8 一例重症水痘并发暴发性紫癜护理体会
病例介绍
入院介绍：患儿女，3岁10个月，因“皮疹5天，发热3天”入院。入院时体查：T 38.2℃（腋温）、HR 190次/分、R 60次 /分、BP 43/34mmHg、WT 16kg、SPO282%。急性病容，神志不清，颜面微红，口周发绀，呼吸急促，精神反应差，烦躁，全身皮肤可见散在水疱疹，大部分已结痂，背部及前胸数枚水疱疹周围皮肤发红、肿胀，压痛明显，皮下见青紫瘀斑，无皮下液波感，未见脓液分泌物溢出，指端凉，双膝关节以下可见大理石花纹，毛细血管再充盈时间5秒，入院动脉血气示：血氧饱和度（SaO2）测不出；二氧化碳分压（PCO2）5mmHg；氧分压（PO2）89mmHg。2周前接触患“水痘”的哥哥。
入院诊断：①重症水痘；②多器官功能障碍综合征；③脓毒症；④暴发性紫癜。
治疗与预后：入院后给予扩容、呼吸机辅助通气、抗炎、抗病毒、止血、改善微循环、血浆置换等对症支持治疗。患儿病情重，病程长，护理难度大，针对该患儿制定了颈静脉置管，监测中心静脉压，患儿呼吸机治疗7天，顺利撤机。经过37天治疗与护理，患儿全身情况良好，病情稳定，疱疹完全结痂，重症感染治愈，上背部约8cm×6cm；左肩部约3cm×5cm，左腋下约6cm×8cm，右乳头处约3cm×5cm，创面周围未见渗液，创面面积较前减少，红润，可见新鲜肉芽组织生长，上背部至左肩皮下有窦道形成，其内未见坏死组织，有新鲜红色肉芽组织生长，转贵州医科大学附属医院烧伤科植皮。
一、护理评估
（一）入院时评估
患儿急性病容，呼吸急促，神志不清，精神反应差，烦躁，曾与患水痘的哥哥接触，注意隔离。背部及前胸数枚水疱疹周围皮肤发红、肿胀，压痛明显，皮下见青紫瘀斑，无皮下液波感，未见脓液分泌物溢出，做好瘀斑护理。
（二）住院中评估
全身皮肤可见散在水疱疹，大部分已结痂，背部及前胸数枚水疱疹周围皮肤由暗红变为暗紫色，压痛明显，边缘部分有黄色液体，伴少许透明液体，紫癜结痂皮肤受损至真皮层。患儿呼吸机治疗、血浆置换时，体位的限制和患儿的躁动，瘀斑大部分在背部、肩部，给皮肤护理加大难度。
（三）心理社会评估
患儿病情危重，入住PICU无家长的陪护，陌生的环境，仪器的报警声及各种侵入性操作，评估患儿有无恐惧、烦躁、不安情绪、抵触不配合等反应。住院费用高，预后差，评估家长有无焦虑、紧张、不信任等心理反应。
二、护理措施
（一）严密观察病情变化
注意观察患儿精神、体温、脉搏、呼吸、血压、腹痛及呕吐情况，每小时监测血压，如血压下降明显，立即查明原因，及早发现有无内脏出血可能。将抢救药品与物品置于备用状态，以便病情变化时及时采取抢救措施。
（二）呼吸机护理
该患儿烦躁，气管插管内分泌物多，按需随时吸痰，吸痰过程中出现气管痉挛、发绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医师处理，观察痰液颜色、量、性状，吸痰前后听诊患儿肺部，尽量吸净痰液，遵医嘱予力月西镇静。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被分泌物污染应立即更换，防止脱管。每天予复方氯己定漱口液口腔护理三次，床单平整、整洁，床头抬高30°，以减少反流和误吸。拔管后的护理：以面罩吸氧，保证安全；雾化吸入，减少喉头水肿。遵医嘱予禁食、停止镇静剂，观察患儿拔管后有无烦躁、缺氧、呼吸困难的表现，如有及时通知医师。
（三）血液置换护理
操作中严密观察血压，监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB），准确记录置换血浆量及循环血量，计算置换出入量，以及时补充胶体或晶体液，做好患儿的沟通，取得配合，让患儿适宜体位，减少躁动，做好留置导尿管的护理［1］及静脉导管的护理，注重患儿的主诉，如心慌、胸闷、呼吸困难，立即报告医师并进行处理；注意保暖；注意机器的报警，及时排除。
（四）皮肤护理
患儿瘀斑大部分在背部、肩部，加之患儿呼吸机治疗、血浆置换时，体位的限制和患儿的躁动，给皮肤护理加大难度。护理中注重人文关怀，创面清创、祛除坏死痂皮时疼痛难忍，一边用语言鼓励安慰患儿或用手机播放动画片，一边快速进行清创至新鲜肉芽组织，银离子藻酸盐抗菌敷料覆盖创面，包扎。清创胶加康惠尔渗液吸收贴联合使用，自溶清创，分泌物培养阴性。贵州医科大学附属医院烧伤科会诊，进一步清除坏死组织，同时考虑VSD负压吸引，促进坏死组织尽快脱落、肉芽生长，待后期肉芽组织生长良好，皮肤紫癜恢复较慢，可考虑行植皮处理尽快修复创面。请皮肤科会诊，予干扰素凝胶、维生素E、芝麻油、紫丙冬青油膏涂抹皮肤促进皮肤恢复，仍有皮肤紫癜；外科会诊，予聚维酮碘、过氧化氢溶液、康复新液外用皮肤破溃处，背部及前胸瘀斑紫癜结痂，上背部12cm×10cm×3cm，左肩部结痂4cm×3cm，左腋下10cm×9cm，右乳头附近4cm×4cm处边缘部分有黄色液体，伴少许透明液体，紫癜结痂皮肤受损至真皮层，予祛除坏死痂皮，创面清创，至新鲜肉芽组织，予银离子藻酸盐抗菌敷料覆盖创面，包扎。
（五）预防与治疗感染
住单间病房，限制探视，接触患儿前后、操作前后均应洗手，操作戴口罩、帽子，保持病室清洁干净，每天空气消毒机进行空气消毒3次，0.1%含氯制剂擦拭物品2次。遵医嘱及时、准确使用抗生素，做好三查八对及记录，注意观察药物疗效。
（六）心理、饮食护理
护理人员娴熟的护理技能，亲切温暖的话语，鼓励的语言，和蔼的态度，取得患儿及家长的信任，同时积极主动与患儿及家长沟通与交流，了解心理状态，进行针对性的心理疏导，消除恐惧、焦虑，树立战胜疾病的信心和勇气［2］。饮食宜新鲜清淡，易消化软食或半流质、高蛋白、富含维生素及微量元素食物，少量多餐。
三、小结
暴发性紫癜又名坏疽性紫癜、坏死性紫癜、出血性紫癜，是临床上一种极少见但病情凶险的血栓性出血性疾病，主要广泛血管内血栓形成［3］，以突然迅速进展的对称性大面积触痛性瘀斑为特征，皮肤颜色由鲜红渐变为暗紫色，坏死后成为黑色焦痂，病死率较高。该患儿入院时，病情危重，及时抗休克、行气管插管呼吸机辅助通气、血浆置换及抗感染等治疗；同时注意患儿皮肤护理，清创、使用新型伤口敷料，肉芽组织生长良好，缩短了病程，为植皮创造有利的条件；注重人文关怀，及时有效地沟通，取得患儿及家长的配合，治疗护理顺利进行，为护理暴发性紫癜提供借鉴。
（彭莉）
参考文献
1.朱德霞.血栓性血小板减少性紫癜血浆置换治疗临床护理探讨［J］.当代医学杂志，2012，18（35）：2-3.
2.卢贤红.护理干预在小儿过敏性紫癜护理中应用效果分析［J］.中国明康医学杂志，2015，4（8）：120-122.
3.罗海燕，祝益民 .暴发性紫癜的治疗进展［J］.中国小儿急救医学杂志，2006，13（1）：74-75.