二　病理学诊断和分子分型

1.送检标本处理：标本需完整送检，手术外科医生做好标记切缘，10%甲醛溶液固定标本达6～48h。

2.专家组建议病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度、是否溃疡和有丝分裂率，这三个指标与T分期直接相关，也是判断预后的3个最重要的特征 ^[1-4]。

3.有丝分裂率（mitotic rate，MR）是肿瘤增殖的指标，记为每平方毫米的有丝分裂细胞数。最新的AJCC分期指南建议运用“热点”技术推算有丝分裂率 ^[4，5]。Barnhill等比较了MR与溃疡作为局限期黑色素瘤预后的重要性，对MR和溃疡、肿瘤厚度进行多因素分析，发现MR（<1、1～6、>6）是最重要的独立预后因素。另外还有很多研究也证实了MR是皮肤黑色素瘤的重要预后因子 ^[6-9]。MR≥1的患者疾病特异生存期（DSS较差）是预后的独立不良因素，在浸润厚度≤1mm的患者中尤为显著。在该组患者中，MR可以代替Clark分级，以区分ⅠA期和ⅠB期 ^[10，11] 。

4.对切缘阳性的，需描述范围（如是原位还是浸润性）；切缘阴性的，美国病理学家协会（CAP）指南要求以毫米为单位报告显微镜下测量的肿瘤与切缘的横向或纵向距离。

5.微卫星灶指直径大于0.05mm，距离原发灶至少0.3mm的真皮网状层、脂膜或脉管中的瘤巢，与区域淋巴结转移相关性高。初次活检或扩大切除标本中出现局部微卫星灶分期归为N2c（ⅢB期）；出现微卫星灶的患者需要做前哨淋巴结活检，若前哨淋巴结阳性，则分期为N3（ⅢC期） ^[12，13] 。

6.建议所有患者治疗前都做基因检测，目前成熟的靶点是BRAF、CKIT和NRAS，与预后、分子分型和晚期治疗有关。黑色素瘤依基因变异可分为4种基本类型：①肢端型；②黏膜型；③慢性日光损伤型（CSD）；④非慢性日光损伤型（non-CSD，包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光暴露较多，高倍镜下可观察到慢性日光晒伤小体。肢端型和黏膜型发生 KIT基因变异较多，其次为 BRAF突变；非慢性日光损伤型，如躯干黑色素瘤，大部分发生 BRAF基因 V600E突变（60%）或NRAS突变（20%） ^[14-17]。我国502例原发黑色素瘤标本 KIT基因检测结果显示总体突变率为10.8%，基因扩增率为7.4%；其中肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型、非慢性日光损伤型和原发灶不明型分别为11.9%和7.3%，9.6%和10.2%，20.7%和3.4%，8.1%和3.2%及7.8%和5.9%。我国468例原发黑色素瘤标本 BRAF突变率为25.9%，肢端和黏膜黑色素瘤的突变率分别为17.9%和12.5%，其中15号外显子的 V600E是最常见的突变位点（87.3%）。多因素分析显示 KIT基因和 BRAF基因突变均是黑色素瘤的独立预后因素，危险系数分别为1.989（95%CI 1.263～3.131）和1.536（95%CI 1.110～2.124）， P分别为0.003和0.01 ^[18，19]。