第二章　日间手术的管理与支撑

近几年来，日间手术作为一种有利于合理优化医疗资源、缓解病人“入院难、手术迟”的矛盾，有效节省医疗成本、降低医疗费用，兼顾病人、医院和社会医疗保障体系共同利益的新型医疗模式，在我国大多综合医院迅速得以推进和良性发展。

完善的日间手术设施必须适应既能为病人提供方便、快捷、价廉、高效的医疗服务需要，又能在确保提供优质、安全的医疗服务的同时，还要尽可能为病人创造温馨、舒适、安静、方便的就医环境。

根据国内外相关资料，日间手术服务模式可归纳为以下三类：

这种模式在国际上较为常见，我国也主要采用这种服务模式。可分为医院内集中独立的日间手术中心和分散布局的日间手术中心，后者还可细分为具有专用手术室的日间手术病房和无专用手术室的日间手术病房两种子模式。

这种独立于大医院的日间手术中心在美国较为常见，在欧洲除英国的独立治疗中心与此相似外，其他国家均较少见，我国目前也较少采用。

在“外科医生办公室”内的适当区域进行外科手术，这在有些国家较为普遍，但在我国尚不被推荐。

医院内日间手术中心通常有以下两种功能布局形式：

这种布局形式是将与日间手术治疗相关的功能整合在一起，独立于医院的门急诊、医技和住院病房三大核心功能区，形成相对独立的日间手术治疗功能区，参见图2-1-1。

独立的日间手术中心包括日间手术室、日间病房及与之配套的综合服务功能区，适用于较大规模的新建医院。

这种模式能有效地提升医院的管理效率，但也会适当增加运行成本，同时对医院的管理要求也相对较高。因这种模式中的日间手术能得到全面的支撑服务，病人能在医院门诊做术前检查评估，并往往能尽快施行手术，极为方便病人。因而被公认是较为理想的日间手术中心布局形式。

这种布局模式，是将日间手术治疗所需的全部或部分功能空间按其原有的功能分散地布置在医院的门诊、医技和住院病房三大传统功能区中。如将日间手术与住院手术部合并设置，将日间病房和住院病房或急诊留观室合并建设，将综合服务功能区与出院功能区合并设置等。这种布局形式又可根据综合服务、日间手术及日间病房的分散程度派生出若干种子模式。图2-1-2是将三者完全分散布置（将日间病房设于急诊观察室）的日间手术中心功能分区示意图。

这种模式较为适合规模较小的新建医院，也适合于已建成而通过内部布局的局部改建，达到设置日间手术中心目的的较大规模医院。其缺点是资源相对分散，管理不够方便，进而导致日间手术医疗模式的优势得不到充分发挥。

需要说明的是：若将日间病房布置在主要病房区域，会因为日间病房的人员流动性更大、出入更加频繁，给病区的环境、安全带来不利影响，也增加了病房的交通压力；若将日间病房布置在门诊区域，这样会因日间病房昼夜开放的特点而使得门诊区域无法在夜间进行关闭。此外，若将日间手术室与医院手术部合并设置，不仅会降低日间手术的效率，而且也会使得对日间手术病人的服务质量有所降低，因而被公认为是最不理想的日间手术中心布局形式，国际日间手术协会也不主张采用这种方式，除非在医院手术部留出足够数量的专用日间手术室。

因此，上述两种布局形式各有其优缺点和不同的适用条件，可根据医院具体情况合理选择。新建医院只要规模不是太小，其日间手术中心一般宜采用独立布局方式，并设置独立的出入口，便于夜间管理。

国外目前日间手术中心的设计有两种最基本的模式：“跑道式”和“无跑道式”。在“跑道式”模式中，病人有一条单一方向的运动路线，依次通过进口、术前区、手术室、术后恢复区域，最后离开日间手术中心。其优点是手术前与手术后的病人不汇合，在病人通道的交叉处或向相反方向运动时的潜在拥挤不会出现；缺点是需要比“无跑道式”有更大的空间来容纳相同数量的病人，且需要配备更多的护理人员。在“无跑道式”模式中，手术前和手术后的病人相混合，存在病人通道的交叉处或向相反方向运动时的拥挤情况，但这种模式在空间及人员的需求方面都要比“跑道式”节省许多。

在选择日间手术中心的模式时，应根据医院的具体情况来确定适合自己医院的模式。但无论采用何种模式，遵循的原则都是为病人提供优质、安全、便捷的医疗护理服务。

为了充分发挥日间手术的优势，为病人提供成功和高水平的医疗护理服务，在日间手术中心的设计中，以下几个区域是必须重视的。

综合服务区是病人办理入院、出院及家属在病人手术期间等候的区域。接待服务台的大小必须能够容纳所有的现代化办公设备，接待服务台应包括病人出入院办理处、医护工作站等，主要完成病人咨询、出入院登记、收费等功能。

在等候休闲区域宜设置舒适的座椅，为病人提供一定的私人空间，可以利用小的隔板或装有植物的花盆进行分开。整个内部的装潢应精心设计，尽可能在区域内设置书报亭、茶水吧等便民设施及视听设备等，以便营造平和与亲切的气氛，从而尽可能地减小和舒缓病人焦虑不安的情绪，见图2-1-3。

日间手术区应由卫生通过区、手术区和手术辅助区组成，与住院手术部没有本质的区别，但规模比住院手术部小。日间手术部的设计应做到手术间数量适当，内部功能完善、流程合理。

日间手术室的数量与医院拟开展的日间手术项目及收治病人的数量密切相关，并应与日间观察病床数量相匹配，一般可按日间病床数量的1/15～1/10确定，但不宜少于两间。

（1）日间手术室应尽可能和日间病房在同一楼层内。手术室须严格划分为限制区、半限制区和非限制区；应设三条通道——工作人员通道、病人出入通道和器械敷料循环供应通道，并应尽量做到隔离，避免交叉感染。

（2）一个完整的手术室应包括以下几个部分：①卫生通过区包括换鞋处、更衣室、淋浴间等；②手术用房包括无菌手术间、层流净化手术间等；③手术辅助用房包括麻醉准备间、洗手间、复苏室（术后监护室）等；④消毒供应用房包括消毒间、供应间、器械间、敷料间等；⑤其他用房包括医护办公室、示教室等。

（3）手术室应有独立的净化空调系统，通过采用净化空调系统，有效地控制室内的温湿度和尘埃粒子含量，实现理想的手术环境，从而降低手术的感染率，提高手术的质量和效果。手术室净化等级与拟开展的手术类别相关，可根据《医院洁净手术部建筑设计规范》（GB 50333—2013）确定。

（4）手术间内部的设备设施配置与拟开展的日间手术类别有关，一般基本装备见表2-1-1。

（5）麻醉复苏室是病人术后恢复知觉所必需的场所，除应配备必需的各类监护仪及各类抢救设备外，尤应注意其面积应与手术间数量相匹配。其他辅助用房（如麻醉准备间等）的面积也需与手术间数量相适应。

日间病房护理单元主要由观察病房、护士站、公共活动空间和辅助用房组成，各自的设计要点如下：

日间病房的平面形式通常可采用大空间，既便于观察、护理，又节省空间。也可以根据不同的手术类型将病房设置为3人间、4人间及少量的单人间和双人间。

观察病房的床位总数与医院拟开展日间手术的类别及工作量密切相关，并需与手术室间的数量相匹配。通常可考虑为医院开放床位数的2.5%以上。

观察病房设计：无论采用大空间还是采用封闭式病房设计，以下几点是必须关注的：

病人因病入院，希望能远离外界干扰，按自己的意愿支配环境，维护个体的私密性。在多床间病房或大空间病房内最简易的做法即用围帘或小隔板对个人领域空间的限定，为病人提供个人领域空间，满足病人对私密性的需求。

日间病房每张观察床位应设有中央供氧、中央吸引、中央呼叫对讲和床头照明系统，病房内各类监护仪器的配置也是日间手术病房所必需的。

病人术后多数时间都在病床上度过，一方面，卧床病人希望方便地观察到户外大自然的变化或公共环境中其他人员的活动，另一方面，病人也希望自己需要帮助的时候能够被他人及时观察到。因此，保持与室外和室内公共部分的视线联系，进行良好的视线设计，是观察病房设计必须重视的问题。

为病人创造安静的康复环境，需在病房内有效地运用建筑装饰材料与构造手法，采取有效措施减小噪声的干扰。如采用柔性地面，隔墙、门窗采用隔声材料等，降低各种扰人响声，确保病房空间环境质量。

护士站的设计在日间护理单元的设计中十分重要，一个成功的护士站设计方案，对提高护理效率、满足病人的心理需求等方面起着重要的作用。

护士站的位置选择原则如下：

1）合理的护理半径，方便照顾各间病房。

2）视线通达，方便观察护理单元内各病人的活动情况。

3）与治疗室贴邻。

一个护理单元原则上只设一处护士站，当一个护理单元观察床位太多，导致护理半径过大时，可考虑设两处护士站。

1）护士站一般应采用开放式（或半开放式），不宜采用封闭式。

2）护士站柜台高度应符合人体工程学要求，既要方便正常病人站立与护理人员交流，又要兼顾肢残病人坐在轮椅上与医护人员沟通，通常可设计成高低结合式柜台，见图2-1-4。

3）护士站柜台内应有足够的空间，能容纳足够的护理人员在其间进行工作。

4）护士站处通风采光应良好，满足护理人员书写及使用电脑的要求。

病人是社会的人，需要与他人进行沟通，人在患病的情况下，更需要与他人（家属、病友）进行交流，这样可以减轻病痛的困扰，缓解心理压力，对病患的身心康复极为有利。在病区设计时可在适当区域设置病人活动区，摆放桌椅并提供书报杂志等，使病人之间或病人与家属之间有交流活动的空间条件，可以促进疾病的痊愈。

辅助用房主要包括治疗室、配药室、处置室、配餐室、医生办公室、示教室、医护人员更衣室、值班室、卫生间、污洗室、库房及被服室等。

辅助用房的设计时，首先应保证不遗漏，同时要根据这些房间的使用功能进行合理的布置。如处置室、污洗室因有一定的污染，最好设置于通风良好且相对隐蔽的地方，库房和被服室的位置应以方便取用为原则等。

鉴于日间手术模式具有高效、经济的特点，随着医疗体系对效率与安全要求的日益提高，必将被各类医院广泛采用，而我国较多医院在建设时均没考虑开展日间手术业务的设施。可以预见，在未来一定时间内，对既有医院进行局部改造而开展日间手术业务将会相当普遍。下面简要介绍既有医院改建日间手术设施的要点。

既有医院改建日间手术中心，因其较难腾出足够的完整空间来建设集中独立的日间手术中心，因而采用分散布局的模式相对较易实现，即将日间手术中心的三大功能区（综合服务区、日间手术室、日间病房）相对分散地植入医院的不同功能用房内将是一种常用的布局模式。

综合服务区的选址较日间手术室和日间病房的选址相对灵活，因其功能相对简单、所需空间相对较小，且对环境条件要求相对较低。一般可选在医院出入院办理处附近或其他有适当空间的地方，但需注意宜在一层，且是病人及家属易识别易到达的地方。

日间手术室最好选在临近门诊手术室或医院手术中心（部）附近的可腾空利用的空间，对其进行全面改造而形成专门的日间手术室。若门诊手术室和住院手术部附近均无可利用的空间，也可考虑在医院其他环境相对安静、远离污染源的建筑物内进行改造，但需注意应有足够的建筑层高（≥3.9m），并不应跨越结构变形缝，且其上层不应有卫生间、污洗间等用水房间，其下层房间功能应是可以进行结构加固及排水管道安装操作的房间。

若确无建设独立日间手术室的空间条件，也可考虑利用门诊手术室或住院部手术室进行日间手术，但宜划定专做日间手术的手术间，且手术室内的设备配置及净化条件应满足开展日间手术的需要，若不能满足要求应进行必要的改造。

日间观察病房也宜对医院既有建筑内的次要空间进行必要的改造而形成专门的日间病房，且最好靠近急诊留观室，但不宜在门诊区域内开辟专门的日间病房，因为日间病房的运行模式是昼夜开放，这样会导致医院门诊区域不能实行夜间关闭，造成管理不便。

若医院确无合适的可利用空间，也可在住院病房内调剂出适当的病区作日间手术观察病房，但最好在较低楼层，因日间观察病房人员流动频繁，且人流量相对普通病房更大，若选在较高楼层会增加住院病房的交通压力，并影响病区的住院环境。