第一章　腹腔镜胰腺外科手术解剖学基础

胰腺是人体内仅次于肝脏的第二大腺体，是一个兼具内、外分泌功能的器官。上腹部所有的组织脏器几乎都包绕在胰腺周围，并与之关系密切，如：肝脏、胆道、胃、十二指肠、空肠、横结肠、脾脏、肾脏、肾上腺及腹腔内重要的血管、神经等。

胰腺的基本解剖

胰腺位于腹上区和左季肋区的腹膜后间隙，分头、颈、体、尾四部分（图1-1），从头到尾逐渐变细，一般长约17～20cm，宽3～5cm，厚1.5～2.5cm，重约82～117g。胰头被十二指肠呈“C”形包绕，其后方为下腔静脉；胰颈、体部横跨第1、2腰椎前方，胰颈深面是肠系膜上静脉与门静脉的交界处，胰体部后方为腹主动脉、左肾及左肾上腺；胰尾与胰体无明确分界，其向左逐渐变窄，伸入脾肾韧带的两层腹膜之间；胰腺钩突位于肠系膜上动静脉、门静脉和下腔静脉之间，它是胰头部后方的突出部分（图1-2）。胰腺上缘紧邻腹腔干、腹腔神经丛和脾血管，下缘为横结肠系膜的根部。胰腺的血供丰富，在胰腺表面和实质内形成多个血管弓，开腹和腹腔镜胰腺手术中胰腺周围血管的处理是重点和难点。

胰头及周围解剖

胰头被十二指肠球部、降部和水平部所包绕，因此胰头较大的良、恶性肿瘤可压迫十二指肠引起上消化道梗阻。胰头和十二指肠的血液供应紧密相关，因此行保留十二指肠的胰头肿瘤切除时处理不当会危及十二指肠血运，也不宜将胰头与十二指肠交界处选作腹腔镜胰腺手术探查的入路。胰头后面与右肾静脉、右生殖血管、下腔静脉及右膈肌脚毗邻，胰头和十二指肠遮盖右肾门，胆总管胰腺段沿胰头后面下降开口于十二指肠大乳头（图1-3、图1-4）。

胰腺钩突及周围解剖

胰头下部有一部分胰腺组织突向内侧，位于肠系膜上血管和下腔静脉之间，称为胰头钩突部。胰头钩突部有1～3条钩突部静脉小支在胰切迹附近注入肠系膜上静脉后壁或右后壁；胰十二指肠下静脉直接或与空肠静脉汇合后汇入肠系膜上静脉；胰十二指肠下前、后动脉合干或单独起始于肠系膜上动脉或与第一空肠动脉合干起始于肠系膜上动脉，从胰头钩突起始部进入胰十二指肠前面，与胰十二指肠上前动脉形成胰十二指肠动脉弓，在十二指肠前面，向胰腺实质发出分支。 胰腺钩突的恶性肿瘤手术切除率低，主要与肿瘤侵犯肠系膜血管和结肠系膜根部有关。

胰颈及周围解剖

胰颈向左上方接胰体，被网膜囊幽门部的腹膜所覆盖。胰颈上缘与胃幽门和十二指肠上部的起始段邻接，胆总管、门静脉及肝动脉经胰颈后上方出入肝十二指肠韧带。胃十二指肠血管和胰十二指肠前上血管经胰颈的右前方下行，肠系膜上血管居胰颈后方。胰颈与肠系膜上静脉前壁间仅以疏松结缔组织相连，无小静脉汇入，因此多作为胰腺探查入路和胰头切除时胰腺切断的安全位置（图1-5）。起自肠系膜上动、静脉的结肠中血管，一般行经胰颈下缘，有时甚至贯穿胰腺进入横结肠系膜，腹腔镜胰腺手术时此处损伤可引起大出血，常常需要中转开腹止血。

胰体及周围解剖

胰体较长，自胰颈向左，经腹主动脉和脊柱前方偏向左后。胰体前缘有横结肠系膜根附着，上面有横结肠系膜的上层联属的腹膜所覆盖，下面有横结肠系膜的下层所覆盖。胰体的后面自右向左依次与腹主动脉、肠系膜上动脉的起始部及围绕此动脉的肠系上神经丛、膈肌左脚、左肾上腺及左肾上极毗邻。脾动静脉常常嵌入胰体部，该段是行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术中分离脾血管较困难的位置，尤其在肿瘤位于胰体部时保留脾血管更加困难，常常将脾动静脉一并切除。

胰尾及周围解剖

胰尾自胰体向左逐渐变窄，居结肠左曲下方，伸入脾肾韧带的两层腹膜之间，因而是胰腺唯一可移动的部分，但其伸入程度不一，有些可达脾门。胰尾部肿瘤，如靠近脾门压迫脾血管时会引起区域性高压，严重时可出现脾周血管迂曲扩张及脾功能亢进，在胰体尾切除手术中常将脾脏一并切除（图1-6）。

胰腺的血液供应、淋巴回流与神经分布

胰腺的血液供应

胰腺的动脉血供主要来自胰十二指肠上动脉（源自胃十二指肠动脉）、胰十二指肠下动脉（源自肠系膜上动脉）和脾动脉。胰十二指肠前动脉弓位于胰头与十二指肠之间，它由胰十二指肠上、下动脉前支吻合而成；胰十二指肠上、下动脉后支亦吻合而成胰十二指肠后动脉弓，从两弓上发出分支供应胰头及十二指肠。胰十二指肠上动脉常有分支与起自脾动脉的胰背动脉右支吻合构成胰头前动脉弓。脾动脉沿胰腺上缘走行，常常以直角方式分出胰背动脉、胰大动脉等多支供应胰体和胰尾的动脉直接进入胰腺实质（图1-7）。静脉回流伴随相应的同名动脉。胰腺周围重要血管很多，胰腺钩突包绕肠系膜上动脉，头部深面为下腔静脉和肾静脉，颈部深面有肠系膜上动脉和门静脉，体尾部深面有腹主动脉，上缘为脾动脉（图1-8）。

注意

胰腺肿瘤极易侵犯胰周血管，导致肿瘤难以切除，此外胰腺损伤时常常伴有血管损伤，易引起大出血。

胰腺的淋巴回流

胰腺上缘的淋巴回流至腹腔动脉周围淋巴结；胰头部前上、后上部淋巴回流至幽门下淋巴结，再回流至肝总动脉旁淋巴结；胰体右上部淋巴直接回流至肝总动脉旁淋巴结；胰体左上部淋巴回流至脾动脉旁淋巴结；胰尾淋巴经脾门淋巴结或脾动脉旁淋巴结回流，而后均回流至腹腔动脉周围淋巴结。胰腺下缘淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结；胰头前下、后下部淋巴回流至胰下淋巴结、肠系膜根部淋巴结；胰体左下部淋巴经结肠中动脉旁淋巴结，回流至肠系膜根部淋巴结；胰体右下部淋巴直接回流至肠系膜根部淋巴结，最后肠系膜根部淋巴均注入腹主动脉周围的淋巴结（图1-9）。

注意

胰腺头部肿瘤和胆管下端恶性肿瘤淋巴转移时可在腹主动脉、结肠中动脉、右肾动脉和左肾静脉周围探查到肿大的淋巴结，扩大清扫时需要打开腹膜后进行彻底切除，但切除过程中对出入淋巴结的血管需进行结扎止血，淋巴管也需要结扎，防止术后乳糜瘘的发生。

胰腺的神经分布

胰腺的神经分为胰内神经、胰外神经和胰腺周围神经丛。胰内神经是指胰周包膜以内的神经纤维及其末梢分支。胰内神经组织丰富，神经纤维与血管、胰腺导管伴行，神经末梢可到达腺泡和胰岛。胰外神经是指支配胰腺的交感和副交感神经干，来自左右腹腔神经节及其神经丛、肠系膜上动脉神经节及其神经丛、迷走神经腹腔支。胰腺周围神经丛非常丰富，纵横交错呈网状，大多围绕在腹腔动脉干和肠系膜上动脉周围，以胰头周围背侧神经丛最为密集。

胰腺的感觉神经与内脏反射和疼痛有关。急、慢性胰腺炎和胰腺癌患者的腹痛有时十分剧烈、顽固，止痛药效果欠佳，但是通过神经阻滞术，把局部麻醉药注射到胰腺传入神经纤维的径路上，如腹腔神经丛上、下胸段椎旁神经节或内脏神经上，疼痛可明显减轻。

后腹腔镜下胰腺解剖

由于胰腺位于腹膜后，腹腔镜下要观察完整的胰腺形态，需要切开十二指肠侧腹膜、胃结肠韧带、脾结肠韧带。随着手术技术和腹腔镜器械的不断进步，腹腔镜下胰腺和其周围组织脏器及胰腺周围血管的显露更加清晰。

腹腔镜下胰头解剖

腹腔镜下将十二指肠球部、降部与横结肠之间的网膜逐层分离，可以自前方显露被十二指肠包绕的胰头，此处往往可见胰头与十二指肠之间的血管分支。自十二指肠右侧切开腹膜，将十二指肠向左侧牵拉，以超声刀进行分离，可以从后方显露胰头和下腔静脉，继续向左分离可以显露胰腺钩突及肠系膜上血管。胰头上缘向左分离时可见胆总管和门静脉，下缘可见胃结肠干汇入肠系膜上静脉。

腹腔镜下胰体尾解剖

腹腔镜进行探查时可见胃大弯侧清晰的血管弓，胃结肠韧带中央可见无血管区，此处网膜组织菲薄，血管分支较少，是探查胰腺的常用入路。切开胃结肠韧带，从胃结肠韧带中间开始向左一直打开到脾胃韧带，可以显露出胰颈及胰体尾的大致轮廓。抬起胃后壁，见胃与胰腺之间经常有一薄层纤维结缔组织，即胃胰皱襞，其间可见胃左动脉及其分支。沿胃大弯向左侧继续分离，可见数支胃短动脉，连接胃底及脾上极。在胰腺上缘往往可以看到水平走行的脾动脉，近脾门处分出数支组成脾蒂。沿胃大弯向右分离，可以见到胃网膜右动静脉，该组血管几乎垂直于胃血管弓，胃网膜右静脉壁薄弱，若不慎撕裂会引起出血，影响视野。在横结肠系膜内可以见到结肠中静脉或副右结肠静脉，该静脉与胃网膜右静脉汇合后注入肠系膜上静脉，因此是腹腔镜下寻找肠系膜上静脉的重要标志。胰腺上缘向右可以看到肝总动脉，发出肝固有动脉和胃十二指肠动脉。胰腺下缘分离，可将胰腺抬起，显露肠系膜上静脉，继续向左侧抬起胰腺，可以见到行走于胰腺后方的脾静脉。胰后往往有数支静脉汇入脾静脉，行保留脾血管的胰体尾切除时，需将这些分支切断，如术中撕裂脾静脉后会引起大出血。胰尾往往深入脾门，有时有血管穿行于其间，很难分离，此处实质内的肿瘤往往分离比较困难而不得不联合行脾切除。

注意

腹腔镜下胰体尾切除时保留脾脏的原则和开腹手术相同，良性疾病尽量保留脾脏，恶性肿瘤建议联合脾脏切除。腹腔镜下清晰的视野和精细的操作是将胰体尾从脾血管上安全分离开来的最主要因素。

后腹腔镜下腹膜后间隙和胰腺解剖

腹横筋膜与壁腹膜之间的间隙称为腹膜后间隙，此间隙上达膈肌，两侧向外延续于腹膜外脂肪组织。肾筋膜分前、后层，前层在肾前面，并横过下腔静脉，腹主动脉与对侧的肾前筋膜相连，后层在肾后方与腰大肌和腰方肌前面的筋膜相连。两层肾筋膜在外侧融合，肾前、后筋膜在肾上腺下方相互融合，在肾下方，两层筋膜分开消失在腹膜后间隙内。这样腹膜后间隙以肾筋膜为中心分为肾旁前间隙、肾周围间隙和肾旁后间隙，胰腺位于肾旁前间隙内。采取直接解剖分离肾旁前间隙来进行胰体尾的分离和暴露虽增加损伤腹膜和肠系膜下血管的可能，但较经肾旁后间隙容易，副损伤少。因为经肾旁后间隙，必须离断肾上方融合的两层肾筋膜，并向下游离肾脏，方能进入肾旁前间隙，既增加损伤肾、肾上腺及血管和膈的可能，又不利于胰体尾的分离，操作空间大大减少。在后腹膜与肾筋膜前层间分离肾旁前间隙，如果利用体位，借肠管重力作用，把肠系膜下血管连同腹膜整体分离，是可以避免腹膜和肠系膜下血管损伤。

后腹腔镜常在左腋中线髂嵴上方约2～4cm建立观察孔，此处穿刺层次相对简单，其主要解剖层次有：皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪层，即可进入腹膜后间隙，该间隙内只有脂肪组织，没有其他重要的血管。向前方继续分离，可见睾丸（卵巢）动脉，标志成功进入肾旁前间隙。沿该血管两侧向上分离肾旁前间隙，可直达胰后间隙从而显露胰腺。于胰腺上缘可见脾动脉，下缘可见左肾静脉，左侧可见脾下极。于胰腺后方中部可见横行的脾静脉，与腹膜后没有血管交通。肠系膜下静脉至胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，其右缘与胰腺缘交点可以作为腹腔镜下胰颈与胰体移行的标志。

后腹腔镜手术中几个重要的解剖标志：

睾丸（卵巢）动、静脉是进入肾旁前间隙的标志；肠系膜下血管是肾旁前间隙腹侧的标志；脾动脉沿胰腺上缘蜿蜒左行至脾门，是胰腺上缘的标志；左肾静脉是到达胰腺下缘的标志；左膈结肠韧带是双层腹膜返折，作为到达胰尾的标志；脾下极是胰尾的解剖标志；肠系膜下静脉至胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，其右缘与胰腺下缘交点可以作为腹腔镜下胰颈与胰体移行的标志。