分类是一个来源于希腊语的复合词，含义为排列以及内在规则（nomos）。癌痛等级分类的建立对临床具有重大的意义，一种得到广泛接受的组织分类方法可以提供一个标准系统，便于临床医生和科学家共享在流行病学和生理学上的研究成果，并且反映出对不同肿瘤的治疗效果。另一方面，使用癌痛等级分类方法便于收集、分析及讨论科研信息。显然，涉及癌痛病因学和病理生理机制变化的信息将影响临床抗肿瘤治疗和基于癌痛机制为基础的治疗方法的选择。然而，由于癌痛是病人感觉和情绪上的体验，无大小、形状或组织来源以及个体发生学的特点，其分类面临很大的障碍。

目前临床医生仍依赖于仔细评估病人症状和体征来进行癌痛分类。本章主要阐述目前几种常用的癌痛分类方法，探讨这一领域相关的有价值的临床经验和教训、组织结构以及所面临的在技术资源上的局限性。目前全部的疼痛分类方法都是由国际疼痛学会（Inte rnationalAssociationfortheStudyPain，IASP）在1994年更新的分类方法，疼痛分为5个轴线：①疼痛的部位；②涉及的组织和器官；③疼痛的时间类型；④疼痛的强度和持续时间；⑤疼痛的病因。然而，IASP的疼痛分类方法并没有从形式上区别出恶性肿瘤与良性疾病导致的慢性疼痛，在病因和病理生理资料不能通过IASP的分类方法获得，因此，癌痛分类的特点不能被充分证明。在这一背景下，癌痛被独特地分为症状、疗效及病因组。本章我们将讨论目前常用的几种不同的癌痛分类方法（表1-3-1），包括病因、病理生理、疼痛部位、疼痛发作特点、疼痛强度等，癌痛的分类可能具有重要的诊断和治疗价值。例如，疼痛机制是选择治疗方法的基础，依据疼痛病因决定给予镇痛药物的顺序，这是治疗癌痛的基本概念。

许多肿瘤相关的疼痛是由肿瘤自身直接造成的，肿瘤可能扩展到周围组织或直接压迫到不同器官上的伤害性感受器，如神经。肿瘤侵及空腔脏器可能引起肠梗阻造成内脏痛。当肿瘤在局部侵袭和侵蚀时，可以直接产生组织的破坏。此外，最近研究发现，引起疼痛的递质可直接由肿瘤释放，或者由被肿瘤侵袭或转移的周围组织释放，比如骨转移。值得注意的疼痛物质包括：前列腺素、细胞因子、白介素、P物质、组织胺、肿瘤坏死因子及内皮因子，这些致痛因子可导致外周神经敏化、痛阈下降。另外肿瘤侵入神经，导致神经的完整性破坏，伤害性冲动反复轰击中枢神经系统，中枢神经发生塑性变化或记忆，这是难治性癌痛的机制之一。如果既有神经压迫或肿瘤侵入，又有痛性递质释放，那么疼痛剧烈且治疗困难。

抗肿瘤治疗可以引起不同程度和不同形式的疼痛，肿瘤病人会因外科手术或介入治疗而经历急性疼痛。当然，也会出现慢性术后疼痛综合征，包括乳房切除术后疼痛综合征、开胸术后疼痛综合征及幻肢痛等。使用化疗也可以导致短暂的急性疼痛（例如静脉输注性疼痛、腹腔灌注导致的腹痛）或疼痛后遗症，例如黏膜炎、关节痛及头痛。此外，化疗药物包括长春生物碱、顺铂及紫杉醇，可以伴发末梢神经炎。放射治疗可能损伤软组织或神经元结构，导致黏膜炎、直肠炎、小肠炎、骨坏死、末梢神经病变及神经丛病变。此外，新型抗肿瘤制剂或免疫治疗可能引起疼痛。治疗导致的疼痛大多数可以在治疗结束后逐步减轻，但是与神经损伤相关的疼痛可以逐渐加重，持续不能缓解的疼痛导致病人出现自杀倾向，应该高度引起重视。

许多肿瘤病人可能在伴随疼痛的条件下，活动能力下降或患有衰弱。例如，接受免疫抑制治疗或患有血液恶性肿瘤的病人增加了出现治疗后神经痛的风险。恶性肿瘤伴随血栓发生率增加的可能，血栓可以产生疼痛和阻塞部位的肿胀。此外，营养不良病人的痛阈下降，对伤害性感受更加敏感，增加了疼痛的程度。

部分肿瘤病人尤其是老年病人常常伴有退行性疾病（如退行性关节疾病、糖尿病性神经病），感到相应部位的疼痛，需要及时给予鉴别诊断和治疗，并且告知病人疼痛与肿瘤无关，消除病人的恐惧和不安。

癌痛病理生理分类方法（表1-3-2）包括伤害性疼痛、神经病理性痛以及心理性疼痛。伤害性疼痛来源于内脏或躯体软组织内的伤害性传入通路受到的刺激，包括炎症刺激。神经病理性痛是中枢或外周神经功能障碍或损失所引起的疼痛。心理性疼痛最初是来自心理因素，且在肿瘤病人中比较少见。正确评估和鉴别癌痛的病理生理类型是选择有效的治疗方法的基础。

躯体痛源来自软组织结构，无神经病理性改变，无内脏器官的损伤，包括骨、肌肉、皮肤及关节，疼痛常常局限在损伤的局部，不适的感觉可以描述为锐性痛、酸痛、跳痛。躯体痛通常与存在的软组织损伤密切相关，其可以进一步分为深部痛和浅表痛。

内脏痛来源于胸部、腹部和盆腔组织器官，对其确切机制的了解不如躯体疼痛。内脏痛是典型的定位模糊性钝痛，对疼痛的定位是困难的，且疼痛可以反射到躯体表面。恶性肿瘤引起的内脏痛可以由空腔脏器功能障碍、器官表面扩展、实体器官如肝脏、胰腺等被膜的拉伸、肠系膜被牵拉（有时会因为肠系膜炎症）而引起。通常来自腹腔或盆腔的肿瘤可以引起腹膜转移，这是一个最为常见的内脏痛的原因。另外，食管癌导致的胸骨后疼痛是一种非常严重的问题，严重的疼痛导致病人呈抑郁状态，降低病人的生活质量，病人较容易出现自杀倾向。其他常见导致内脏痛的病因还包括肝大、腹膜后正中综合征、肠梗阻、尿道梗阻及会阴痛等。

神经病理性癌痛是由神经系统病理性反应所引起的，而不是伤害性或刺激伤害性感受器激活的结果。这种功能障碍可以发生在中枢神经系统（如大脑、脊髓），也可能涉及外周神经系统（脊神经根、神经丛、末梢神经）。神经病理性疼痛是一种由多种病因引发的特异性表现，在恶性肿瘤发生的部位，神经病理性疼痛一般是由于肿瘤压迫、传入神经损伤及交感神经损伤性疼痛所致。有临床研究发现，在癌痛病人中肿瘤压迫引起的神经病理性疼痛是主要原因（79%），其次是神经损伤（16%），交感神经相关的疼痛最少见（5%）。

神经病理性痛与伤害性疼痛在临床上的表现不同，神经病理性痛的特点常常被描述为烧灼样痛、电击样痛、放电样痛、刺痛或放射样痛。也可能伴有运动、感觉及自主神经功能减退。特异性感觉异常，包括感觉迟钝、痛觉过敏或异常性疼痛可能会存在。神经病理性痛按传统的皮区模式或依据损伤的神经根或神经丛分布区域来定位。与癌痛相关的三种神经病理性痛的特点在表1-3-2中给予了描述，不同癌性神经病理性痛在临床表现上很类似，因此对区别不同分类是一种挑战。神经病理性痛被认为对阿片药物的效果反应较差，非阿片类辅助药物包括非甾体（或甾体）抗炎药物、抗癫痫药物、抗抑郁药物及抗心律失常药物是重要的治疗药物。

肿瘤可以浸润或压迫外周神经系统，导致显著的疼痛和神经功能缺失。肿瘤可能侵入或压迫脊神经根，产生放射性疼痛症状。进而，肿瘤可能延伸到神经系统末梢的部位，包括不同神经丛（如颈丛、臂丛及腰丛）、神经末梢及脑神经。有作者认为，肿瘤压迫和侵入神经常常伴有神经周围的炎性反应，最初发生伤害性疼痛。然而，一旦肿瘤压迫或损伤神经系统后，神经病理性痛就一定会发生。术语伤害性神经痛和神经病理性痛已经被建议用于描述神经病理性癌痛的两个不同类型。

肿瘤病人的神经损伤是一种复杂的过程，由多种机制所引起。肿瘤持续的浸润和压迫神经组织，最终损伤神经纤维，引起神经变性改变和传入神经阻滞。在肿瘤病人，许多非压迫神经引起神经损伤实际上是医源性问题，包括在外科手术中不经意引起的神经损伤如幻肢痛，或治疗引起的神经病理性痛。同时，恶性肿瘤可以侵入中枢神经系统，压迫脊髓或肿瘤直接转移到大脑或脊髓。

去神经损伤典型的结果包括在损伤的神经末梢、神经丛或脊神经根支配区内的感觉缺失。神经损伤可以引起外周神经末梢和中枢神经系统的一系列改变，神经损伤后伴随着外周感觉神经系统的改变，在损伤了的神经束和脊神经后根上的离子通路增加，疼痛敏化。

在损伤的神经轴突上存在着一个异位的兴奋灶，并且产生膜去极化的刺激阈值也被降低，从外周激活的伤害性感受器被释放的兴奋性氨基酸（如谷氨酸）和神经递质，兴奋性神经递质引起细胞内的钙增加，随之出现N-甲基-D-天冬氨酸受体的上扬（表达增强）。进而，细胞内增加的钙离子激活了酶反应，引起了基因表达最终导致了脊髓后脚神经兴奋阈值的降低，增加了对伤害性刺激的反应，并且增大了感受区域的范围。

是肿瘤由于直接或间接侵及交感神经链而导致交感神经系统的疼痛。交感依赖性疼痛可能伴随血管扩张、皮肤温度增高、不正常的出汗、营养改变、异常性疼痛等。与其他类型的神经病理性疼痛相比较，感到不适的区域与相关的外周神经支配区和皮区无重叠。更确切地说，交感神经介导的疼痛被认为是依据交感神经血管支配形式，可以通过选择性交感神经阻滞来确定诊断，同时也能够用于治疗。

一项研究报道31%的病人是复合了伤害性疼痛和神经病理性疼痛，而且认为70%晚期癌痛病人同时伴有两种或两种以上的病理生理类型的疼痛。

心理性疼痛仅能在排除了躯体病理生理性疼痛后才能做出诊断。虽然心理因素可以增加疼痛和不适的程度，但在肿瘤病人中，单纯心理因素导致的疼痛比例还是很少的。通过病情检查和评估，常常发现病人的疼痛与肿瘤相关。由于癌痛与社会心理相关密切，很多病人由于社会相关因素表达的疼痛程度和问题与医者看到的状态不一致。有时病人将生活、家庭、经济等相关压力导致的内心痛苦以疼痛的方式表达，医务人员应该整体评估病人的疼痛情况，及时疏导，给予有效的疼痛治疗。

癌痛可能涉及身体实际解剖部位的分类，几位作者已经将源于恶性肿瘤导致的不适部位，依据所涉及的身体结构和组织而分类。癌痛可能来自于头部、颈部、胸壁、腹部、盆腔、椎体结构或四肢等。由于解剖分类不具备癌痛机制的特异性，所以缺少临床使用价值。尽管如此，癌痛起源的部位对癌痛发生和治疗也会有明显的影响，且明确癌痛起源对某些有创治疗如体内放疗、神经阻滞、电刺激及靶向药物输注系统的选择有一定临床意义。

正如前面所提到的，肿瘤病人在不同环境和情况下能够潜在的引起急性疼痛，包括诊断或治疗过程中。当然，存在的急性疼痛可能是单一的新的转移病灶，或一系列与肿瘤相关的并发症，如病理性骨折。对于肿瘤病人而言，综合性地评估确定急性癌痛的来源是必要的。急性癌痛的重要类型是爆发痛，是指在通过定时给药可以控制的基础疼痛的背景下，病人出现突发的不适（疼痛）。癌痛病人有比较高的爆发痛发生率，且未能有效控制的爆发痛会伴随着明显的不适和身体功能障碍。疼痛如果持续存在超过3个月，最常用的术语是慢性疼痛。典型的慢性癌痛是直接由肿瘤造成的，但慢性癌痛治疗后疼痛综合征也包括幻肢痛（乳房切除后痛）、放疗后直肠炎或肠炎及慢性化疗后神经末梢炎。肿瘤病人的慢性疼痛常常伴有心理或身体功能障碍。

癌痛的严重程度可能反映出肿瘤的大小和组织损伤的程度。癌痛的机制也是重要的决定性因素，骨转移损伤和肿瘤损伤了神经，比源于肿瘤在软组织内生长导致的疼痛程度更为严重。如果不存在神经压迫和肠道功能障碍，如腹膜后肿物可能会生长得很大才会出现不适的症状。

疼痛程度常常被用来指导镇痛治疗，WHO三阶梯癌痛治疗方案会在下面的章节中详细地讨论，推荐使用的镇痛药物是基于最初疼痛的程度。实用的量化疼痛强度评估工具包括视觉模拟法（（Visual Analogue Scale，VAS）、数字评估法、疼痛程度描述法及脸谱法等。由于病人和卫生保健医师之间的不一致性，癌痛的疼痛程度应该采用病人自己主观的评分方法。癌痛是动态的，常常受到病人病情和所给予治疗效果的影响。因此，必须反复评价和确定疼痛的程度，并作为治疗的基础。