病案10　反复腹泻4月余，再发2天

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，有什么需要我帮助的吗？

患者：嗯，是的，医生，我拉肚子，反反复复好久了。

全科医生：这种情况有多久了？

患者：有4个多月了吧，每次吃点药就好，过一段时间又拉，这次又拉2天了。

全科医生：每天要拉几次大便？

患者：每天大概7～8次。

全科医生：拉肚子的时候大便是怎么样的？稀的还是水样的？可以简单描述下吗？

患者：主要是黄色的，像水一样的大便。

全科医生：拉肚子的时候伴有腹部疼痛吗？

患者：肚子不痛的。

全科医生：解便时有急迫感吗？

患者：有的。

全科医生：大便有带血、发黑或黏液的情况吗？

患者：没有这种情况的。

全科医生：每次拉肚子前有吃海鲜或者隔夜的食物吗？

患者：没有，吃的东西和平时没什么区别。

全科医生：除了解稀便外，还有其他症状吗？比如：呕吐、腹胀、发热、尿频、水肿乏力等情况。我写在纸上，您可以仔细看下，仔细想想后再告诉我。

患者：好像没有这些症状。

全科医生：现在主要从事什么工作？

患者：嗯，主要在家务农，其他没什么事情。

全科医生：小便情况怎么样？

患者：还好吧。

全科医生：胃口怎么样？

患者：还行。

全科医生：晚上睡觉怎么样？

患者：晚上睡觉情况还可以。

全科医生：体重在近1年里面有明显变化吗？

患者：基本没变化。

全科医生：有长期在吃的药物或者保健品吗？

患者：没有。

全科医生：您平时吸烟、饮酒吗？

患者：一直都没有。

全科医生：父母、兄弟姐妹、儿女等有没有和您类似的症状？

患者：没提起过。

I（idea）：

全科医生：您自己有想过是什么原因引起腹泻吗？

患者：我问过一起锻炼的朋友，他们说是可能是急性胃肠炎。

全科医生：有可能的，我们接下来根据您的描述进行一些相关检查，明确下原因，然后根据病因进行治疗。

患者：好的，医生，要麻烦您了。

C（concern）：

全科医生：您反复腹泻有4个多月了，之前去看的时候有没有详细检查过？

患者：没有仔细查过，上次就检查了大便常规。

全科医生：今天来检查是因为什么？

患者：拉肚子时间太久了，有点担心有没有其他问题。

全科医生：您担心的是什么？

患者：我们一起锻炼的老王头最近因为拉肚子去医院检查，结果查出了结肠癌，我有点担心。

E（expectation）：

全科医生：我了解了，那您最主要是想我们排除肿瘤的可能，对吗？

患者：是的，是的。

全科医生：那还有别的治疗需求吗？

患者：帮我看看我拉肚子是什么原因引起的，有什么办法治好它。

全科医生：好的，那我们尽快安排相关的检查，帮助您解决您的烦恼。

患者：谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：慢性腹泻（chronic diarrhea）。

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）实验室检查：

大便常规+培养、血常规、血沉、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能、肿瘤相关抗原等血液化验，辅助诊断引起腹泻的病因。

（2）精神心理评价：

评估患者的心理状况和治疗需求，辅助诊断焦虑及应激导致的肠道平滑肌松弛。

检查结果显示：电解质：钾3.3mmol/L；便常规+隐血：隐血+；B超：胆囊小息肉；社区无结肠镜未予检查，余未见异常。

4.您的治疗方案？

患者是65岁女性，在家务农，因“反复腹泻4月余，再发2天”就诊，每日解便7～8次，便不成型，呈黄色水样便，同时有排便急迫感。目前，根据该患者病情诊断为慢性腹泻。

治疗基本原则（图2-7）：结合实际，积极开展有针对性的患者教育，制定药物治疗与一般治疗方案。

（1）饮食指导：

进食易消化食物，忌生冷酸辣、油腻刺激的食物。如乳糖不耐受症不宜用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦类制品。慢性胰腺炎可补充多种消化酶。药物相关性腹泻应立即停用有关药物。

（2）药物治疗方面：

纠正电解质平衡紊乱药物+黏膜保护剂+微生态制剂，如选择蒙脱石、硫糖铝、双歧杆菌等药物。如存在感染症状，根据病因选择相应的抗生素。

（3）一般指导：

解释病情，积极进行心理疏导，缓解患者焦虑心态，避免心身疾病的发生。

（4）全科医生在腹泻诊治中遇到下列情况应该转诊：

1）儿童腹泻：

伴有以下症状者建议转诊，①3个月以下婴幼儿腹泻；②重度脱水；③腹泻及呕吐诊断不明，如呕吐物或便中带血、呕吐物中带胆汁、高热，腹部体征提示阑尾炎或肠梗阻；④治疗不好转或恶化；⑤已经存在的慢性疾病。

2）成人腹泻：

伴有以下症状者建议转诊，①急性或慢性血便；②需要结肠镜检的疾病；③伴明显贫血；④有体重下降、腹部肿块或怀疑肿瘤；⑤伴肛瘘；⑥伤寒或副伤寒长期无症状携带者；⑦未明确诊断的长期夜间腹泻；⑧肠易激综合征症状明显改变；⑨炎症性肠病患者症状加重可能需要免疫抑制药物治疗，或存在并发症。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出腹泻的诊疗程序？

腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，可伴有黏液、脓血或含未消化的食物。腹泻常伴有排便急迫感及腹部不适，或肛门不适、失禁等症状。临床上，腹泻被分为急性和慢性两类：急性腹泻发病急，病程在2～3周之内，极少超过6～8周；慢性腹泻指病程至少在4周以上，常超过6～8周，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。找到腹泻的真正病因，不仅有利于治疗腹泻，更有助于相关疾病的治疗。腹泻的常见病因有：

（1）急性腹泻：

1）细菌感染：食用被大肠杆菌、沙门菌、志贺菌等细菌污染的食品，或饮用了被细菌污染的饮料后可能发生肠炎或菌痢，出现不同程度的腹痛、腹泻、呕吐、里急后重、发热等症状。

2）病毒感染：人体通过食物或其他途径感染多种病毒后易引起病毒性腹泻，如：感染轮状病毒、柯萨奇病毒等病毒后，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热及全身不适等症状。

3）食物中毒：是由于进食被细菌及其毒素污染的食物，或摄食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。变质食品、污染水源是主要传染源，不洁手、餐具和带菌苍蝇是主要传播途径。患者可出现呕吐、腹泻、腹痛、发热等急性胃肠道症状。

4）生冷食物：喜食生冷食物，可导致胃肠功能紊乱，肠蠕动加快，引起腹泻。

5）消化不良：饮食无规律、进食过多、进食不易消化的食物，或者由于胃动力不足导致食物在胃内滞留，引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐、反酸、烧心、嗳气（打嗝）等症状。

6）空调房内或开着空调睡觉，腹部很容易受凉，致使肠蠕动加快导致腹泻。

（2）慢性腹泻：

慢性腹泻的病程在2个月以上，病因比急性的更复杂，因此诊断和治疗有时很困难。

1）肠道感染性疾病：

慢性阿米巴痢疾；慢性细菌性疾病；肠结核；梨形鞭毛虫病、血吸虫病；肠道念珠菌病。

2）肠道非感染性炎症：

炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）；放射性肠炎；缺血性结肠炎；憩室炎；尿毒症性肠炎。

3）肿瘤：

大肠癌；结肠腺瘤病（息肉）；小肠恶性淋巴瘤；胺前体摄取脱羧细胞瘤、胃泌素瘤、类癌、肠血管活性肠肽瘤等。

4）小肠吸收不良：

原发性小肠吸收不良；继发性小肠吸收不良。

具体诊疗流程见图2-7。

（马叶锋　方　舟）