第一节　门诊患者的筛查预检

一、JCI标准

ACC.1对可能需要住院的患者或寻求门诊服务的患者进行筛查，以明确他们的医疗服务需求是否符合医院的宗旨和资源。

二、测量要素

1.根据筛查结果，确定患者需求是否符合医院服务范围和内容。

2.只有当医院能为患者提供必要的服务和合适的住院和门诊服务设施时，医院才能收治患者。

3.医院要有一个向负责确定患者是否入院、转院、转诊的人员的流程。

4.医院要规定在入院或挂号前所要求进行的特殊筛选检查或评估。

5.在获得所要的检查结果前，不得将患者收住院、转诊或转院。

三、要素解读

1.首先必须明确医院诊治范围及内容。即卫生行政部门颁发的《执业许可证》上允许的诊疗科目及其他文件规定的不允许收治的疾病。如新医大一附院是一所大型三级综合医院，行业主管部门规定“不予收治重型精神病、开放性肺结核、职业病”三个病种患者，其余病种患者均属于该院服务范围。

2.门诊医师通过问诊、分诊、视诊、体格检查或既往的生理、心理、临床实验室或影像诊断结果进行初筛，确定患者的需求是否符合医院宗旨和服务范围，符合才能收治患者。

3.医院必须制定出患者入院、转院、转诊的服务流程。

4.医院门诊要明确门诊患者筛查预检流程。患者初次来院就诊时，医院门诊医师通过筛查获取门诊患者的需求和病情信息，以确定患者需求是否符合医院服务范围和资源。故此，需要对每个患者进行基本评估，了解病情，评价需求，根据患者需求及医院相关规定来决定下一步可提供的服务，如门诊治疗、住院治疗或转院治疗，这对完成诊疗过程非常重要。医院应制定书面的筛查预检制度及其程序，明确整个筛查预检过程如何运作及哪些信息需要收集和记录，记录格式规范等等。通过培训使医务人员熟悉并遵守这些标准化流程，使门诊患者筛查预检服务流程标准化。

四、实践分享

门诊患者流量大，不确定因素多，实施筛查预检困难较大。在参考国内大型医院经验基础上，结合医院实际，首先确定5项评估项目及标准（疼痛评估、心理评估、营养评估、康复评估及跌倒风险评估）作为门诊患者快速筛查预检内容；其次完善评估措施（门诊工作系统嵌入评估模块、各个诊室配备疼痛评估卡尺、墙上张贴评估内容、组织医师培训）；再次实施评估（医师实施前4项评估、护士实施跌倒评估），通过这些举措实现门诊患者筛查预检功能。针对筛查出存在风险或需求的患者，医务人员将会指导其前往相关门诊接受专科治疗，改善或降低患者风险。对不属于医院收治病种的重型精神病、开放性肺结核、职业病患者则说明原因指引其到相应专科医院诊治。

为进一步推动筛查评估工作的开展，门诊部设计出筛查评估模块，嵌入门诊电子病历，并对出诊医师进行专项培训，集体培训和科室培训相结合，共培训10批次，500余人。为保证门诊医师筛查评估的准确性，评估标准采用了医院医务部制定的统一标准进行评估。医师可在门诊病历系统中选择、填写，保存评估结果，门诊和病房医务人员即可共享筛查评估结果。

（一）疼痛评估

门诊部向各诊区分诊护士分发疼痛评估卡尺，供医师出诊时使用。然而在日常巡查中发现疼痛卡尺利用率不高，医师总是忘记使用，甚至丢失卡尺。鉴于此，在门诊电子病历中嵌入了数字分级法、面部表情量表法、FLACC法等电子版疼痛评分卡尺方便医师使用，卡尺的电子化确保了不同专科、不同医师对疼痛评估的同质化。通过疼痛评估，确定门诊患者是否存在疼痛，指导患者及时到疼痛专科就诊，得到专业化、规范化的诊治，改善疼痛状况（图2-1）。

（二）跌倒高风险因素评估

1.确定跌倒评估内容

门诊患者不确定因素较多，发生跌倒风险几率较高，往往会导致受伤，甚至危及患者生命，引发医疗纠纷。因此，需要对所有门诊患者进行评估，及时发现高风险患者，并采取相应防范对策防患于未然非常重要。门诊患者跌倒评估应确定评估内容，内容应包含与患者自身有关的风险因素如主诉、跌倒史、用药、步态或平衡失调、视觉障碍、异常的精神状态等，见表《门诊患者跌倒/坠床危险因素评估表》（表2-1）。

2.统一评估记录形式

门诊患者跌倒评估结果应在门诊病历中体现，起初借鉴内地医院经验，采取在病历内页加盖印章的方式记录，印章刻有门诊患者跌倒高风险因素评估表（表2-1），由分诊护士将其加盖至门诊病历，记录评估结果。实施中发现评估结果随门诊病历被患者带走，医院没有备份跌倒评估。为此将跌倒评估表嵌入信息系统，通过改进门诊分诊系统和电子病历系统的链接，实现了门诊患者跌倒高风险因素评估的电子化。目前，护士只要在分诊系统为患者刷卡，点击“门诊病历”按钮即可完成评估。患者进入诊室，医师开启患者电子病历时，自动显示“跌倒评估”，实现了门诊患者的护理评估和医师的筛查评估为一个整体呈现。

3.跌倒的防范

多次开展门诊医护人员跌倒防范知识的培训，掌握评估内容及评估流程，对评估存在跌倒高风险的患者，将“易跌倒，请关注”的标记粘贴在门诊病历本封面及患者胸前，利于信息传递，起到警示作用。在门诊步行梯、电梯、开水房、卫生间、坡道等处张贴各种醒目警示标识，提醒就诊患者注意防跌倒。卫生间配备防滑垫、设有紧急求助铃；门诊照明保持足够的灯光，地面清洁干燥；制作《门诊患者防范跌倒十知道》宣传板，提醒患者、医务人员或其他人关注，提供必要支持，保障患者在门诊的安全（图2-2～2-6）。

4.及时上报跌倒不良事件

按照医院上报不良事件要求，对门诊发生每一例跌倒事件均由各诊区护士及时上报，科室内部开会讨论分析原因，制定持续改进措施，通知门诊部办公室配合提供相关支持。

五、实践讨论

对门诊患者进行初始筛查要求与国内常规门诊预检机制有些差别，尤其是要寻找和判断医院患者中哪些人群是需要特别关注的弱势人群、特殊人群，不但要对他们进行个性化的评估，还要针对他们的需要提出相应的措施。这对国内很多动辄门诊量成千上万的医院来说是一个巨大的挑战。实际体会是：

1.不断完善门诊信息系统

根据JCI评审要素，提出门诊信息需求，医院信息中心将评估内容及标准嵌入门诊医师及护士工作站，使评估方便、规范，有据可查，评估结果共享。

2.更新筛查评估记录形式

在电子病历及纸质病历共存情况下，如何确保门诊医师及时在纸质病历中记录门诊患者评估内容很重要，如重新设计印刷门诊病历，体现初始评估内容，方便高年资医师书写（表2-2）。

3.筛查评估结果的应用

门诊医护人员对患者进行的筛查、评估结果在全院电子病历系统信息中显示，患者无论在门诊、急诊或住院部，相关部门工作人员均可查阅，并引起关注。同时，医院明确规定对筛查预检出确实存在高风险的门诊患者，必须引导其进行专科诊治，方能达到筛查评估目的，保证患者诊疗质量与安全。