭塞病变，并送入前向指引导管内，沿逆行导引钢丝操作逆向微导管通过闭塞病变，进入前向指引导管，更换为330cm的导引钢丝，并经微导管逆行至前向指引导管内，经指引导管末端的Y型三通管至体外，完成导丝体外化，经逆向导丝头端，按照冠脉常规介入方法完成对闭塞病变治疗。

其主要技术要点如下：第一，操控逆行导引钢丝在微导管的辅助下经侧支血管逆行通过闭塞病变，并把导引钢丝送入前向指引导管内（图8-1）。第二，沿逆行导引钢丝把微导管或通道扩张导管送入闭塞病变并尝试通过该病变，多数情况下采用球囊在前向指引导管内锚定逆向导丝，帮助微导管通过闭塞段进入前向指引导管。第三，当微导管通过闭塞病变后，退出逆行导引钢丝，更换为330cm的导引钢丝。将330cm导引钢丝经微导管逆行至前向指引导管内，并继续前送至指引导管末端的Y管，用导丝导引针引出至体外（图8-2）。第四，将逆向微导管退至闭塞血管以远（图8-3），经330cm导引钢丝的头端送入球囊扩张闭塞病变，并完成进一步处理。第五，确认完成病变处理后，经逆向导引钢丝前向送入微导管或球囊，与逆向微导管对接，从逆向撤出330cm导引钢丝（图8-4），保留导丝于侧支血管内，并分别从前向和逆向指引导管造影，评估侧支血管通路是否有损伤及是否需要进一步处理。

该技术最基本的先决前提是逆向导丝进入前向指引导管。如果逆向导丝通过了闭塞病变，但是不能进入前向指引导管，有以下策略帮助实现：①如果逆向导丝已经进入主动脉窦内，可使用各种抓捕导丝技术，抓捕导丝进入前向指引导管；②调整指引导管同轴，更换不同形状的指引，也可以选择更大的指引导管，张开怀抱“迎娶”逆向导丝；③早年我们曾尝试将5F直头指引导管深插，尽可能靠近CTO入口，如弄堂内抓小偷，直接“截获”逆向导丝；④近年来，更多的术者喜欢将GZ延伸导管插入CTO入口，使后续的操作更加方便。后两项技术可能还赋予其他功能，包括“持续逆向CART技术”，帮助逆向导丝通过闭塞段，预估逆向微导管长度不够，可以将逆向微导管送至GZ内，完成导丝体外化，也可以强化前向支撑，支持完成治疗。

完成导丝进入前向指引导管之后是将逆向微导管操作进入前向指引导管，如果失败，可以考虑以下策略：①尝试更换新的或另外一种类型的微导管，因为长时间操作可能导致微导管头端或体部损伤，也可能因为停留体内太久，37℃的环境，导致微导管的涂层被浸泡膨胀，通过能力下降，另外，不同类型微导管对特殊解剖结构的CTO病变的能力是有差别的。②增加逆向系统的支撑力，当然可以考虑更换指引导管，理论上是可行的，先保留导丝，退出微导管，送入造影导丝，应该能够顺利更换，当然因为支撑、径路等关系，存在一定的系统丢失的分析。如果逆向导丝在前向冠脉系统进入侧支比较远，如RCA后降支分支，更多术者愿意前向锚定住逆向导丝，退出逆向微导管，延导丝送入GZ延伸导管，直接深插至侧支入口，应当微导管通过病变，即回撤GZ以防止发生缺血。③早年有术者主张从逆向途径送入小球囊逐步扩张沿途血管和病变，术者认为，仅限于间隔支侧支，如果要逆向扩张远端闭塞段，为防止导丝损伤侧支血管，应该选择over-wire球囊。

该技术另外一种情况迫使术者改变策略，即逆向导丝进入主血管以远的主血管存在严重病变，需要一并处理。此时，一般建议先对闭塞血管进行预扩张，之后直接操作前向导丝进入闭塞以远，更加安全的策略是在微导管或双腔微导管辅助下，交换成前向系统，完成介入治疗，这时要注意改成前向系统后支撑力问题，避免交换失败或因前向支撑不足，导致下一步手术困难，甚至失败。

二、导丝对吻技术

导丝对吻技术（kissing wire technique，KWT）是通过侧支循环将导丝逆向送至病变远端，可分为两类（图8-5）。

一类是逆行导引钢丝未通过闭塞病变，即Land-marker wire technique。操控导引钢丝逆行通过侧支血管，到达闭塞病变远端，该导引钢丝并不通过闭塞病变，仅仅作为前向导引钢丝行进方向的标记，前向导引钢丝在逆行导引钢丝的指引下可通过闭塞病变到达血管远端（图8-6、图8-7）或使到达远端血管的概率大大增加。

另一类是逆行导引钢丝通过闭塞病变后，前向导引钢丝以逆行导引钢丝作为标志物，并沿着逆行导引钢丝形成的通道进入远段血管。即当逆向钢丝穿过远端纤维帽，在闭塞段行走，进入假腔时，可以正向操作另一钢丝。两根钢丝互为参照，调整各自的方向。

三、改良Rendezvous技术

改良Rendezvous技术（modified Rendezvous technique，MRT），见图8-8。

1. 正向MRT

当逆向导丝通过CTO病变后，进入正向指引导管送入球囊锚定逆向导丝，沿逆向导丝送入逆向微导管通过CTO病变，到达正向指引导管内，撤离逆向导丝，在正向指引导管内送入一条正向导丝（通常使用新导丝，其头端弯度不宜做得太小，应塑形成半圆形），操纵该导丝进入逆向微导管内。进入微导管后，尽量送正向导丝至远端以获得更好的支撑力，撤走逆向微导管至侧支循环内。沿正向导丝常规完成PCI（图8-9）。

2. 逆向MRT

当逆向导丝通过CTO病变，进入正向指引导管后，送入逆向微导管通过CTO病变，到达正向指引导管内，也可以在微导管无法到达正向指引导管情况下进行。在正向指引导管内，送入一条微导管，到达最佳穿入部位（optimal rendezvous segment，ORS），该部位通常位于指引导管的最弯曲处。操纵逆向导丝穿入正向微导管内。进入微导管后，沿逆向导丝进入正向微导管，同时，撤离逆向微导管，使正向微导管通过CTO病变，逆向微导管撤至侧支循环处，最后撤走正向微导管，沿正向导丝常规完成PCI。

四、延伸导管技术

在侧支循环的选择中，尽量优先选用间隔支通道，但是在部分逆向导丝病例中，我们可能不得不选择心外膜或者桥血管通路，在这种情况下，有时哪怕选择90cm指引导管，仍然存在逆向微导管长度不够的情况。如果在上述逆向导丝体外化技术失败的情况下，我们可能得选择前向GuidezillaTM延伸导管技术。与传统的导管深插技术、双导丝技术、单纯球囊锚定技术、5进6双导管技术等相比，GuidezillaTM延长导管技术在使用6F指引导管的情况下更为有效便利。同时该技术保留了冠脉内初始时置入的导丝，避免了某些情况下重新进入导丝时误入血管夹层的风险（尤其是在球囊预扩张后），从经验中总结GuidezillaTM延长导管进入冠脉长度不要超过15cm为好。

在使用GuidezillaTM延伸导管技术时，由于GuidezillaTM导管深插入冠脉内，大大缩短了逆向导丝经过的路径，能够更加顺利地将逆向微导管送入GuidezillaTM导管内，进而利用上述技术完成导丝体外化，并建立前向轨道（图8-10）。

五、逆向导丝抓捕技术

逆向导丝抓捕技术即当逆向钢丝进入近端真腔后，用抓捕器将逆向钢丝头端“捕获”后再牵拉导丝，将抓捕器拖曳通过闭塞端，然后沿抓捕器推送微导管通过闭塞病变，再经微导管换入前向导丝完成介入治疗。

在部分齐头闭塞的CTO病变中，尤其是右冠或者左主干闭塞的病变中，经常出现指引导管无法良好进入冠脉口，导致逆向导丝无法顺利进入前向指引导管内，同时正向方法也因为前向指引导管支撑力等问题无法实施。此时，可掌控逆向导丝穿出冠脉口，进入主动脉内，利用抓捕器抓捕逆向导丝，完成体外化（图8-11～图8-13）。

六、同侧逆向技术时导丝体外化技术

同侧逆向技术是逆向技术的重要组成部分。如果采用双指引导管技术，则其导丝体外化策略与对侧逆向技术相似，如果采用单导管技术，所采用的策略有所差异。与双导管技术相比，主要的差异在于：①无法锚定逆向导丝，以辅助推送逆向微导管；②6F或7F大腔不足以用微导管保护逆向径路，同时沿着RG3送入支架，完成PCI。如果采用8F指引导管，应该不存在上述两个困难，支撑和内腔足以支持完成介入治疗，7F指引导管也应该可以提供足够的支撑，导丝逆向途径保护只能选用小球囊实现，因为7F指引导管在保留一条球囊下（但是不能是微导管），送入支架是可行的。

采用6F指引导管时，一旦微导管能够进入指引导管，则可以采用以下策略完成下一步手术：①通过RG3交换成轨道系统，球囊前向扩张病变，MC辅助交换成前向方法，因为6F指引导管能够容纳2根Finecross，也可以容纳一根Finecross加一个球囊或一根Cosair；②利用RG3 Back-end技术完成手术，但因为逆向系统为裸导丝，有导致侧支通道损伤可能，建议用逆向球囊和前向微导管交换成前向；③采用改良“导丝交接”技术。

（傅国胜　张文斌）