第三章 临床病理学
第一节 组织学发生
一、组织学和胚胎学
间皮是一种单层扁平上皮，衬覆于胸膜、腹膜和心包膜的脏层和壁层表面，附着于基底膜上。间皮下为厚薄不等的结缔组织，对间皮起着支持作用。间皮细胞含有丰富的胞质，核呈椭圆形或圆形。居于细胞中央，有时含有小核仁，从表面上看，间皮细胞呈多边形，直径为16~40μm，边缘呈锯齿状相互嵌合，从侧面上看，细胞扁而薄，胞质较少，仅含核的部分略厚。细胞游离而伸出许多微细的指状突起，也称微绒毛，长约30μm，直径为0.1μm，微绒毛的胞质中含有很多纵形的微丝，为肌动蛋白。间皮细胞的胞质内含有核糖体、粗面内质网和线粒体，近胞膜面有时可见微吞饮囊泡，相邻的间皮细胞之间通过大量的连接复合体和桥粒相连，但这些连接结构并不连续，使一些分子物质能在细胞之间渗透。
位于脏层和壁层之间的狭窄腔隙分别称为胸腔、腹腔和心包腔。以胸腔为例，正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间的宽度约为5~10μm，在此间隙内含有少量的液体，其主要成分是黏多糖，特别是透明质酸，起到润滑剂的作用，可保持器官表面光滑，减少器官间的摩擦，而间皮在这些液体的传输中发挥重要的作用。
二、间皮肿瘤的分类
间皮肿瘤从严格意义上讲属于上皮性肿瘤，但在传统上一直被视为软组织肿瘤，间皮肿瘤根据其生物学行为可分为良性，低度恶性和恶性三种类型。见表3-1。
表3-1 间皮肿瘤的分类
三、间皮增生
间皮增生可分为上皮型增生和梭形细胞增生两种。
上皮型增生
（一）局限于胸膜表面的增生
1.简单性增生
增生的间皮细胞呈单层扁平或立方状，规则地分布于浆膜面，间皮细胞无异型性，但有时可见清晰的核仁，简单性增生可见于任何刺激浆膜的情形，最常见于腹水、内膜异位、盆腔炎、卵巢肿瘤、疝囊、水囊肿以及气胸时胸膜反应的一部分。
2.非典型性增生
增生的间皮可呈单层立方状，也可在浆膜表面堆积成实性的结节，后者多无乳头轴心，也无其他的形态结构，间皮细胞显示程度不等的异型性，通常表现为核增大，可见明显的核仁，病理医师必须对一个间皮增生是良性增生还是恶性增生或是不能确定为恶性的增生做出判断，遗憾的是，在简单性增生和非典型性增生之间并无明确的形态学界限，常需结合其他方面，如自发性气胸和疝囊等良性疾病因炎症的刺激，间皮也可出现非典型性增生，类似肿瘤性病变，但在活检的标本中可见炎症性反应则有助于良性的诊断，相反的情形是，如在间皮显示非典型性增生的活检标本中，间皮下的结缔组织内无炎症反应时，或显示为致密的纤维化时，要考虑有恶性的可能性，如无炎症或反应性的情形存在时，可诊断为非典型性增生，并注明如临床疑为肿瘤性病变，请重取活检并尽可能提供更多的组织。
（二）侵袭至胸膜下方的间皮增生
间质浸润是诊断为恶性的最可靠标准，但在炎症时，肉芽组织或致密的纤维组织内可见卷入的间皮细胞，形成浸润的假象，有时与真性的间质浸润难以区别，如活检的标本中可见肿瘤性组织，区别较为容易，但如活检的标本较小或瘤细胞的异型性不明显时，判断较为困难。
Churg等新近的报道显示，增生的间皮如仅累及胸膜的浅表时多为良性；如累及胸膜全层贴近胸壁脂肪组织时通常为恶性；如延伸至脂肪组织内则基本上可断定为恶性。除非有其他的特殊情况；如累及至其他的一些组织结构如胸壁肌肉或肺时，也是恶性的可靠提示。
有时增生的间皮仅位于胸膜的深部，并不靠近胸膜表面，这种情形多提示为恶性；因在良性疾病如良性机化性渗出中，细胞密集的炎症反应灶多位于邻近胸膜的区域内，而被卷入的间皮细胞多分布于此区域内；远离胸膜时，细胞密度降低，逐渐演变为纤维，即在炎症性病变中存在清晰的机化模式（区带现象）。
单凭细胞学不能有效地判断良恶性，因为上皮性间皮瘤的瘤细胞形态可以很单一，看上去似良性，而在机化性渗出中，炎症病灶内的间皮细胞可显示非典型性，尽管恶性的间皮细胞常含有大的核仁，但有时也不易找到，是否有核分裂象也无多大的帮助，因在上皮性间皮瘤中核分裂象可以很少，但在反应性的间皮增生中却常可以见到，坏死常提示为恶性，但良性疾病如结核中也可出现坏死。
对鉴别间皮增生良恶性的另一个比较有所帮助的形态是，恶性的间皮增生在间质内可形成结节状的扩张，与周围的间质分界清楚，这种情形不出现于反应性的间皮增生中。
在炎症引起的间皮增生中，间皮细胞可呈线样排列或形成小的腺体，这种情形多不出现于恶性的间皮增生中，后者多呈无规则性分布，此外，在良性的反应性增生中，线样排列的间皮细胞多分布于同一深度，可通过CK标记清晰显示；即使在病变内炎症反应不明显时，也有助于判断间皮增生的良恶性。相反的是，恶性的间皮增生无明确的方向性，常取代原有的组织。表3-2列出的项目仅供参考。
表3-2 反应性和恶性间皮增生的鉴别诊断
梭形细胞增生
在机化性胸膜炎和肉瘤样间皮瘤（包括促结缔组织增生性间皮瘤）中均有梭形细胞的增生。
机化性胸膜炎也称纤维性胸膜炎，当胸膜机化进展时，可形成致密的纤维带包裹肺，导致纤维胸的形成，在机化性胸膜炎中，胸膜增厚，并显示清晰的区带现象，即在胸膜的游离面细胞密集，逐渐远离胸膜表面时，细胞密度降低，纤维化开始显现，这种区带分布现象有助于机化性胸膜炎与肉瘤样间皮瘤的鉴别诊断。因在肉瘤样间皮瘤中无区带现象，相反，在远离胸膜的区域，细胞却常较为丰富，广谱的CK标记可显示机化性胸膜炎中的区带现象。
机化性胸膜炎中，邻近胸膜的细胞可显示明显的异型性，尤其是在有炎症时，这些细胞主要为梭形细胞，有时也可见到上皮细胞，随着向胸膜深部过渡时，这些细胞的异型性开始不明显，消失，直至被纤维组织所取代。
在大多数情况下，机化性胸膜炎内的梭形细胞无特殊的排列结构，但有时在一些区域可见到席纹状排列。席纹状排列并不是促结缔组织增生性间皮瘤的可能，在陈旧或反复的机化性胸膜炎中，梭形细胞可呈与胸膜表面平行的层状排列，这种层状排列常提示为反应性增生。