第五节　全科医生基本素养

“素养”一词，据《辞海》的解释为“经常修习涵养”“亦指平日的修养”。“涵养”在《辞海》中则指的是“身心方面的修养”。至于“修养”，儒家是指通过内心反省培养完善的人格。朱熹《近思录》卷二中：“修养之所以引年……皆工夫到这里，则有此应”。后亦指“逐渐养成的在待人处事方面的正确态度”或“指在政治、思想、道德品质和知识技能等方面经过锻炼和培养而达到的一定水平”。由此看来，“素养”“涵养”和“修养”的意思十分接近，甚至是可以互通的。

一、全科医生的思想道德素质

医生的专业具其独有之处。从患者的角度来看，一位好医生，不但要掌握精良的专业知识和技能，而且要具有高尚的思想道德素质、健全的体魄和积极正向的心理。全科医生具备了以上的素养，才能取得患者的信任，得到患者的尊敬，从而达到医患共融的理想境界。

二、理论与实践

《孟子：告子下》有云：“有诸内必形诸外”，可引申解释为“人的内在思想和素质，必然会在言行中体现出来”。套用到全科医生身上，就是他具备了怎样的素养，便会在他的工作表现和态度中体现出来，这也是患者可以观察到的。理论上具备的优良素养，也要在行为上实践出来。举例说，全科医生虽然具备了积极主动去解除患者病痛的心，也要学习良好的医患沟通技能，才能达到在行为上得到患者的理解。

三、全科医生的核心能力

不同的全科/家庭医学教学组织在制订教学大纲的时候，大家都认为全科/家庭医生应具备若干核心能力。现今英国及澳大利亚的家庭/全科医学学院都参考了2002年欧洲区世界家庭医生组织（WONCA Europe）制订的家庭医学的定义，此定义包括了家庭/全科医生的核心能力及特征。他们还把该定义以图像化的形式绘成了一颗“WONCA树”。他们认为家庭/全科医生是基层医疗的核心，其特质可为基层医疗系统注入生命，就像大树长出绿叶并结出累累果实一样。

“WONCA树”的树干是家庭/全科医生应具备的六种核心能力：

1.基层医疗服务的管理（primary care management）

2.以人为本的服务（person-centred care）

3.解决具体临床问题的技能（specific problem solving skills）

4.综合性服务（comprehensive approach）

5.以社区为导向的服务（community orientation）

6.全人服务模式（holistic modelling）

“WONCA树”的根由三个基本因素组成：

1.背景：

代表着全科医生所处的社区状况、文化背景、经济、医疗系统及规管条例；

2.科学：

代表以严谨和探究的精神来行医，并不断进修和改善专业质素；

3.态度：

代表全科医生的素养。

由此可见，全科医生的素养是其核心能力的根，有坚实的根，才能支撑起一颗茂盛的WONCA大树。

四、医学人文

根据被誉为“西医之父”的古希腊医师希波克拉底的说法，医学有三个组成部分：疾病、患者和医生，他们的本质和相互作用就是医学人文探讨的领域。医学人文是一个丰富多彩的学术领域，借鉴了人文学科、艺术学科和社会科学。这些学科除了对人类最基本和最普遍关注的问题提供有洞察力的见解外，还为医学的科学和实践提供有用的信息。尽管我们对疾病的了解和治疗已经有了极大的进步，但是对于何人或何时需要治疗，甚至如何预防疾病的问题，都不能仅仅单靠科学知识来决定。很多时候，我们还需要依靠医学伦理上的考虑，反映经济现实的判断，文化规范和在社会条件限制下对疾病风险的看法等。医学人文让全科医生从多方位、多角度去理解疾病、痛苦、残障、人性、灵魂、生命与死亡的意义。

作为一个包括学习和实践的独特学科，医学人文有两个重要的目标。首先，作为一个学术研究科目，医学人文支持对医学上人性化的一面进行深入的探索，从它最深邃的哲学品质，到它对文化和历史微妙而又复杂的影响都涉猎到。其次，作为关注人类互动和提供创造力的学科，我们希望医学人文能培养出更多有同理心和良好沟通能力的医生，从而为患者带来更好的治疗效果和更健康的生活。这亦是全科医生需要学习和掌握医学人文的原因。

五、医学专业精神/医师职业精神

在2002年，由美国内科学委员会基金会、美国内科医师学院和欧洲内科医学联盟共同制定并发表的《新世纪医师职业精神——医师宣言》中，明确提出了三个基本原则：①将患者利益放在首位；②患者自主；③社会公义。

《医师宣言》也列出了十种具体的专业承诺：①提高专业胜任；②对患者诚实；③保密患者的隐私；④和患者保持适当的关系；⑤提高医疗质素；⑥改善获得医疗服务的机会；⑦公平分配有限的资源；⑧坚守科学知识；⑨通过解决利益冲突而维护信任；⑩维持服务水平的专业责任。这个宣言已经得到了国际医学界的普遍共识，到目前为止，已有包括美国、英国、德国、法国、中国等国家，共计超过300个国际医学组织认可，并签署了该宣言。

2005年，中国医师协会正式签署该宣言。2011年6月26日，《中国医师宣言》在首届中国医师协会举办的“医师节”上正式向社会发布，重申医师应遵循患者利益至上的基本原则，弘扬人道主义的职业精神，恪守预防为主和救死扶伤的社会责任，并提出了六条承诺：①平等仁爱；②患者至上；③真诚守信；④精进审慎；⑤廉洁公正；⑥终生学习。

2015年国家卫生计生委和国家中医药管理局联合颁布了《进一步改善医疗服务行动计划》。该计划向全国医务工作者们发出下列倡议：

1.以维护人民群众健康为己任，坚持“以病人为中心”的服务理念，尊重患者、理解患者、关爱患者，把医学人文关怀融入医疗服务之中，营造良好的就医环境，构建和谐的医患关系。

2.以刻苦钻研、精益求精、严谨求实的敬业态度，一丝不苟，精进审慎，敢于创新，不断提高诊疗质量和技术水准，以精湛的医术服务于广大患者。

3.以廉洁行医、平等仁爱、真诚重义的高尚医德，严于律己，恪守职业道德，乐于奉献，敢于担当，救死扶伤，践行革命人道主义精神，捍卫医学的圣洁和尊严，维护职业的高尚与荣誉。

六、良好医疗行为守则

欧美各国的义务委员会或医疗专业组织都制订了《良好医疗行为守则》（code of good medical practice），内容基本大同小异。以英国为例，英国医疗委员会在2013年重新修订了该守则，指明医生要在以下四个领域达到患者期望的标准：

（一）知识，技能和表现

1.发展和维持你的专业表现

2.应用知识和经验去行医

3.清晰及准确记录你的工作

（二）安全和素质

1.开发及遵守保护患者的系统

2.应对影响安全的风险

3.保护患者和同事免受因你的健康状况带来的风险

（三）沟通，合作伙伴关系和团队精神

1.有效的沟通

2.与同事协同工作去维护或改善患者照顾

3.教学，培训，支援和评估

4.连续性和协调性的照顾

5.建立并维持和患者的合作伙伴关系

（四）保持诚信

1.显示对患者的尊重

2.公平地对待患者和同事，不存歧视

3.诚实及正直地处事

这守则包括了一本详细的指南，内有八十个段落，明确指出医生“必须”或“应该”遵守的原则和履行的责任，是份很好的参考材料。

（刘浩濂）