骶前静脉出血是指骶前静脉丛或骶椎椎体静脉的大出血，是直肠癌手术的常见并发症，出血量大而凶猛、常难以控制。究其原因，主要有：①解剖因素：脊椎静脉系统主要引流脊髓、脊髓膜、神经根及椎旁组织之血液，是上下腔静脉间的侧支通路，缺乏静脉瓣，其末端部分构成骶前静脉丛；该静脉丛还沟通两侧髂内静脉、盆腔静脉、臀部静脉与脊椎静脉系统；该静脉丛在平卧位或截石位时处于最低位置，相对压力较高，且麻醉状态下，上述静脉处于扩张状态，因此在骶前静脉损伤后更易出血而难以自止。②病灶因素：多数发生在低位的直肠癌病变多位于直肠后壁，癌块较大与周围组织呈炎性浸润和癌性浸润，固定、破坏正常的组织关系，使直肠后间隙消失，此时如盲目粗暴分离或钳夹，极易撕裂骶前筋膜导致难以制止的出血；③性别因素：男性患者骨盆腔相对狭窄而深，患者肥胖以及麻醉效果不好等均可造成手术野不好，无法在直视下进行手术操作。④术者因素：对骶前及直肠周围解剖关系不熟悉，手术适应证的选择不准确，手术技巧及方法存在一些问题，或由于术者心理准备不足，一旦出血不能冷静寻找最好的办法加以止血，而是盲目慌乱处理，导致不必要的失血甚至患者死亡，不能根据具体情况及时终止手术或改变术式。或者由于对直肠后间隙与骶前间隙的解剖层次认识不足，在直肠后方分离时误入骶前间隙，不但容易造成骶前出血，而且层次解剖错误往往造成腹下神经损伤，尤其是在骶前出血发生盲目止血更易增加盆腔自主神经损伤发生的几率。

骶前静脉大出血若不能得到及时处理，出血量大后果严重，预防显得更为重要。首先，术者应认清直肠局部解剖，一定要在骶前筋膜直肠后间隙内进行锐性或钝性分离，不可误入骶前筋膜下或撕脱骶前筋膜。坚持手术全过程必须在直视下操作的原则，直视下操作可以减少骶前出血的发生。如一旦发生出血，有利于快速准确找到出血部位，判定出血的程度，找到最佳止血方法，及时终止手术或改变术式等。其次，严格掌握手术适应证，对直肠肿物已侵及直肠周围组织，并已固定或有远处转移时，应放弃根治术。若直肠后壁与盆筋膜壁层间有纤维素带粘连，应行锐性分离，切忌强行钝性分离。游离直肠后壁时，深度要达尾骨平面，从而避免会阴部游离时过深，误入骶前筋膜，造成大出血。

一旦发生骶前静脉出血，术者应冷静对待之，不要在视野不清出血部位不清时而盲目采取钳夹、缝扎、电灼等止血方法，而应尽快显露手术野，准确找到出血点，用手指或纱布予以压迫出血部位数分钟，待出血稍缓和后，再采取钳夹、缝扎、电灼等止血方法。如出现骶椎体静脉出血，可采取凿裂骨孔涂骨蜡，或图钉、不锈钢止血钉都可以收到较满意的效果。结扎双侧髂内动脉对止血无效，甚至加重出血的观点，目前大家意见趋于一致。虽然止血方法很多，但是在实际工作中，我们常常感到诸多方法在骶前静脉丛大出血面前都显得无能为力、无所适从。需要一提的是，纱布条填塞压迫止血是一种既简单快速又十分有效的止血方法，仍是首选，尽快采用该方法可获得最终止血。止血过程我们还应强调注意腹下神经的走行和大体位置，精准止血，避免不必要的盆腔自主神经损伤。

既往传统手术人们只把重点放在减少局部复发，延长患者生存的目的上，对患者术后生活质量关注甚少。早期文献报道，高达7%～70%的低位直肠癌患者接受扩大淋巴结清扫术后出现排尿障碍，而性功能障碍则高达40%～100%，其中25%～100%男性患者发生完全或部分勃起功能障碍，9%～59%患者丧失射精功能。而腹会阴联合直肠癌根治术后发生男性勃起障碍的发生率较Dixon术高，大于40%腹会阴联合直肠癌根治术后患者发生永久性阳痿。随着TME手术的引入，仍然有较多患者出现排尿及性功能障碍（特别是男性），极大地影响了患者的生活质量。Maurer等认为TME与传统根治术两组术后泌尿功能障碍发生率相似，但性功能损害传统组高于TME组，尽管如此，TME组术后性功能障碍发生率可达20%～50%。因此，人们在探索一种手术方式，既能保证肿瘤的根治性，又能最大限度地提高患者术后生活质量，减少患者术后排尿及性功能障碍的术式。

下面回顾一下盆腔自主神经的解剖。盆脏筋膜包绕直肠周围脂肪结缔组织、淋巴组织、供应直肠血管回流血管和神经等形成直肠系膜。而盆脏筋膜与盆壁筋膜之间有层疏松网状结构，在直肠后方明显，而直肠侧方因有直肠神经出入显得致密，而直肠前方位于邓氏筋膜的后方，呈环周状包绕直肠的深筋膜。TME的最佳外科平面应该是：在直肠后方是位于疏松网状结构的上方，在前方是位于邓氏筋膜及疏松网状结构的下方，在侧方应该位于疏松网状结构的内侧，紧贴直肠系膜锐性切断侧韧带。手术时应紧贴直肠系膜，保证系膜完整性，才能达到根治效果。

在腹主动脉前方可观察到腹主动脉丛、上腹下丛行走，在肠系膜下动脉分出时，上腹下丛处于两血管的夹角中，并发出分支沿肠系膜下血管支配肠管。在直肠系膜后方，可见疏松网状结构，里面无明显血管通过，靠近骶髂关节水平，此层疏松网状结构下方可见上腹下丛发出的腹下神经。沿着左右腹下神经追踪，可见腹下神经转至直肠系膜的侧方，将直肠提向侧上方，可在直肠侧方清晰显示透亮灰白的疏松组织界面，腹下神经位于此灰白色疏松组织界面外侧。在直肠系膜与侧盆壁间存在不甚透亮，为下腹下丛发往直肠的神经纤维和周围结缔组织。有时偶尔在此韧带中可解剖出直肠中动脉。邓氏筋膜外侧部，紧贴精囊和前列腺外缘，可见来自于下腹下丛发出的支配精囊腺和前列腺的神经走行于此，还有精囊腺和前列腺的滋养小血管。

在20 世纪80 年代，日本学者土屋周二开展了保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve pre servation，PANP）的直肠癌手术，并在日本推广。要求外科医生必须相当掌握盆腔内脏神经的解剖分布，在保证直肠癌根治的前提下，保护好盆腔内脏神经，以便患者术后获得更好的生活质量，而又保证了根治性。保留盆腔自主神经的直肠癌手术让人们看见了希望，没有明显增加局部复发率及降低5年生存率，又能最大限度地提高患者术后生活质量，减少患者术后排尿及性功能障碍。

如前所述，由于盆腔空间狭小、局部解剖复杂，局部复发一直是中低位直肠癌综合治疗失败的主要原因。规范全直肠系膜切除的广泛应用和新辅助放化疗理念的推广，一定程度上降低了中低位直肠癌的局部复发率，然而就全球范围而言，中低位直肠癌的局部复发率仍可达10%左右。直肠癌术后局部复发是指局限在盆腔或吻合口的肿瘤复发，78%的复发病灶位于盆底和骶前，通常表现为疼痛、出血、腹泻、梗阻和排便习惯改变，多数与曾接受的术式相关，患者的生活质量明显受限。直肠癌术后局部复发的治疗决策仍存在较大争议，目前认为仍以手术、局部放射照射及药物治疗为主。我国卫生计生委2015年发布的《结直肠癌诊疗规范》和2015版NCCN指南均提出：①对于直肠癌术后局部复发应根据患者和病变的具体情况评估；②可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；③不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。目前，寻求一种合理有效的综合治疗模式是直肠癌局部复发的治疗重点，其治疗宗旨是在缓解症状，提高患者生活质量的基础上，竭尽全力提高根治的水平。

手术切除是唯一能达到根治的治疗手段，然而由于术后局部解剖结构改变、组织粘连及复发病灶的不确定性，中低位直肠癌术后局部复发的治疗难度较初治患者显著增加。能否通过手术完整切除复发肿瘤直接影响患者预后。一项Meta分析资料显示，1460例直肠癌术后局部复发患者R0切除率可达57%，中位生存时间62 个月，R0切除比R1切除中位生存期延长37.6个月，而R1 切除又比R2切除延长13.3个月。根据肿瘤位置，局部复发可分为中心型、前向型、侧方型和后向型，LAR或经肛门局部切除术后局部复发多表现为中央型或前向型，R0切除率通常可达72%～90%；APR术后局部复发类型多为后向型或侧方型，而侧向型病变累及盆壁时R0切除率只有6%～36%。术前影像学评估对于直肠癌术后局部复发的手术治疗至关重要，可以了解复发病灶的大小、界限及其与周围重要组织结构尤其是大血管的关系，影像学检查尤以MRI为佳。探查术中发现盆腹腔内种植或远处转移应放弃根治性切除而以姑息手术为主；二次手术组织结构紊乱，尤其是如术前新辅助放化疗后组织粘连、瘢痕增生严重，手术应以分离盆腔脏器为主导，如发现合并有前盆腔脏器的局限性侵犯可行联合脏器切除甚至全盆腔切除术。输尿管支架置入对于病灶分离和避免输尿管损伤具有重要价值。此外，对于病灶后方应注意避免骶前血管损伤和出血。

中低位直肠癌术后局部复发的放射治疗要根据患者的治疗史和肿瘤局部情况决定。如局部复发病灶已无法手术切除，姑息放疗的目标是改善生活质量和延长生存期，放射剂量至少要求达到54Gy。如患者既往未行放疗，复发病灶的照射可参照初治直肠癌。放疗应采用三野或四野照射技术，放疗方法包括三维适形、调强和立体定向照射，对于初次接受放疗者建议选用三维适形；放疗方案多推荐采用长疗程放疗。放射野应包括肿瘤、瘤床、骶前区淋巴结区和髂内淋巴结区，放射边界2～5cm；前向型复发并邻近器官侵犯者，放疗野还应包括髂外淋巴结区；肛管侵犯者还需包括腹股沟淋巴结区；Miles术后放疗，会阴切口也应涵盖。盆腔照射常规剂量为45～50Gy，但对于侵犯周围器官者，还应予以术中放疗。

目前，可用于复发直肠癌的治疗药物包括氟尿嘧啶类药物、奥沙利铂、依立替康、西妥昔单抗和贝伐单抗。对于可手术切除的局部复发，化疗主要起着放疗增敏及术后辅助治疗作用；而对于已有转移且不可手术切除的复发患者，化疗仅起改善生活质量、延长患者生存时间的作用。