第五章　盆腹腔与直肠癌手术有关的筋膜、间隙及层面

肾前筋膜为肾筋膜的前层，直肠癌的手术入路及平面，正位于肾前筋膜前方；髂血管、输尿管及下腹下神经等结构，位于肾前筋膜后方（图5-1）。在直肠癌手术中，维持肾前筋膜的完整性，是保护肾前筋膜后方重要结构的起始点及关键点。

肾筋膜，又称 Gerota筋膜，由腹膜外组织移行而来，质较坚韧，分前后两层，前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜。两层筋膜从前后方包绕肾和肾上腺。在肾和肾上腺的上端及肾的外侧，两层筋膜相互融合，并分别与膈下筋膜及腹横筋膜相连续。在肾的内侧，肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉的前方，与对侧的肾前筋膜相续。肾后筋膜与腰方肌、腰大肌筋膜汇合后，向内侧附着于椎体和椎间盘。在肾的下方，前后两层筋膜分开，其间充以脂肪，并有输尿管通过，向下与直肠后隙相通，经此通路可在骶骨前面做腹膜后空气造影；肾前筋膜向下消失于腹膜下筋膜中，肾后筋膜向下至髂嵴与髂筋膜相续（图5-2）。

19世纪末，肾筋膜的研究一直是许多研究的主题。Zuckerkandl和Gerota分别首次对肾筋膜作了描述，Gerota并首次描绘了肾筋膜的图解，以致后来学者们把肾筋膜称为Gerota筋膜。

自Gerota开始肾筋膜研究以来，一些学者对肾筋膜的结构作了大量的研究，提出了肾筋膜的分层学说，Raptopoulos等用新鲜尸体作精细解剖证实了肾后筋膜分为前后两层，前层较薄与肾前筋膜相续，后层稍厚与侧锥筋膜相续，两层在肾前外侧分开，进一步证实了肾筋膜的分层学说（图5-3）。

随着研究的深入，Molmenti提出了“系膜后平面”假说，即在肾筋膜多层结构的基础上，把肾前筋膜层间的潜在平面命名为“系膜后平面”。这一平面的范围上起膈肌的食管裂孔，下至盆腔，内侧跨中线与对侧同名筋膜相续，侧方与另外两个潜在的筋膜间平面（即肾后筋膜间平面和侧锥筋膜间平面）相交通。

学界对肾周腹膜后筋膜间隙解剖层面间的关系，一直存在颇多争议，腹膜后隙犹如一个未知的海洋，缺乏精确的解剖定位。熟悉并发展腹膜后间隙外科解剖理论知识对腹腔镜下进行手术是至关重要的。

解剖观察到肠系膜后即肾旁前间隙，位于后腹膜壁腹膜、肾前融合筋膜和侧锥筋膜之间，内含升结肠、降结肠、胰腺和十二指肠。此间隙内及肾前筋膜前存在多个筋膜间平面，依次为结肠融合筋膜肾前融合筋膜间平面、肾前融合筋膜胰十二指肠融合筋膜间平面、肾前融合筋膜肾筋膜前叶间平面、肾筋膜前叶肾脂肪囊外平面，是多层次的无血管筋膜结构（图 5-4）。

肾前筋膜间平面在胚胎学上也称为 系膜后平面（retromesenteric planes），该平面是一个复杂的可扩张的筋膜间平面。位于肾筋膜前叶前层，是胰腺，十二指肠和结肠的肠系膜在胚胎发育时叠加和融合而形成，并越过中线与对侧沟通。从胚胎发生学上看，在胚胎期原肾及原肠旋转、移位，左侧肾前筋膜上方与降结肠系膜、脾肾隐窝处腹膜附着融合，向下附着于乙状结肠系膜。右侧肾前筋膜上方与升结肠系膜缘、肝肾隐窝处的腹膜附着融合，并向前内上延续于肝裸区肝脏融合筋膜，向下终止于小肠系膜和盲肠外侧腹膜。系膜与筋膜融合后形成多层次无血管少脂肪的肾前筋膜平面结构。肾前筋膜间平面的范围上自膈筋膜，下达盆腔髂血管水平，内侧跨越中线与对侧同名筋膜间平面相延续，外侧在侧锥筋膜三角与肾后筋膜间平面和侧锥筋膜间平面相通。这一描述与钟世镇指出的“在填充于肌间和腹膜后脏器之间有一层外衣覆盖在肾脏、输尿管、下腔静脉和腹主动脉表面的中间层”相对应。国内学者邱剑光认为肾前筋膜分三层：即结肠融合筋膜、肾前融合筋膜和肾筋膜前叶，肾前融合筋膜向内侧跨越下腔静脉和腹主动脉前与对侧肾前融合筋膜相延续。肾筋膜前叶在肾门内侧、腹后壁大血管前外侧与同侧肾筋膜后叶相续，两侧肾后筋膜不延续。

研究表明肾前筋膜经腹部大血管前跨越中线，提示左右肾周间隙相通。在肠系膜上动脉起始平面以上，肾前、后筋膜与腹部大血管和肠系膜上动脉周围的结缔组织融合，在肠系膜上动脉起始平面以下，肾前筋膜经腹部大血管前与对侧同名筋膜相延续，推测两侧肾周间隙，在此平面以上不通连，在此平面以下通连。

腹腔镜手术中切开Toldt线后首先进入肾旁前间隙解剖大层面，游离结肠融合筋膜将结肠翻向内侧后即见到透明的肾前融合筋膜，这一操作的难点在于辨认Toldt线正确进入融合筋膜间隙。在结肠融合筋膜肾前融合筋膜间平面、胰十二指肠后融合筋膜肾前融合筋膜间平面和肾前融合筋膜肾筋膜前叶间平面均能见到充满蜘蛛丝网格状疏松结缔组织，是天然的无血管平面。

肾前筋膜间平面是腹腔镜下的重要解剖标志，是多层无血管结构，其内充满蜘蛛丝网格状白色无血管疏松结缔组织，解剖空间大，安全性好，是腹腔镜下肾、肾上腺及结直肠外科无血化手术理想的工作层面。

经肾前筋膜间平面入路，利用腹腔镜的放大作用进行腹膜后肾前间隙解剖手术，应按照肾前筋膜间平面的无血管解剖分层，逐步显露解剖标志，避免层面破坏和分离层面时解剖迷失，从而较好地避免了医源性并发症的发生（图5-5，图5-6）。

我们对手术及解剖的进一步研究更表明，双侧肾前筋膜向中间在腹主动脉之前融合后，向下跨过并覆盖髂血管，沿输尿管等重要结构表面延伸向下，延续为盆筋膜的壁层，在此层面之前进行解剖，是直肠癌手术保护自主神经的步骤继续延续！