第一章　总论

第一节　国内外全科医学教育

一、国外全科医学教育

规范的全科医生教育培养体系始于欧美的一些国家，以美、英为代表的西方发达国家最早在20世纪60～70年代就建立起了对医学生进行全科医学相关知识教育和（或）全科医疗诊所见习、毕业后全科医学教育、全科医学的继续教育（持续职业发展）为主线的全科医学教育体系。英国和美国在大学本科毕业后进行的全科医学教育的住院医师培训（称为职业培训），是各国培养全科医生的通用做法和途径。

（一）英国全科医学教育

英国的全科医学教育贯穿于医学本科阶段的教育、毕业后教育和继续教育3大部分。在医学本科教育阶段，包含了全科医学的入门教育，让医学生了解全科医学的基本概念和原则。本科阶段毕业后便成为英国全科医学理事会（General Medical Council，CMC）的临时注册医生，并进入为期2年的临床基本训练，但是不能单独作为“国家医疗卫生服务体制”的雇佣医生，不能独立开业。在2006年以后，这些医生要想成为全科医生，必须经过毕业后培训，全科医生需经历期限为3年的临床培训。通常情况下，其中18个月时间在医院各专科轮转，18个月时间在社区全科医生诊所内学习。如果能通过英国皇家全科医师学院（Royal College of General Practitioners，RCGP）的考试，便可成为英国皇家全科医师学院的一员（即MRCGP）。RCGP是英国全科医师的高级学术组织，旨在完善全科医疗服务和全科医疗的研究及教育。

英国的全科医生继续教育是没有强制性要求的，但大部分的全科医生会要求参加继续教育活动。时间大约为每年1周，政府对此会给予鼓励，其中包括一定的物质奖励。

（二）美国全科医学教育

在美国，选择做家庭医生需在国家认定的培训机构接受住院医生培训，培训时间根据所选项目会有不同。目前从医学院毕业后，家庭医师培训项目时间一般为3年，前2年主要在大医院或社区医院进行培训，但每周至少需有2～3个半天到社区诊所进行实习；第3年主要在社区诊所进行培训。住院医师每年必须参加由美国家庭医疗委员（American Board of Family Medicine，ABFM）会命题、组织的统一考试，合格者可进入下一阶段培训。3年培训结束后，还要参加由该委员会统一组织的综合考试，考试合格者获得由美国家庭医疗委员会颁发的家庭医师资格证书，此后才有资格开始其基层医疗的职业生涯。

为了保持和提高家庭医师的素质和能力，美国家庭医师每3年必须获得继续教育学分150学分，每6年必须参加ABFM组织的家庭医师资格再认证，合格者才能再注册执业。在全美二十多个医学专业委员会中，ABFM是第一个实施再认证考试的专业委员会。美国家庭医疗委员会重视教育、知识和实践技能质量，促使了家庭医师的声望在该国卫生保健系统中的迅速提高。

（三）澳大利亚全科医学教育

在澳大利亚，医学生毕业后如果想成为一名全科医生，需经过1年的实习医生培训，之后通过执业医生考试，申请成为住院医生，并经过1～2年的住院医生培训后，才能向澳大利亚皇家全科医师学会（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）申请进入全科专科医生职业培训。全科医生的职业培训共3年，第1年主要在综合性大医院中轮转，学习内、外、妇、儿、创伤和急救等诊疗技术；第2、3年的培训主要在社区全科诊所中完成，从事全科医疗、社区卫生、预防保健等工作。同时对将在农村及边远地区工作的全科医师增加1年的培训时间，学习麻醉、急救、土著人疾病、诊疗器械应用等知识技能。完成全科医生职业培训后，需通过RACGP的资格考试，合格者才能获得全科医师资格。

此后，全科医生还要接受由澳大利亚皇家全科医学院组织的继续医学教育，每年有4周左右的脱产培训。全科医生每3年需参加国家组织的继续医学教育的考核和评估，合格者方能再注册行医。

二、中国全科医学教育

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。将全科医学和全科医生培养纳入了我国医疗卫生改革的重点。1999年包括原卫生部在内的10个部委下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，确定了社区卫生服务是以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围，以解决社区人群存在的主要卫生问题为目的，进行有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。作为社区卫生服务的技术和人才支撑，全科医学和全科医生再一次被提到基层卫生服务建设的前沿。同年原卫生部下发了《卫生部关于发展全科医学教育的意见》，出台了《全科医师规范化培训大纲》和《全科医师岗位培训大纲》，对全科医学教育的目标、发展原则、措施和培训标准等要求进行了全面的部署，全面启动了全科医学教育。2006年人事部、原卫生部、教育部等五部门联合颁发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，进一步明确了全科医学应作为高等医学院校重点建设的学科。

2010年，六部委联合颁发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需求的基层医疗队伍。2011年，国务院颁发了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，明确提出建立全科医生制度是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径。对全科医生培养提出要求，逐步规范全科医生培养为“5 + 3”模式：即前5年是临床医学基础教育阶段（医学本科生教育），后3年是全科医生规范化培养阶段（全科住院医师培养）。要求统一全科医生培养内容、准入条件及学位授予标准，逐步建立统一、规范的全科医生培养制度。上述文件发布后，中华医学会、中国医师协会呼吁全行业凝聚共识、形成合力，通过医疗卫生界的共同努力，促使全科医学受到应有的重视，使全科医学学科建设取得长足、健康发展。

（一）中国大陆（内地）全科医生的培养方式

中国大陆（内地）的全科医生培养方式主要有全科医生“5 + 3”培养模式、全科医生“3 + 2”培养模式和2009年启动的全科医生转岗培训项目。

1.全科医生“5+3”培养模式

全科医生“5 + 3”培养，即全科医生规范化培养项目与全科医学专业临床专业学位研究生培养项目相接轨的培养模式。

（1）全科医生范化培训项目：

1）培养目标主要是培养合格的全科医生和社区卫生服务的业务骨干；

2）培训对象是高等医学院校医学专业本科毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师；

3）培训时间总共为3年；

4）培训内容分两个部分：临床培训27个月和基层实践6个月。

培训强调以全科医生服务技能和岗位胜任能力为核心，同时强调全科医生职业素养和人文素养的提高。培训细则的具体规定和要求，请见国家卫生计生委网站。

（2）全科医学专业临床专业学位研究生培养项目：

该培养项目与全科医生规范化培养在培训内容、培养过程及考核方面完全接轨。不同的是，该学员经过全国的研究生入学考试，合格后才能进入两合一的培训系统中，需要修够学历学位课程的学分，并完成学位论文答辩。

2.全科医生“3+2”培养模式

对于到经济欠发达的农村地区工作的3年制医学专科毕业生，可在国家认定的培养基地经2年临床技能和公共卫生培训，培训合格并取得执业助理医师资格后，可注册成为助理全科医师。

3.全科医师转岗培训

全科医师转岗培训又称为基层医疗卫生机构全科医生转岗培训。

（1）培养目标：

以全科医学理论为基础，以基层医疗卫生服务需求为导向，以提高全科医生的综合服务能力为目标，通过较为系统的全科医学相关理论和实践技能培训，培养学员热爱、忠诚基层医疗卫生服务事业的精神，建立连续性医疗保健意识，掌握全科医疗的工作方式，全面提高城乡基层医生的基本医疗和公共卫生服务能力，达到全科医生岗位的基本要求；

（2）培训对象：

基层医疗卫生机构中正在从事医疗工作、尚未达到全科医生转岗培训合格要求的临床执业（助理）医师；

（3）培训时间：

不少于12个月。其中，理论培训不少于1个月（160学时），临床培训不少于（10个月），基层实践培训不少于1个月，全部培训内容在1～2年内完成；

（4）培训方式：

采取按需分层、必修与选修相结合的方式，具体可采用集中、分段或远程式理论培训，科室轮转、基层实践等形式。

（5）培训内容及要求：

培训内容分为理论培训、临床培训和基层实践培训三个部分，具体内容和要求请见国家卫生计生委网站。

经过全科医师转岗培训考试合格，由各省级卫生行政部门颁发全科医生转岗培训合格证书，并可以注册为全科医师。

（二）中国香港特别行政区

中国香港特别行政区家庭医生教育培养模式与英国相似，是由本科教育、毕业后教育与继续医学教育形成连贯的教育链。

自1995年开始，中国香港特别行政区实施本科毕业后进行6年家庭医生专业培训制度，培训的宗旨和目的包括：学习诊断和治疗的最新知识和技术；提高诊疗技能，如沟通、辅导、合理利用资源、适当转诊等；提高解决临床问题的综合能力，成为全民医疗保健、健康教育及慢性病管理的中坚力量。6年培训包括至少4年的基础培训和2年高级培训。4年基础培训分为2年以医院为主的基础培训和2年以社区为主的基础培训，以保证培训者掌握广泛的医学知识并具备扎实的临床技能。完成4年基础培训，并成功通过中级专业考试后，可获得家庭医学2年高级培训资格。

1.2年以医院为主的基础培训

医生在开始培训前会收到培训手册和培训日志，各个专科培训所要求的内容均在培训手册中详细列出。受训医生通过被认可的医院培训来完成核心专科培训，包括内科、外科、儿科、妇产科，各科培训3～6个月；其他必须参加的专科培训包括耳鼻喉科、骨科、皮肤科、精神科、眼科、急症科，各科被认可的培训不超过6个月；自选培训科目有肿瘤科、病理科、放射线科、微生物科、重症监护室、麻醉科等，各科被认可的培训不超过3个月。

2.2年以社区为主的基础培训

完成2年以医院为主的基础培训后，受训医生被指派到家庭医学培训中心普通部工作，由家庭医学专科医生负责直接监督指导。受训医生与导师共同诊治，进行临床病例录像分析，参加家庭医学临床及理论讲座。社区规范化医学小组研讨会有14个方面，包括家庭医学的原则、会诊过程、家庭医学的处理模式、伦理学和道德操守、心理问题、预防保健、慢性疾病、常见疾病、危急疾病、生殖和性别问题、社区资源、专业发展、诊所管理、医疗体制等，每个方面至少需要15小时。2年以社区为基础的培训，重点在于训练RICE问诊模式、SOAP病程记录模式、RAPRIOP诊疗与管理模式等，受训医生在情景学习中强化全科临床思维。

（1）培训要求：

受训医生必须掌握在社区基层医疗中常见病的诊断和治疗，了解在何种情况下需要转诊专科医生或急诊室治疗，掌握基本简单的操作。

（2）培训日志：

受训医生和导师必须按时记录培训日志，并妥善入档保存。详细记录两年内接诊的患者，包括姓名、日期、性别、年龄、诊断/健康问题、处方/调查/推荐等。受训医生在培训完成后，需把培训日志交给家庭医学学院作评核；学院委派的导师均拥有一定的资历和经验，确保符合培训的要求及素质保证。

（3）RICE问诊模式：

中国香港特别行政区家庭医学支持“患者也是专家”“助患者自助”等新理念，通过RICE问诊模式，了解患者的RICE，即明确患者来就诊的原因（reason）——患者今天为什么来；想法（ideas）——患者自己认为出了什么问题；关注（concerns）——患者忧虑什么；期望（expectations）——患者希望医生帮助做些什么。RICE问诊模式强调了良好医患关系和医患沟通的重要性。

（4）SOAP病程记录：

SOAP病程记录的问题描述是以问题为导向，其中S代表主观资料（subjective data）、O代表客观资料（objective data）、A代表健康问题的评估（assessment）、P代表对患者健康问题的处理计划（plan），其中A是问题描述中最重要的部分。

（5）RAPRIOP诊疗与管理模式：

中国香港特别行政区家庭医生需具备世界家庭医生组织（WONCA）提出的6种核心能力，即基层保健管理能力、以患者为中心的照顾能力、解决具体临床问题的技能、综合性的服务能力、社区导向的服务能力及全面提供整体服务能力。RAPRIOP诊疗与管理模式要求家庭医生做好患者管理的7个步骤，即安慰与解释（reassurance and explanation）、告诫或建议（advice）、药物处方（prescription）、转诊（referral）、辅助检查（investigation）、观察（observation）或随访（followup）、预防（prevention and health promotion）。

3.2年高级培训

在高级阶段，受训医生将学习家庭治疗、预防保健、照顾有特殊需求患者、伦理学和道德操守、专业发展、质量保证、审查、管理和医疗等课程。

在总共6年的培训过程中，培训医生必须详细填写培训日志，以作为审核培训进度的指标；同时还要向家庭医学学院呈交学术报告，最后要通过相关考试。

4.家庭医学学院院士考试

家庭医学学院院士考试分笔试、临床技能考核两部分，受训医生在完成2年以医院为主的基础培训后，有资格以第一类别身份参加中国香港特别行政区家庭医学学院暨澳大利亚皇家全科医学院的院士考试（Conjoint HKCFP/RACGP Exam）的笔试部分；笔试通过并完成2年以社区为主的基础培训后，有资格报考其临床技能考核部分；通过笔试和临床技能考核，并具备足够的医学持续进修学分（CME）者，由一名院士推荐并由家庭医学学院会籍委员会通过，获得中国香港特别行政区家庭医学学院院士及澳大利亚皇家全科医学院院士。如考生没有经过HKCFP认可的专科培训，可以以第二类别身份报考，前提是必须拥有至少5年及以上的家庭医生工作经验。家庭医学学院院士考试笔试分为两个部分：多项选择题（MCQ）和要诀特点题（key feature problems，KFP）。选择题占50%，其中单选题90题，多选题50题；要诀特点题占50%，共25题。临床技能考试（OSCE）部分至少有14个情景模拟病例，长病例限时19分钟，短病例限时8分钟。

5.家庭医学专科考试

获得家庭医学学院院士者可参加两年高级培训，完成后有资格报考最终级别的家庭医学专科考试，合格者授予中国香港特别行政区医学专科学院认可的家庭医学专科医生（FHKAM-香港医学专科学院院士）。考试包括3部分：临床技能考试（CSA）、诊所管理（PA）、临床审计报告或科研论文报告。考试内容包括诊断技术评估、实践评估、调查日志、病志、临床审计报告或科研论文报告等。临床技能考试考核组成如下：病史采集（20%）、体格检查（10%）、管理（20%）、问题处理（20%）、医患关系（10%）、预防性治疗（10%）、病程记录（10%）；日志需要收集300份患者记录，包括基本资料、预防疾病记录、诊症记录、检查原因和检验跟进等；临床审计报告或科研论文报告要求明确主题、制定标准和审核范围、数据收集、结果回顾和对照标准、整改，如此周而复始。中国香港特别行政区家庭医生培养流程图见图1-1。

6.考试合格率和证书

中国香港特别行政区家庭医学学院院士考试合格率较低，笔试部分合格率为50%～70%；通过笔试者参加临床技能考核，合格率为60%～80%。中国香港特别行政区家庭医学学院综合家庭医学培训计划得到澳大利亚皇家全科医学院认可，FHKCFP/FRACGP证书可在中国香港特别行政区和澳大利亚执业。

（三）中国台湾省

中国台湾省家庭医学教育训练工作始于1977年，由台大医院首先试办2年制“一般科医师训练计划”。1979年第一家社区医疗保健站成立在台北市澳底社区，几年后在台大医院建立了“一般科（全科医学科）”，接着各医学院都成立了家庭医学科。家庭医学的医学本科生教育和3年住院医师培训项目普遍开展起来。1986年3月成立了家庭医学会，全面开展家庭医学教育工作，由学会创立了执业医师继续教育课程，以及家庭医学专科医师继续教育课程等。

中国台湾省的医学教育在高中毕业后通常为7年时间（毕业后授学士学位），前2年由基础科学和人文课程组成，第3、4年学习基础医学和临床医学课程，见习和实习的时间因学校不同而异。在中国台湾省家庭医学住院医师训练年限为3年。训练场所自医院病房、急诊，延伸至门诊和社区基层医疗保健单位。在继续教育方面，中国台湾省的家庭医学科专科医师在完成住院医师训练及通过专科医师甄审后，每6年必须至少修满专科医学会认可的继续教育学分，才能够延续其专科医师资格。

（王　静　刘浩濂）