20世纪80年代以来，日间手术在国外得到了系统、全面的发展。尤其在欧美国家得以迅猛发展，日间手术量稳步增长，近期很多国家日间手术量已然占择期手术的80%以上，在丹麦、西班牙、瑞典等国家分别达到89%、87%和80%；在一些发展中国家，尽管发展速度相对缓慢，但日间手术也得到了稳步与长足的发展。与此同时，关于日间手术的益处、标准的设定、组织及运作程序、日间手术麻醉技术、质量、效果、安全性、满意度等文献陆续发表在一系列医学杂志上，日间手术的专著及实施指南在英、美等国及国际日间手术协会也陆续出版。

日间手术的发展与医疗环境密切相关，以下我们将从医学、麻醉技术，医疗服务需求，医疗保障体系，医疗费用四个方面，来概括美国日间手术模式出现和发展的现状。

20世纪70年代，随着治疗方法、手段的进步，以及麻醉药物和技术的发展，手术风险和难度得以降低，使一些外科疾病可以在日间的基础上治疗，催生了日间手术的出现。现阶段，微创外科和介入外科技术，包括激光、腹腔镜和内镜等已广泛运用；在麻醉方面，美国于1984年成立了日间麻醉学会（SAMBA）的国际组织，通过毕业后亚专业培训项目，日间麻醉开始正式作为亚学科得到发展，静脉镇静加局部麻醉（MAC）、区域（外周）阻滞、腰麻和全身麻醉都常用于日间手术。医学技术推动了日间手术的快速增长，如腹腔镜胆囊切除术、疝修补术等已成为标准的日间手术并广泛开展。

1946年美国国会通过《全国医院调查和建设法》，在其刺激下，美国的医院数量激增。1947—1966年，医院总数由4445家增至5736家，其中非营利医院3426家，州和地方政府的公立医院1453家。但与此同时，医疗服务需求也迅速攀升，到2005年，美国年人均门急诊次数分别为6.0次，年人均住院次数为0.19次，而我国同期的人均门急诊次数为4.0次，年人均住院次数仅为0.04次，由此可以看出，美国医疗服务需求的巨大，提高医疗效率的需求也随之增加。

私人健康保险方面，1955年，约1亿人参加了以“双蓝”为代表的私人健康保险，主要包括与工作有关的集体健康保险、个人健康保险，覆盖了大多数就业人员及其家属。公共医疗保险方面，1965年，美国通过了老年医疗照顾（Medicare）和穷人医疗援助（Medicaid）的公共医疗保险，Medicare覆盖65岁及以上老人。1972年将残疾人和晚期肾病病人纳入，分为住院保险（HI）和补充医疗保险（SMI，支付非住院服务），1970年，97%的美国老人都注册参加了Medicare。2002年，注册人数达4100万。Medicaid救助AFDC和SSI的援助对象、低收入家庭的小孩和孕妇、低收入的医疗照顾对象、较大医疗开支的个人、接受机构护理的病人等五类人群。另外，州儿童健康保险计划（SCHIP）于1999年实施，第一年即覆盖了200万儿童。

随着医疗资源和利用的增加、医保覆盖范围的扩大，自20世纪70年代开始，美国医疗卫生费用出现了急剧上涨，1965年至1990年，医疗卫生费用年增长率保持了两位数的年均增长速度，20世纪90年代以后降至1位数。1993年以后，医疗卫生费用占GDP的比例一直维持在13%～16%。美国政府在卫生领域的工作重心也由70年代及以前的扩大医保覆盖，转移到控制不断上涨的医疗卫生费用方面。

1968年第一个独立日间手术中心在罗得岛州成立，此后日间手术模式受到了关注和接受，并取得了初步的发展。Linda和Mindy于1979年对约半数的美国医院调查研究显示，在日间手术模式基础上开展的手术占总手术例数的18%，所调查的医院中有70%的医院提供日间手术服务，但其中87%的医院没有独立的日间手术单元和设施，在空间、设施和诊疗上与住院并未分离。另外，当年独立日间手术中心在全美仅有100家左右。

医学技术和麻醉技术的发展、人口学和医疗服务需求观念的改变、医疗机构之间的竞争、第三方支付制度及其监管等因素，共同推动了住院向日间手术模式转移。值得一提的是，为减少不必要的治疗和浪费，提高效率，美国引入了竞争性的预付式医疗照顾理念，健康维持组织（HMOs）就是这一理念的物化，并于1973年通过了HMO法案，对美国的医疗体系产生了深刻的影响。健康维持组织旨在减少不必要的治疗，其影响主要体现为控制费用的方式：第一，建立激励机制，刺激医疗机构重组，实现住院治疗到门诊服务等各种医疗卫生服务的融合与变革；第二，引入竞争机制和市场机制，鼓励医疗机构之间、不同HMO之间的相互竞争。在控制费用的机制方面，HMO计划与后来的预期支付制度有相同的地方，即医疗服务越经济，医疗机构的收益就越多。

这一时期，第三方支付政策尚未触及医院运行的经济基础，日间手术模式尚无直接的经济推动因素。一方面，医疗保险并未适时调整日间手术的赔付政策，日间手术病人通常为住院治疗类型，按照住院治疗予以赔付。如在日间手术中心接受手术的Medicare病人在当天或术前一天入院，从而获得住院保险（HI）赔付，否则由补充医疗保险（SMI）支付，病人就需要支付费用共担的部分。另一方面，HMO的覆盖人数在1976年约600万，对全美医院的影响还相对有限，在以收费为基础（私人健康保险）和以成本为基础（公共医疗保险）的主流支付制度下，医疗服务提供方有权决定治疗方案和医疗费用，来自第三方支付的压力较小。

卫生政策方面，这一时期，日间手术的政策不够完善，监管相对松散。日间手术作为一种医疗模式创新，不仅是对传统住院手术的挑战，还面临着政策问题。第一，日间手术中心的评审，政府和第三方评审机构尚无针对性的评审标准，日间手术中心处于评审的真空地带；第二，日间手术中心执业资质许可，医院的日间手术中心和开业诊所在资质许可上存在较大差异，主要体现在开业诊所监管不足，且各州之间政策不统一，根据1974年《卫生规划和资源开发法》的修正案规定，医院开展或增加门诊治疗服务项目需要卫生部门的审核和批准，但对开业诊所的监管则由各州制定政策，直到1980年，才有10个州将其纳入了监管。

另外，这一时期，质量控制措施不健全，结果评价相对滞后。专业标准评估组织（PSRO），负责评议和监督Medicare和Medicaid病人所接受的医疗服务，但在这一阶段尚未介入对日间手术中心的评议和监督；私人健康保险主要以评审认证为质量控制措施，日间手术的结果评价因相关数据和研究较少而相对滞后。

在机构方面，1985年美国有81%的医院开展日间手术，独立日间手术中心在1983年为239家，1993年为1800家，2003年增加到3300家，现在已经超过4000家；日间手术数量方面，1985年有730.9万例择期手术在日间手术中心实施，占所有择期手术总量的34%，1994年为2830万例，2006年增至5330万例，从最近的文献报道来看，日间手术已接近择期手术总量的90%。

20世纪80年代早期，美国的医疗保险支付制度进行了一系列的调整，在第三方支付机构的财政刺激及其他因素的作用下，引发了医院服务模式的变革，许多原来是住院治疗的疾病向日间、门诊和开业诊所转移，日间手术模式在美国得到迅速发展。

公共医疗保险方面，1980年混合预算协调法案将日间手术的设施服务费纳入了Medicare的支付范围（包括医师服务费、麻醉费、设施服务费），并取消了补充医疗保险（SMI）的设施服务费中的扣除、费用共担部分，以鼓励参保人员选择日间手术，而且对定点医疗机构全额支付合理的费用，该规定于1982年开始实施。影响更为深远的是预期支付制度（PPS）的实施，1983年至1986年，Medicare逐步实施了基于疾病诊断相关分组（DRGs）的预期支付制度，对医院和其他医疗机构的住院服务支付方式由以成本为基础支付转变为预期支付，对非住院治疗的设施服务费依然按照以成本为基础支付，促使医院选择日间手术等更为经济、更有盈余的医疗服务。Medicaid随后也采取了与Medicare相似的政策。另外，同行评议组织（PRO）通过拒绝不必要的住院治疗赔付，在一定程度也上促进了日间手术的开展，到1984年，共拒绝了超过2.5万例的住院治疗赔付。

私人健康保险方面，采取了与Medicare相似的政策，通过直接干预和费用分担以减少不必要的治疗，同时出台日间治疗的优惠措施，鼓励参保人员和医疗机构选择日间手术。这一时期，优先提供者组织（PPO）、健康维持组织（HMO）等有管理的医疗照顾组织的影响力也逐渐扩大，到1995年，共有1亿多美国人注册参加了有管理的照顾计划。有管理的医疗照顾组织通过介入医疗服务过程和决策制定以控制不必要的治疗，加速了日间、门诊等非住院治疗的发展。

在执业资质许可和卫生部门监管方面，到1985年已有39个州将开业诊所纳入了监管范畴。日间手术单元质量认证方面也逐渐完善，在美国，日间手术单元有三个主要的认证机构：日间医疗认证委员会（Accreditation Association for Ambulatory Health Care，AAAHC），大多数独立日间手术中心通过该组织认证；美国日间手术协会（American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities，AAASF），多数开业医师诊所通过该组织认证；医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JACHO），其对象主要为基于医院的日间手术单元。其中，美国医疗卫生机构认证联合委员会（JACHO）在1981年的评审手册中增加了针对日间手术单元的评审标准，日间医疗认证委员会（AAAHC）也于同年制定了相应的标准。在自愿评审的前提下，到1987年，共有273家日间手术单元通过了评审，到2008年，几乎所有的日间手术单元都通过了评审。

此外，同行评议组织也参与到了日间手术的质量控制体系。1982年，专业标准评估组织（PSRO）更名为同行评议组织（PRO），到1988年，全国共有200多个，并于这年开始负责Medicare和Medicaid日间手术病人的评议和监督病人所接受的医疗服务。日间手术的模式、质量体系也伴随着日间手术的发展而逐步完善，同时涌现了大量关于日间手术质量、效果、安全性的研究，推动了日间手术的持续发展和质量提升。

（1）日间手术范畴相对宽广：在美国，外科医师协会、退伍军人健康部等不同组织对日间手术有各自的定义，这些定义均未排除门诊手术，其ambulatory surgery和outpatient surgery是同一个概念。从美国卫生部门（CDC/NCHS，National Survey of Ambulatory Surgery）于1996年、2006年公布的日间手术统计报告来看，日间手术的范畴包含了门诊手术，也包括部分内镜检查，如无痛结肠镜检查纳入在日间手术的统计中。以2006年为例，开展最多的手术为结肠镜诊治，共570万例，包括诊断检查和内镜下治疗。

（2）日间手术的增长不是单纯的住院治疗向门诊治疗的转移，而是总量增长下构成的变化。

以1996年和2006年为例，日间手术的诊疗人次和手术量的增幅远大于住院手术的增长幅度，其构成比也都超过了60%（图1-3-1）。

（3）日间手术单元模式及配套机构多样：在美国，日间手术的组织模式有基于医院的日间手术单元（存在隶属、管理或经济关系）、独立日间手术中心及开业诊所。其中基于医院的日间手术单元分为三种情况：①整合于医院内，日间手术病人整个或部分通过住院机构来管理，空间和治疗上与住院病人存在交叉；②独立于医院内，位于医院院区内，但与住院职能分离，有日间手术专用的手术室、恢复室、病房、预约和候诊区域等，治疗上与住院病人不交叉；③独立于医院外，位于医院院区外，有相应的设施和功能布局，空间和治疗上独立于住院治疗。另外，在美国，日间手术病人是界定为不在医院过夜的，也衍生出了医院宾馆（提供病人夜间住宿，但无医疗服务）这样的配套设施，加上家庭护理机构、独立康复机构等有医疗照顾的机构，形成了病人去向的多元配套。

英国国民免费医疗保健体系（National Health Service，NHS）从1945年为英国国民提供全民免费医疗保障体系以来，一直致力于降低术前等待时间，实施预约体系，引入选择、竞争机制。日间手术模式通过管理手术治疗路径和现有的设施设备，实现服务能力和效率提高，治疗更多的病人，对这些目标的实现有巨大的贡献。因此，英国卫生部门于2000年设定了75%的择期手术以日间方式实施的目标，并采取了多项措施来推动日间手术在英国的发展，包括：①资金投入。如英国现代化国库基金分别于2002年3月和2003年4月投入3.1亿和3.7亿英镑，用于日间手术单元的设备购买和业务用房修建、改建，并向那些还没有独立日间手术单元的医疗机构倾斜。②制定日间手术的实施指南。英国卫生部门于2002年制定了日间手术实施指南，并于2005年再次修订，内容包括日间手术的概述、病人、实施、住宿、管理、人员配备、病种和术式等方面的指导和推荐。其中，病种和术式推荐方面有三个，一是英国审计署推荐的腹腔镜胆囊切除术、静脉曲张剥离或结扎、乳腺肿块切除术等25种手术；二是英国日间手术协会（BADS）于2002年，在日间手术单元实际实施的基础上列出了17种适合在日间开展的病种或术式，较审计署的范畴更为宽广；三是目前尚在日间手术中心开展，但可以在初级卫生保健机构、内镜中心、门诊完成的手术，如结肠镜、膀胱镜等内镜检查和门诊小手术。③促进社区医疗对日间手术的支撑和配套。主要通过三个方面发挥社区医疗对日间手术的支撑作用，一是通过与初级卫生保健信托机构签订医疗协议，鼓励全科医生（GPs）对病人病情的识别后，对符合日间手术推荐病种和术式的病人，除社会或临床条件不允许的情况下，转诊至日间手术单元进行后续治疗；二是鼓励全科医生（GPs）实施一些在日间手术单元开展的小手术；三是鼓励后续治疗向社区的转移。英国于2007年实施了“更接近于家庭的医疗”项目（Care Closer to Home），适当的鼓励手术治疗后的后续治疗向社区医疗转移。

尽管英国的日间手术得到了长足的发展，日间手术占择期手术的比例从1989年的15%增长到了2003年的70%，但也存在一些问题：①效率不高。英国审计署在2001年宣称，如果所有的日间手术单元都达到运作最好的标准，在英国，每年将会多完成120 000例手术，且只包含审计署所列的25种手术。另外，英国卫生委员会于2005年调查显示被指定用于实施日间手术的手术室几乎50%时间未被利用。②“真正日间手术”的比例不高。英国关于“真正的日间手术”的界定为：日间手术病人在有完备设施的手术室或（和）全麻下实施手术，且不包括门诊手术或内镜检查。但目前的统计中，“真正的日间手术”比例还不高，还包含那些国际日间手术协会定义所排除的手术。

在英国，日间手术定义为经筛选的择期手术病人入院、手术，并于当天离院回家。同时，一些初级卫生保健信托机构推出了延长恢复期的日间手术，提供了23小时留院的设施，以支持更多的较大手术从住院转为日间模式，并延长了日间手术间的使用时间至傍晚，如英国剑桥医学院的日间手术中心，安排了PM6：00—10：00的夜间日间手术时间段；另一些初级卫生保健信托机构则提供医院宾馆（不提供医疗服务，只提供更长时间的停留或住宿），或者与亲属、社会照料机构、志愿者组织协商夜间或黎明的住宿安排。但是，关于延长恢复期的日间手术存在争议，争议的焦点在于如果使用不好，可能会降低真正的日间手术，因为病人有了在医院过夜的选择，进而可能影响病床和日间手术单元的使用效率。面对这一问题，英国一些医疗机构探索了在术前评估中就确定病人治疗的不同临床路径，以区分不过夜病人或留院23小时病人。

日间手术结果方面，2002年的调查显示，基于医院的日间手术单元与独立日间手术单元的延期出院的比例分别为14%、2.4%，究其原因，在于前者更容易获得延时医疗服务和设施，转为住院治疗。而独立日间手术单元不提供专科住院治疗，非计划入院（unplanned admissions）必须记录和审核，病人需要转移至住院部门。另外，从英国日间手术的实施来看，日间手术并没有显著增加社区全科医生的工作量，病人到全科医生处就诊的途径也未改变，紧急医疗需要的情况未因日间手术的开展而明显增加。

日间手术在欧洲有较好的开展，尤其是北欧、西欧的一些国家。

在丹麦，IAAS推荐的日间手术比例在目前已达到了89%。丹麦注重日间手术病人的随访指导，电话随访被广泛地用于各日间手术单元，以指导和处理潜在的并发症、不安全感、焦虑。也有学者对电话随访工具（即问卷法）进行了科学的研究，提出了一些指导原则：完成术后指导的同时，能够收集并发症的信息和频率，并能够用于日间手术质量评价。

芬兰日间手术占择期手术的比例超过60%，同时，芬兰的信息与通信技术发展和使用程度较高，国内多数日间手术单元都以自愿的方式加入了“国家医疗规范体系”，该体系通过在线报告方式实时收集各机构的数据，主要包括手术间利用效率、预约取消情况、安全和及时出院等，并生成相应报告和树立标杆，供医疗机构之间相互比较、学习。另外，IT技术的应用还在其他方面扩展，如HUCH Jorvi医院在2007年，尝试通过信息系统（eServic）来完成日间手术病人的健康教育、收集术前检查、完成术前评估的探索，结果有50%的病人使用该信息系统，其中大部分年龄在40岁以下，到2010年，已有66%的日间手术病人选择使用该信息系统。

在挪威，日间手术程度很高，其比例超过总手术的70%，其中，90%～95%的手术治疗在公立医院，余下的部分在私立医院或诊所完成。以AKERSHUS大学医院为例，该医院于2008年迁入“欧洲最现代化”的医院，其日间手术单元拥有41张术前、术后留观躺椅、床位，每年能收治12 000例病人，在2008—2010年间，共治疗了接近25 000例病人。

直到1993年，日间手术在德国公立医院都是被禁止的（只提供住院和急诊服务），这一政策调整后，德国的公立医院可以在不需要特别的许可资格前提下开展日间手术，但与其他国家相比，在保险机构、医院、医师协会三方需签订比较复杂的法律文件，对日间手术的责任、风险、病人告知等做出各种要求的界定。受单病种支付的影响，以及日间手术在诊所和私立医疗机构的开展，20世纪90年代，日间手术在德国公立医院取得了一定的发展。有文献报道，最常见的手术包括：关节镜检查、半月板切除术、骨科术后植入物取出术、周围神经减压术、大的皮肤包块切除、黏液囊切除术、韧带撕裂重建、疝修补、曲张静脉剥脱术、痔切除术、泌尿系统及甲状腺手术等。其中，98.5%的日间手术病人术后随访由全科医生完成。2003年，德国引入DRG支付体系，到2009年，整个DRG已完全铺开，所有的住院病人都是按照DRG来获得支付。但对日间手术而言，由于德国医保筹资和支出的不平衡，到2010年，法定医疗保险公司已亏空达40亿欧元，不足以支付所有治疗的医疗费用，尤其是非住院治疗，而且，对于只能购买法定保险的90%人群而言，限制购买私营保险或补充医疗保险（住院治疗除外），资金的匮乏产生一个非常奇怪的支付制度：日间手术实际上只支付了70%的成本核算费用，而同样的疾病，若住院治疗则按照DRG支付体系支付，约为日间手术支付费用的7倍，因此，德国的日间手术停滞在2000年左右的水平，许多适合以日间方式开展的手术，在德国成为短期的住院治疗。

医疗体系现状：1949年印度通过的第一部宪法中明确规定“所有国民都享受免费医疗”，印度政府建立了几乎免费的公共医疗卫生体系，国民健康花费的绝大部分都是来自政府支出，只要不是大病，无论是谁都可以接受免费医疗，对于大病，病人则需要负担一部分费用。另外，据统计，印度全国现有1.2万所医院、2.2万个初级医疗中心、2000多个社区医疗中心和2.7万个诊所。

在印度，在政府积极鼓励和严格监管下，近年来，私立医院得到了快速的发展，目前整个医疗行业支出为国内生产总值的5.4%，其中有将近80%出自私营的健康及医疗行业。私立医院的发展，一方面满足了印度国内富人的医疗需求；另一方面，以其出色的医疗技术和具有竞争力的价格，以及语言的无障碍，获得了国外医疗市场的青睐，形成了旅游医疗、医疗服务外包等医疗业务模式。印度的公立医院则承担着国民免费医疗的任务，不以营利为目的，与私立医院相比，存在资金短缺和医疗条件较差等问题。总的来看，印度医疗资源不足，全国床位与人口的比例为1∶1246，如孟买床位不足42 000张，与当地人口比例为1∶1462；此外，人均收入水平低，且75%的人口居住在农村地区，大部分人的医疗服务主要依赖于公立医院，导致印度的公立医院和员工处于超负荷运行的状态。

日间手术的发展：日间手术在印度还处于发展阶段，尤其是广大农村地区，日间手术开展的比例还比较低，但就发展中国家而言，印度日间手术的实施是有较好基础的。到2011年，印度日间手术协会已有305个成员，该协会以提供“安全、有效、价廉、便捷”的医疗服务为箴言，构建了日间手术实施的相关规范，如病种的选择、病人的选择、离院评估等推荐标准，日间手术的操作指南和质量手册等，并帮助医院建立日间手术单元。另外，《印度日间手术》杂志和《日间手术报》提供了日间手术实施、研究的相关报道平台，日间手术为大众所熟悉。

在印度，日间手术被界定为病人不在医院过夜，但日间手术病人再入院情况受严格关注。事实上，多数病人愿意手术当天回家，以位于印度孟买的Babulnath医院日间手术单元为例，2008年7月至2010年11月间，共实施2691例手术，其中1941例符合日间手术标准，占72%，病人在医院停留的平均时间为6小时，剩下的750例病人则因在医院过夜而不符合日间手术界定被排除，算作住院治疗。

日本于2000年4月进行了诊疗费改革，新增加了短期住院服务收费的纳入，医疗机构实施的日间手术开始多起来，取得了一定的发展。在日本，日间手术的实施大致可分为两类：一类是诊所或基于医院科室开展的日间手术，主要开展局部麻醉下的相关手术，其代表性的手术包括腹股沟疝修补、下肢静脉手术、白内障手术，病人多于手术当天离院，有确保夜间紧急情况下的联络方式和相关的急救设施；另一类是基于医院的独立的日间手术单元开展的日间手术，单元有专门的病床、手术室等设施，24小时急救体制，以及技术可靠的外科医生和麻醉医生，这些也是满足相关标准和申请审核所必需的，但公立医院日间手术单元较少，多出现在私立医院。其手术范围也扩展到了全麻下的手术，如腹腔镜胆囊切除术。符合离院评估的病人当天离院，否则转为住院治疗，病人离院后主要以电话方式随访。日本日间手术的开展注重日间手术护理团队的建设和工作拓展，如在很多综合医院日间手术单元，床护比达2∶1，护理工作除了入院到出院期间的照料外，还前移至社区的健康教育和日间手术宣讲，对于只能下午做手术的病人护理工作则后延至深夜，同时还参与病房改造设计、营运手册编制、编写日间手术专用病历、会计业务修订等工作，另外，有的日间手术单元床护比甚至达到1∶1，病人获得一对一的看护。但是，在日间手术开展的初期，即2000年左右，医疗纠纷还比较多，究其原因，主要是在病人不愿意的情况下，强行要求病人进行日间手术，或者由实习医生主刀所造成病人的不信任。

新加坡的医保制度从模仿英国的福利模式，到1984年开始重新界定，形成了2个医保哲学：一是强调个人责任，加上政府津贴使人人负担得起保健服务；二是通过共同付费原则分担责任，其全民保健储蓄计划被称为世界上最为完善的医保制度之一，兼顾了效率、公平，促进了医疗机构的竞争又避免了过度医疗，孕育了日间手术发展的土壤。再加上政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院看病难的现象比较突出，日间手术模式作为缓解这一情况的措施被较早引入，因而，日间手术在新加坡有较为广泛的实施。另外，新加坡信息化水平仅次于瑞典，2010年全球排名第二，是亚洲信息化程度最高的国家，信息化技术在日间手术实施中也有较好应用。

以新加坡大型公立医院的代表——新加坡中央医院为例，该院日间手术中心有手术间6间，观察床位21张，每天可以对70～80个病人进行手术。手术中心人员包括麻醉医生4名，护士32名，手术由各科专业医生负责实施，时间段由各科室买下来。日间手术中心的工作时间为周一至周五，早晨7点到晚上7点，全麻手术全部在上午进行，局麻手术一般安排在下午，手术结束一般不超过下午3点半。病人在病房一般观察2～3小时，很少在4小时以上。日间手术病人的病史记录非常简单，一般只记录主诉、现病史等主要内容。

新加坡分层医疗体系较为完善，到中央医院实施日间手术的病人由社区医生或家庭医生转诊，随着日间手术和术日入院手术（手术当日住院，住院超过1天）的发展，术前麻醉评估门诊在中央医院已成为常规性医疗服务。经过该院麻醉科与其他科室历时近5年的建设，其术前麻醉评估门诊已形成一套多科室协作、运转高效流畅的服务体系。在设施及人员配置上，术前麻醉评估门诊隶属于入院前检查中心，配备联入医疗信息网络的计算机和打印机，可以了解病人的既往住院情况和历次检验检查结果以及放射学影像。人员包括1位高年资麻醉医师（主任医师）、3位麻醉科住院医师和1位在麻醉科轮转的基层全科医师。此外，由4名护士和1名秘书协助医师工作并负责接待和资料管理。流程设置上，当外科医师决定病人需要手术治疗后，医师按照麻醉科制定的术前必需检查指南（按年龄和手术大小界定范围）在入院前检查表格中勾画所需检查，有效期内的检查、检验则无需复查，对生命体征符合手术治疗的病人，被安排到手术等候名单中，并根据日间手术和术日入院病人的甄选标准安排手术地点和入院方式（日间手术中心或中心手术室，术日入院或提前入院）；生命体征不符合手术治疗的病人，则直接转诊回社区医生或专科医生。

澳大利亚从1984年开始实行全国健康保险制度，其体系基本延续了英国的模式，以公共免费医疗为主，兼有私立医疗机构和保险机构，公民可自由选择；此外，澳大利亚医疗资源丰富，平均每千人拥有4.5张病床，拥有4.2万名注册医生和19万名注册护士，且专科医生可在公立医院和私立医院多点执业。由于公民选择公立医院可享受免费的基本医疗保健，公立医院同样面临看病难的问题。在支付制度上，澳大利亚于1988年引进DRGs支付，1988—1993年政府投资2930万澳元支持相关的研究，从而形成了具有澳大利亚特色的DRGs（AN-DRG）。1999年AN-DRG被更为完善的澳大利亚相关疾病诊断分类AR-DRG替代，它共有24个系统诊断类目和661个DRG分类，病案归类指南再将其细分为11 450个诊断细目和3624个过程细目。根据每个病种的病情程度、诊治技术复杂程度和费用的消耗，经讨论分析给予不同的权重系数，政府对公立医院住院病人的补偿采用病种权重累计数支付，私营保险公司为投保病人支付费用时，也按此法支付。

在支付制度变革和医疗环境下，澳大利亚的日间手术从1988年开始活跃发展起来，而此前的发展则较缓慢，到目前，有接近70%的择期手术以日间方式开展。

在澳大利亚，日间手术和门诊手术存在明显的区别，门诊病人根本不需要提供病床，日间手术病人则需要使用医院病床至少一段时间，但不在医院过夜。日间手术的模式有独立的日间手术中心和依附于医院的日间手术中心两种，到1999年底，已有190家独立的日间手术中心，2002年增至234所，包括公立医院和私立医院，其中大多数是多个专科的日间手术中心，单一专科的较少。另外，延长恢复期的日间手术模式和日间手术病人的医疗旅馆在澳大利亚也有应用。

只有那些术后症状能够满意控制、在术后短时间内病人能恢复进食进饮能力，且疼痛、恶心和呕吐症状必须控制的手术才能作为日间手术，基于此，日间手术最初仅限于在60分钟内能完成的手术。但由于严格的病人选择、新型麻醉剂的使用和精细的术后护理等，现在更长时间的日间手术也已经常规开展。目前，可开展日间手术的种类已超过1000种，几乎涵盖了所有外科科室，如疝修补术、乳腺切除重建术、腹腔镜胆囊切除术、腺样体切除术、白内障手术等。随着病种、病人限制的不断突破，日间手术的范围也不断扩大：根治性前列腺切除术、腹腔镜下肾切除术、血管成形术、髋关节置换术等较大手术都可以日间手术方式实施，甚至体外循环手术也有以日间手术方式开展的报道。

日间手术中心工作的一般流程为：

1.在门诊选择适宜日间手术的病人；

2.在门诊进行术前检查；

3.术前评估，包括：评估病人的一般状况和麻醉的适宜性和告知病人日间手术的注意事项等；

4.通知入院；

5.手术；

6.出院，包括：评估病人是否符合出院标准，确保病人及家属掌握术后的注意事项，并提供书面的注意事项指引、术后随访的安排；

7.术后支持：提供术后24小时的支持，保证随访电话畅通。

日间手术有以下几种服务模式：

1.独立的日间手术中心；

2.诊所的手术室；

3.医院内的日间手术中心：又分为具有专门手术室的日间手术病房及与住院病人统一手术排程的日间手术病房。

医院内的日间手术中心，具有专门手术室的日间手术病房是欧洲最常见的日间手术服务模式，而在美国独立的日间手术中心所占比例最高。这两类服务模式各有优缺点，但重要的是临床路径清楚，团队组织严密，任何变通的模式都是有效的。

独立的日间手术中心：在美国这种模式的优点是减少费用，英国的独立治疗中心与此相似，但在欧洲这种独立的、不属于大医院的日间手术中心较少，因为独立日间手术中心带来的问题随着它与那些为它提供医疗和辅助医疗服务的机构的距离增加而增加，理疗、实验室、重症监护和放射科的支撑服务也较远，日间手术中心有门诊吗？如果没有，病人就会为了入院前评估再次往返医院与日间手术中心，医护人员往来日间手术中心的交通时间使宝贵的资源低效使用，病人的选择将更加严格、手术范围愈加受限制。如果日间手术中心拥有提供医疗服务的住院设施，这将降低转运日间手术失败的病人到大医院的可能性，使其能治疗更具挑战性的病人。

诊所的手术室：在“外科医生办公室”内一个合适的区域进行手术在有些国家很普遍。对外科医生而言，这使他们对设施的投入得到了最大的回报。然而，可做的手术类型和可以选择的病人是其限制因素，对这类设施的管理和病人安全令人担忧。

医院内的日间手术中心：很多人认为这种类型是理想的模式。日间手术可得到全面的支撑服务，病人能在门诊做术前评估的当天行日间手术，这对病人来讲很方便。如果意外事件发生，比如病人在行腹腔镜手术时出现无法控制的出血需要行开腹探查术，这样不会因为交通而耽误治疗时间，病人手术可以很方便进行，根据需要把病人收入相应的院内医疗单元。

具有专门手术室的日间手术病房：在这种情况下，病房到主手术室的距离很重要。日间手术的效率取决于病人在手术室的快速周转，以保证没有浪费宝贵的时间。因此，转运病人的效率很重要，但在手术室和病房分开的情况下变得越来越难，利用好靠近手术室的病人等待区可以解决这个问题。病人快速康复的管理是日间手术成功的重要因素，医务人员用管理住院病人的办法可能会推迟甚至阻碍日间病人的出院。

无专用手术室的日间手术病房：这是一种提供日间手术服务最不满意的模式，国际日间手术协会不予推荐。这种设置不仅降低日间手术的效率，而且也对日间手术病人的服务质量造成严重影响。收住日间手术病房的病人如果其手术排在大手术之后，他们不得不等待很长时间才能手术；把日间手术放在手术排程的最后是不恰当的，因为日间手术应该尽早完成以保证最长的恢复时间，而且排在大手术后面会增加取消手术的风险；把日间手术排在最前面虽然令人满意，但也可能因超过预定时间而对整个手术的排程带来问题——这在手术室工作中很常见。

许多国家实施了不同程度的分层医疗体系，全科医生/家庭医生不同程度地参与日间手术病人、病种筛选，术前检查的完成，在家人、家庭医生或者社区医生的照料下度过术后恢复期等，不断推动着日间手术医院社区一体化服务模式。同时强调日间手术实施中的多学科团队协同，如英国《日间手术指南》中对人员配置的推荐为：外科顾问医师，麻醉顾问医师，护理人员（含评估、围术期护理、随访指导、手术室），手术医师和助手，管理和工勤人员。

随着日间手术的发展，一些热衷于日间手术的医生汇聚在一起，组成协会共同促进该领域质量标准的提高，业务的拓展以及教学和科研。最早成立的此类协会就是1974年成立于美国的独立日间手术中心进展委员会（FASC），现称为联邦日间手术协会（FASA）。1995年，来自12个国家的协会共同组成国际日间手术协会（IAAS），并成为首批会员，该协会的官方杂志为 DAY SURGERY。如今，协会拥有来自21个国家的成员。IAAS是包括外科医生、麻醉师、护士与管理人员在内的一个多学科组织。协会的理念是：团队精神是日间手术取得成功的必要条件。

对手术和麻醉的质量，传统的测评指标是围术期的死亡率和并发症发生率，这一指标同样被应用于测评日间模式的手术和麻醉，但由于其在日间手术模式发生概率极低，故不足以全面地反映日间手术模式的质量，目前，国外关于日间手术质量的测评研究包括以下7个方面：

1.死亡率和严重并发症　包括心血管（血压紊乱和心律不齐），呼吸系统（吸入性肺炎，肺栓塞），中枢或周围神经系统障碍，过敏反应，恶性高热，感染，局部麻醉毒性反应。

2.轻微并发症　国外研究报告将病人在术后24小时或更长时间内出现的疼痛、血压波动、恶心、呕吐、嗜睡、头痛、咽喉疼痛等视为日间手术的轻微并发症。

3.延期出院/转入院　由于在不同的国家或医疗机构之间，病人在医院宾馆或康复机构过夜、延长恢复期的日间手术归类存在差异，延期出院和转入院的界定比较模糊。可简要界定为：延期出院指并不需要转为专科住院治疗，但需要超过预期的留观、治疗时间的情况；转入院则是指需转为专科住院治疗的情况。

4.离院后30天内再就诊　其定义为日间手术病人在离院后30天内，因并发症到医院、日间手术单元或急诊科就诊。

5.离院后30天内再入院　其定义为日间手术病人在离院后30天内，因并发症而需要入院治疗的情况。

6.病人满意度。

7.手术取消率。

此外，日间手术协会组织也对日间手术的质量测评指标做了推荐，见表1-3-1、表1-3-2。

从国外的研究报告看，日间手术是安全、有效的手术模式，日间手术的死亡率和严重的并发症极低，日间手术后需要住院的病人不到1%，需再次就诊者不足3%，但术后不危及生命的轻微并发症，如疼痛、恶心和呕吐症较常见，尤以疼痛发生率最高，因此，术后疼痛管理和恶心呕吐预防是国外日间手术研究的重要内容。