第一章　母乳喂养是早产儿生存的基础

自从古猿演变成人类之后，在农业社会和定居文化形成前，所有婴儿都是母乳喂养，人类没有其他的选择。古埃及人早就认识到母乳的重要性，早期的雕像和绘画中就有女神伊希斯给她的儿子荷鲁斯喂奶的形象。“神圣乳汁”的信仰从埃及传播到了古希腊罗马世界，在这些地区的城市雕塑上，随处可见丰收女神墨忒尔、大地之母盖亚、天后赫拉等女神哺乳的形象。

在古时代各国，富裕家庭都会为婴儿雇乳母，乳母成为女性的一个重要职业。柏拉图在《理想国》中提到，极权主义国家的新生儿要离开父母，统一送到公共的育儿中心由乳母喂养，以便从小培养效忠国家的精神。贵族家庭还会挑选出身好和体格健壮的乳母喂养自己的孩子，认为这样既可满足婴儿的营养所需，也可让婴儿吸收精神营养。

随着富有阶层雇用乳母的现象流行，很多古代知识分子和思想家相继提出了反对意见。他们认为喂养婴儿是女人的天职，如果母亲不履行自己的职责，就会危害到社会的稳定性。

进入公元1000年后，对圣母玛利亚的崇拜在意大利南部、法国和荷兰等地盛行起来（图1-1-1）。很多哥特式教堂，如巴黎圣母院和夏特尔大教堂里都陈列着哺乳的圣母像。虽然作为信徒，人们相信圣母的乳汁对婴儿耶稣非常重要，但是欧洲的贵族依然对乳母情有独钟。文艺复兴时期，很多人文主义者鼓励母亲哺乳，很多女性加入到哺乳问题的讨论中来，但历史潮流并未改变。美国历史学家珍妮特·戈尔登指出，在18世纪，人类乳汁还是最平凡的商品。18世纪中期，英国医生威廉·卡多根等人联合发表声明，强烈建议新生儿至少要母乳喂养一年。然而，亲母与乳母喂养之争在19世纪后半叶戏剧性地结束了，由于现代科学技术的发展，母乳喂养出现新的竞争对手：奶瓶和婴幼儿配方奶粉。

19世纪快速发展的工业化浪潮，推进了模拟母乳成分的奶粉的生产和使用，生产厂家通过推广使用添加了乳清蛋白浓缩物的奶粉，获得了巨额利润。后来人们发现，这种奶粉中所添加的乳清蛋白浓缩物含有大量的矿物质，食用可造成婴儿发育尚未完善的肾脏出现损害。这些问题使人们充分认识到母乳成分的复杂性。1905年，瑞典雀巢公司开始大规模生产婴儿奶粉，并逐渐把雀巢奶粉推广到欧美国家。直到20世纪60年代，欧美国家的医护人员均使用雀巢奶粉喂养新生儿。随后婴儿配方奶粉大量投放到发展中国家。中国在20世纪90年代也广泛使用婴儿配方奶粉喂养新生儿。与此同时，在第三世界，劣质的配方奶粉加上清洁水源的缺乏，造成数百万的婴儿不幸夭折 ^［1］。

随着母乳喂养历史的发展，人类一直在试图寻找各种方式解决由母乳喂养困难引起的各种问题，从而衍生了各种哺喂用品。1885年，随着牛奶脱脂技术的发展，橡皮奶嘴和塑料奶瓶相继面世。奶瓶的前身又称为婴儿喂食器，起初婴儿喂食器不是为了喂食牛奶，而是喂食半流质食物。容器外观为中空的汤匙、有把手的舟形盘或由陶器或金属做成的茶壶。虽然奶瓶的材质及形状设计一直在改变，但共同问题是不易清洁，从而导致食物被污染。19世纪中期，英国生产出直立式耐热玻璃奶瓶，可经高温煮沸消毒，并一直沿用至今。

1473年，Metlinger第一次在德国医学文献中提及安抚奶嘴。一幅由Albrecht Durer描绘的圣母圣子像中出现了布制安抚奶嘴。据意大利、塞浦路斯和希腊的考古发掘证明，安抚奶嘴至少有3000年的历史。早期的安抚奶嘴是由亚麻布制成，里面包裹着蜂蜜、甜牛奶、糖、鸦片酊甚至罂粟籽。19世纪期间，关于布制安抚奶嘴的医学评论基本都是负面的报道。1845年，第一个获专利保护的乳胶安抚奶嘴问世，并逐步代替了所有其他材质的安抚奶嘴，很多安抚奶嘴专利发明直到现在还受广泛认可。1930～1975年间，多数婴儿护理专家认为，安抚奶嘴可能会危害新生婴儿的健康，是口唇变形、牙齿错位、鹅口疮和其他多种消化系统传染病的根源，因此安抚奶嘴的研发技术发展非常缓慢。近年来，安抚奶嘴再次被人们所接受，可作为安抚手段满足婴儿的吸吮需求，并可降低婴儿猝死综合征的发病风险。

在19世纪和20世纪早期，有关婴幼儿护理的专著都先后阐述了人工喂养的婴儿面临更多严重感染的危害，而母乳喂养对降低婴儿病死率有明显作用。1956年，7名美国妇女在伊利诺伊州成立了国际母乳会（La Leche League，LLL），积极倡导和推广母乳喂养，并很快发展成为一个由女性志愿者组成的国际组织，通过世界范围内“母亲对母亲”的帮助支持、信息提供和培训推广母乳喂养，促使人们深刻认识到母乳喂养是促进婴儿和母亲健康与发展的一个重要因素 ^［2］。1979年，国际婴儿食品行动网成立，致力于反对婴儿食品公司的各种不道德市场行为。

1945年，在世界反法西斯战争胜利的凯歌声中，联合国创建成立。儿童的幸福和权利始终是联合国关注的一个主要问题，1946年12月11日设立了联合国儿童基金会（United Nations Children's Fund， UNICEF）。1948年，联合国大会通过的《世界人权宣言》承认儿童必须受到特殊的照顾和协助。同年，世界卫生组织（World Health Organization， WHO）宣布成立，是联合国下属的一个专门机构，只有主权国家才能参加，是国际上最大的政府间卫生组织。1990年，联合国大会通过《儿童权利公约》（Convention on the Rights of the Child，UNCRC），每个婴幼儿都享有获得良好营养的权利。在改善儿童生存状况，促进儿童健康成长和发育方面，婴幼儿喂养是一个关键领域。儿童生命最初两年尤为重要，在此阶段如能获得最佳营养，可降低患病率和死亡率，减少日后罹患慢性病的风险，促使身心发育更加健全。 2006年，WHO宣布母乳喂养是早产和低出生体重儿最理想的喂养方式，为他们提供亲母的母乳喂养是最重要的生命支持措施，在新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）促进母乳喂养是标准临床实践措施。2013年WHO报告中显示，营养不良和反复感染与5岁以下儿童中45%的疾病相关。能够获得充足营养和安全补充食品的儿童为数不多，仅36%的6个月以下的婴儿得到了纯母乳喂养。如果向0～23月龄的所有婴幼儿推行母乳喂养，每年可挽救约80万名5岁以下儿童的生命。因此，世界卫生组织和联合国儿童基金会提出了促进母乳喂养的建议：①母亲产后1小时即开始母乳喂养；②生命最初6个月应进行纯母乳喂养；③在婴儿6月龄时添加充足营养和安全的补充食品，同时持续母乳喂养至2岁以上。

1981年，WHO设立了全球监测和支持实施《国际母乳代用品销售守则》的网络组织，名为“NetCode”，通过确保禁止不当销售母乳代用品，维护和提倡母乳喂养，加强会员国和民间社会的监督执行能力，强化国家制定《国际母乳代用品销售守则》实施细则的立法工作，持续监督《守则》的执行工作。此外，世界卫生组织和联合国儿童基金会还开发了针对医务人员的培训课程，为母乳喂养的母亲提供专业技术支持。

20世纪成为母乳喂养的变革时代。首先，历史上首次出现了母乳替代品；其次，到20世纪末，受过教育的母亲成为母乳喂养的中流砥柱。

人类胎儿通过胎盘获得母体提供的保护性物质，这些物质对生存和发育有重要意义。出生后，母乳喂养可为婴儿提供胃肠道免疫保护作用，抵御感染。早产儿由于出生太早，错过了通过胎盘获得保护性物质的最佳时机。 在过去直到19世纪末，绝大多数早产儿无论使用任何喂养方式都不可避免地夭折，主要原因在于生后发生低体温和营养摄入困难，存活者通常已经接近足月或为小于胎龄儿。直至2013年WHO统计报告仍显示，低出生体重儿（出生体重<2500g）占每年全球出生人口的15.5%，其中96.5%出生于发展中国家；在全球每年400万的新生儿死亡中，早产儿占27%。

从古至今，当婴儿没有母乳喂养时，人们都在试图寻找各种替代乳品。最终发现，在保障婴儿存活方面，人乳比其他动物源性乳汁或成人食品都远胜一筹，具有不可替代的优势。

国际上可追溯到最早的有关早产儿喂养的医学记录是法国巴黎的产科医生Pierre Budin （1846-1907）和他的老师Stephane Tarnier （1828-1897）先后发表的一系列有关早产儿护理的医学文章，其核心观念为保温、营养和预防感染，尤其强调母乳喂养的重要性。婴儿最初的保温暖箱见图1-1-2。美国医师Julius H. Hess（1876-1955）在参观了欧洲早产儿医学中心后，在芝加哥Michael Reese医院建立了美国第1个早产儿医学中心，并出版了第1部早产儿医学专著（ The Premature Infant. Its Medical and Nursing Care），他推荐母乳喂养是首选营养方法，在早产儿生后24小时开始喂养，由乳母提供母乳，早产儿喂养方法见图1-1-3。在20年后的第2版中，他仍然强调使用母乳喂养，但推荐对于小早产儿，喂养可推迟48小时，甚至最晚在出生后第4天再开始喂养，以避免发生吸入性肺炎和肾脏不耐受。在喂养开始前，可为婴儿皮下注射生理盐水，以维持入量 ^［1］。

20世纪40年代的另一项改变源于Gordon等的研究，为早产婴儿提供稀释的“半脱脂”牛乳奶粉比人乳喂养者体重增长更快，可能源于牛奶中的高蛋白含量。其他研究陆续显示，母乳喂养儿需要添加钙和磷，来促进骨矿化代谢。1958年，Hess早产儿护理专著再版时不再强调早产儿母乳喂养，更加重视人工喂养。1970年以后，多项研究证实，早产儿营养中的蛋白质质量和含量都至关重要，蛋白质超过4.5g/（kg·d）可导致部分婴儿出现氮质血症、高氨血症、代谢性酸中毒和乳糖不耐受。临床对照研究显示，亲母的母乳喂养与库存捐献母乳相比，能更好地促进早产儿生长发育，但均不能达到其宫内生长的速率。由于缺乏早产儿宫内生长的标准，美国儿科学会首次提出了关于低出生体重儿的营养需求，认为低出生体重儿的营养应该能够支持其达到宫内末期的生长速度，且不出现代谢性酸中毒和消化系统功能紊乱 ^［1］。

1980年后，欧美很多医院的NICU可为住院早产儿提供母乳，但同时也面临诸多挑战。首先是一些NICU出现有关采集和使用捐献母乳的新问题，某些NICU由于使用污染的母乳造成败血症和坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的流行，甚至因使用未严格规范操作的捐赠母乳而导致某些感染流行，同时由于对母乳可能传播HIV的担忧导致美国和欧洲部分母乳库关闭。其次，随着奶粉研究技术的不断发展，比足月儿奶粉添加更多蛋白质、钙、磷和维生素的早产儿配方奶粉上市，被认为可促进早产儿的快速生长。而纯母乳喂养被认为“不足以维持早产儿的生长需求，导致其宫外生长发育迟缓，常伴有短期和长期的合并症”。此时也有大量临床研究显示，母乳喂养的益处在于其对早产儿的免疫保护作用 ^［4］。

1990年后，随着母乳强化剂的商品化，强化母乳已成为美国低出生体重儿肠内营养的标准方案。虽然相关研究仍显示，早产儿食用特殊早产儿配方奶粉后，虽然生长速度快于强化母乳喂养的婴儿，但关于什么是“适宜的宫外生长速度”尚不确定。1998年，英国学者Lucas等发现，婴儿期生长过快，尤其是追赶性生长过度，可能与成年代谢综合征相关。由于多数发展中国家还不能提供母乳强化剂，仍推荐增加奶量或使用特殊营养配方的早产儿配方奶粉 ^［4］。

随着早产儿母乳喂养的基础与临床研究的逐步开展，母乳喂养的优势更加明确，尤其是对极低出生体重儿（very low birth weight，VLBW）的益处，愈发彰显出来，引起业界和公众的广泛关注。

我国关于早产儿母乳喂养的历史记录没有文献记载。直至2005年一项关于新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查资料显示，母乳喂养率仅占13.6%，与国际上早产儿母乳喂养实践存在着较大的差距 ^［5］。2006年以来，我国各种专业学术团体和机构陆续出台了有关早产儿的系统管理指南，并推荐了早产儿母乳喂养的原则措施；2016年由中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会、中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组和《中华儿科杂志》编辑委员会联合推出“新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议” ^［6］，对NICU实施早产儿母乳喂养的具体细则进行了充分阐述，为我国进一步推广早产儿母乳喂养提供了翔实可行的具体措施依据。

目前我们所面临的主要困难在于为住院早产儿提供和保存其亲母的母乳；大量的临床研究集中在如何促进母乳分泌和使用捐献母乳喂养早产儿。不容置疑，在21世纪，母乳喂养已成为所有婴儿包括早产儿的最佳的标准喂养方法。由于母乳成分具有种属特异性，任何替代喂养方案都不能取代其优势，母乳喂养的早产儿与人工喂养儿相比，从免疫保护和生长发育方面均获益良多。医院的医护人员应为早产儿和其他高危新生婴儿推荐母乳喂养，可采取直接哺乳和（或）应用挤出亲母的母乳喂养这些早产儿。早产儿母乳喂养的发展历程见表1-1-1。

哺乳类动物与其他动物的根本区别是胎生及母乳。这两个环节是哺乳类动物赖以繁衍生息的重要环节，胎盘及母亲乳房是胎儿和新生儿两个重要的营养器官。母乳喂养是所有新生儿包括早产儿最佳的营养来源。早产儿由于提前出生，母乳喂养更成为其生后最适宜的营养和免疫保护源泉 ^［4］。

通过母亲与早产儿皮肤与皮肤接触，实施母乳喂养，可降低早产儿出生后发生低体温和寒冷损伤的风险。2011年WHO提出，对于出生体重在2000g以下的低出生体重儿，实施母婴袋鼠式护理和纯母乳喂养两项措施，可大大降低发达国家和发展中国家的新生儿病死率 ^［7］。

通过尽早开始母乳喂养（产后1小时），可防止早产儿免受感染；研究发现，通过袋鼠式护理实施母乳喂养，由于母婴的相同环境影响，母乳中可出现对婴儿室的特殊病原的免疫活性成分，以帮助早产儿抵御院内感染。对于部分母乳喂养或非母乳喂养的早产儿，因腹泻和其他感染导致死亡的风险可能更大。2011年WHO报告 ^［5］显示，母乳喂养可使LBW因严重感染导致的病死率降低18%，NEC风险降低60%。由于初乳中含有大量免疫活性物质如免疫球蛋白、白细胞和抗炎症因子，尤其是分泌型免疫球蛋白A（sIgA），可减少婴儿发生急性肠胃疾病的风险，同时可刺激婴儿的免疫系统制造更多的sIgA。通过体外实验发现：母乳中的免疫物质可杀死肺炎链球菌、衣原体孢子、HIV等病原微生物，甚至对肺、咽喉、肾、直肠和膀胱中的癌细胞及淋巴瘤、白血病细胞有抑制作用。母乳对婴儿免疫系统的持续保护和促进作用可延续到断奶后。母乳成分及其作用的研究成果为研究人员开发新的疾病治疗方法提供了帮助。

早产儿母亲的母乳成分更适宜早产儿营养需求，见表1-1-2。

早产儿出生时全身器官系统存在显著的发育不完善，母乳中包含大量促进生长发育的生长因子和细胞因子，能有效促进肠道、大脑和其他器官系统的发育成熟。WHO 2011年报告显示，母乳喂养的低出生体重儿（low birth weight，LBW）与配方奶粉喂养者相比，智商（IQ）平均可提高5.2分。主要原因在于母乳中含有的多不饱和脂肪酸——二十二碳六烯酸（DHA）和花生四烯酸（AA），在婴儿大脑发育过程中起到促进作用，这些营养成分的差异可能是造成其智力差异的物质基础。

早产儿接受纯母乳喂养，为其免患疾病提供了最大保护。母乳喂养的时间越长，婴儿将得到越多保护，这种作用称为“剂量效应”，表现为与母乳喂养的纯度（是否添加配方奶粉）、占比（母乳与配方奶粉在喂养总量中的占比）和持续时间相关，或者说随添加配方奶粉比例的增加而逐渐减少。研究显示，母乳喂养对呼吸道感染、中耳炎、腹泻、肥胖和超重、儿童白血病和淋巴瘤等均有剂量相关性保护作用。

母亲怀抱婴儿进行母乳喂养可增加早产儿的安全感。临床研究显示，母婴皮肤接触时，婴儿表现得十分安宁，快波睡眠减少，深睡眠周期延长，对针刺疼痛的哭闹反应降低。同时，当婴儿碰触母亲的乳房或皮肤时，母亲的催产素分泌增加，产生很好的心理满足感，对婴儿慈爱的感情会油然而生，并大大降低由于早产儿疾病住院造成的母婴分离所带来的焦虑和抑郁情绪（图1-1-4）。

2016年发表在 Pediatric杂志上的一项临床荟萃研究 ^［7］证实，母婴袋鼠式护理可明显改善早产儿的血氧饱和度，使其体温、心率和呼吸更加稳定，降低低体温、低血糖和败血症的风险，减少再住院的几率，使头围增长更快，并可降低新生儿病死率。

母乳喂养可为家庭和社会减少经济压力。母乳喂养的早产儿住院合并症较少，缩短住院时间，可大大减少家庭在卫生保健方面的开支。美国的一项研究表明，根据母乳喂养时间的长短，每个家庭可节省200～800美元不等（约人民币1600～6400元）。在每个家庭开支减少的同时，用来帮助困顿人群的社会资源就可得到更长时间的使用。母乳喂养可改善公共健康水平，减轻医院、医疗保险公司和政府补助项目的经济压力。

母乳喂养不必消耗金属、纸张、塑料，也不存在制造包装和运输配方奶粉和喂养器械所带来的能源需求。由于母乳可被婴儿更充分地吸收，母乳喂养的婴儿也大大减少了污染和废物处理问题。另有研究显示，纯母乳喂养还为母亲提供了天然避孕措施。虽然我们生活在一个被污染的世界，科学家们仍一致认为母乳是婴儿最理想的营养来源，它甚至可保护婴儿免受某些污染的影响。

1.Wight NE，Morton JA，Kim JH. Best Medicine： Human Milk in the NICU. 1 ^st ed. Amarillo：Hale Publishing，2008.

2.Ruth A Lawrence，Robert M Lawrence. Breastfeeding： A Guide for the Medical Profession. 8 ^th ed. Philidaphia PA： Elsevier，2015.

3.Silverman WA. Incubator-baby side shows. Pediatrics，1979，64（2）：127-134.

4.Organization WH. Guidelines on Optimal Feeding of Low Birth-Weight Infants in Low- and Middle-Income Countries. Geneva Switzerland Who，2011.

5.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志，2009，47（1）：12-17.

6.中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会，中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议.中华儿科杂志，2016，54：13-16.

7.Ellen O Boundy，Roya Dastjerdi，Donna Spiegelman，et al. Kangaroo Mother Care and Neonatal Outcomes： A Meta-analysis. Pediatrics，2016，137：e1-e16.