第一部分 总论
第1章 颅咽管瘤概述
第一节 历史及流行病学资料
一、历史和命名
1857年，Zenke首先描述了位于垂体远侧部和结节部可见有鳞状上皮组织的肿物；1860年，Luschka对腺垂体鳞状上皮细胞进行了广泛研究，然而这些发现并没有得到学术界的充分重视，而且在其后几十年间仍然被忽略。直到1902年，Saxer报道了含有这种细胞的肿瘤，限于当时的认识水平，尚无法给该类肿瘤以准确的命名。1904年，Erdheim通过对腺垂体鳞状上皮的系统研究，认为它们仅仅存在于成年患者的垂体腺中，通常位于漏斗的前表面，呈现大小、形状和数量各异的岛样分布。由于这种肿物通常会包含有一些小囊，且类似于未命名的垂体来源的肿瘤，故当时认为它们可能具有相同起源，并予以命名为“垂体管肿瘤（或囊肿）”。有趣的是，他在退化的颅咽管通路上并没有发现有细胞的残迹。颅咽管（拉克囊）是由Von Mihalkovitcs发现的，他的理论认为腺垂体的发生伴随有腺体向前和向上方的旋转，并插入颅内，而其通路上可能会存在一些残余的颅咽管细胞。其后Duffy、Kiyono和Carmichael等也均报道了关于在颅咽管通路上聚集的残余细胞的发现。
颅咽管瘤的手术治疗，可以追溯到1910年，St.Luke's hospital（Chicago，IL）的Halstead医生（Dr.AE Halstead）为一位具有垂体性生长相关症状，但并非肢端肥大症的病人进行了手术治疗。在其后，随着垂体胚胎发生学的研究，不同的名词被用来描述该种肿瘤，包括垂体管、颅咽管（或者拉克囊）肿瘤、鞍上或者颅颊囊肿、鞍上表皮样囊肿和釉质上皮瘤等等。直到1932年，Cushing提出了“颅咽管瘤”这个名词，对于这一新名词，Cushing是这样描述的，“This admittedly somewhat cumbersome term has been employed for want of something more brief to include the kaleidoscopic（千变万化的，笔者注）tumors，solid and cystic，which take their origin from epithelial rests ascribable to an imperfect closure of the hypophyseal or craniopharyngeal duct”。同年，Susman在儿童垂体腺中发现了造釉上皮细胞。此后，“颅咽管瘤”这一名称被广泛采用并沿用至今。近期发现，以往认为的混合性颅咽管瘤可能并不存在。
二、流行病学和人口分布
目前认为颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤。发病率占原发性颅内肿瘤的2%~5%，好发于鞍区垂体窝、鞍上池和第三脑室；占儿童鞍区肿瘤的50%、占儿童颅内肿瘤的12%~13%；在鞍区肿瘤中占第二位，略低于垂体瘤的发病率。好发于年龄20岁以下的人群，30~60岁为第二发病高峰（图1-1）。美国每年新发病例300余例，无种族差异（表1-1，表1-2）。个别西方国家脑肿瘤注册机构资料显示，该病人群发病率约为每年0.14/10万，而亚洲与非洲发病率略高于西方国家。国内尚缺乏颅咽管瘤病人普通人群中的流行病学资料。
图1-1 全美中央脑肿瘤注册部（CBTRUS）颅咽管瘤年龄发病率（1990—1993）
（引自：Bunin GR1，Surawicz TS，Witman PA，er al.The descriptive epidemiology of craniopharyngioma，Neurosurgical Focus，1997，3（6）：e1.）
表1-1 全美不同性别、种族颅咽管瘤年发病率
∗每10万人口年发病率
表1-2 全美儿童颅咽管瘤不同年龄段年平均发病率
颅咽管瘤经常以一种不规则的生长方式来表现，尽管其组织学上表现呈良性，但其可能与周边重要的结构以粘连、卯榫等方式生长，即使能成功的手术，也极易造成下丘脑-垂体柄-垂体轴的损害，从而伴随一系列内分泌功能障碍，造成了很大的医疗和社会问题。Rutka曾说过“可能没有任何一种其他脑内原发肿瘤像颅咽管瘤这样，能带来如此多的精神、心理和医疗方面的争议”。虽然颅咽管瘤被划分为鞍区肿瘤，但实际上可以出现在中枢神经系统多个解剖部位，甚至是鼻咽部。目前，对于其预测危险因素（例如人种、环境和射线等）均没有明确的答案。几乎所有的文献资料均证实颅咽管瘤没有明显的性别倾向性，而家族性遗传病例的报告也非常罕见，文献中有同胞姐妹及母女共患此病的报道，但目前没有明确的证据能证实颅咽管瘤与家族性遗传的相关性。
虽然颅咽管瘤总发病例数有限，但根据亚洲和非洲的统计数据显示，颅咽管瘤在东方国家发病率略高于西方国家。中国2587例颅咽管瘤的年龄分布中，0~10岁586例，占22.7%；11~20岁778例，占30.1%。胎儿及新生儿期被诊断为颅咽管瘤的报道也屡见不鲜。约70%的病变可同时累及鞍上和鞍内，其余20%为鞍上，10%为鞍内；25%可伸展到颅前窝、颅中窝、颅后窝，文献中也有单独发生于桥脑小脑区、颞叶实质、胼胝体甚至松果体区颅咽管瘤的报道。对于颅咽管瘤的人群发病率目前了解不多，部分是因为这是一类介于良恶性之间的肿瘤，另一个原因可能是这是一种发病率很低的肿瘤。Bunin GR统计全美1990—1993年间135例患者年人群发病率为0.13/10万（图1-1），而儿童人群发病率略高于全年龄组，在5~9岁以及10~14岁儿童中的发病率为每年0.18~0.20/10万（图1-2）。
图1-2 颅咽管瘤和年龄的相关性分布
0~10岁组有70例，占所有248例的28.2%，是最常见的发病年龄；11~20岁39例（15.7%）、21~30岁35例（14.1%）、31~40岁31例（12.5%）、41~50岁37例（14.9%）、51~60岁21例（8.5%）和>60岁15例（6.1%）。我们的结果提示，颅咽管瘤发病具有明显的年龄趋势。此外，在性别上也略有趋势，男/女发病比例在不同的组群中波动在1.21到2.70之间
三、临床表现
颅咽管瘤的临床表现主要是由于肿瘤对于鞍区周边重要结构的压迫引起的，包括视路、下丘脑、垂体柄、脑室系统，以及垂体腺。其造成的各种症状的严重程度，和肿瘤的位置、大小，以及肿瘤潜在生长密切相关。有文献报道显示，病人从出现症状到就诊的时间为1周~372个月。最常见的就诊原因包括头痛、恶心/呕吐、视力障碍，生长迟滞（儿童）和性功能减退（成人）。其他的内分泌表现如表1-3所示。视野缺损也是另外一个常见的就诊原因，其主要表现为双颞侧偏盲（发生率高达49%）。值得注意的是，其症状可能会暂时性好转，原因是由于囊肿自发性破裂，囊液排入脑室内等。还有些其他少发的症状，例如运动障碍（包括轻偏瘫或单侧肢体瘫）、抽搐、精神症状、情绪不稳定、幻觉、偏执、自主功能障碍，以及青春期早熟、抗利尿激素分泌不当综合征、自发性肿瘤囊腔破裂造成的化学性脑膜炎、听力丧失、嗅觉丧失、鼻腔填塞、鼻出血、畏光、消瘦、Weber's综合征（由于中脑梗死造成的同侧Ⅲ麻痹伴随对侧偏瘫）和Wallenberg综合征（症状由于小脑后下动脉受压梗阻引起）等。
颅咽管瘤患者在就诊时，下丘脑-垂体功能可能已经存在问题，不同分型的肿瘤对下丘脑-垂体功能的损害程度不同。Van Effenterre对122例病人进行检查，发现有85%有着1~3种激素轴功能损害（缺乏）。文献中对颅咽管瘤导致的内分泌紊乱，特别是垂体激素轴功能损害报道不一，而且不同的病例组可能采用了不同的测试方法和诊断标准，通过对多项研究结果的总结显示：生长激素（growth hormone，GH）缺乏占35%~95%；卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）/黄体生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏占38%~82%，促皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）缺乏占21%~62%，促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）缺乏占21%~42%，而尿崩症（diabetes insipidus，DI）为6%~38%（表1-3）。Karavitaki等认为，在很多研究中GH缺乏的发生率被高估了，其真实的发生率并没有报道的那么高，可能的原因是病人的选择偏差，特别是成年人，因为往往出现了症状的病人才会被检测和评估。
表1-3 文献中儿童和成人颅咽管瘤中内分泌激素缺乏以及高泌乳素血症的情况
注：不同研究中使用的检测方法及判断标准可能存在差异。a青春期前儿童被排除；b仅成年人被检测
也有文献报道认为，在不同年龄组其症状的发生率是不同的：在儿童病人中颅内压增高是最常见的表现；性功能障碍常常发生在青春期及更年长的病人中；而在青年和中年成人中，视野缺损、垂体功能障碍最为常见；对于老年病人，精神系统改变常常发生。从笔者的大宗病例经验看，在成人发生的鳞状乳头型颅咽管瘤中精神障碍更为多见。一系列针对儿童和成人病人的调查显示，头痛、恶心/呕吐、视乳头水肿和颅神经麻痹更常见于儿童，这很可能是由于儿童病人中脑积水的高发生率引起。而除此之外，儿童和成人间在临床表现、症状持续时间和内分泌障碍发生率方面没有差别。Karavitaki等也认为，这些临床表现相关的数据应该被谨慎解读，因为他们都是从一些回顾性研究中提取的，而并非基于特异的系统化问卷调查的结果。
以南方医院神经外科从1996年1月到2010年12月收治的226例原发颅咽管瘤病人来分析，颅咽管瘤的临床表现更多地与肿瘤的生长方式有关，根据肿瘤起源部位和肿瘤与鞍上蛛网膜结构的形态学关系，我们把颅咽管瘤分为鞍膈下型（Q型）、鞍上蛛网膜池内型（S型）和鞍上结节漏斗型（T型）。在这三种类型中，头痛的发生率分别为43.7%、30.4%和66.9%；视路症状的发生率分别为88.7%、76.1%和45.8%；垂体功能低下的发生率分别为87.1%、76.1%和83.6%，其中全垂体功能低下的发生率分别为38.7%、8.7%和20.0%；尿崩症的发生率分别为41.9%、13.0%和12.8%。通常来讲，垂体功能低下的发生率在术后还将进一步增高，特别是术后短期尿崩症在全切除术后的发生率几乎接近100%。由于成人和儿童在肿瘤生长方式方面存在显著差异，因此颅咽管瘤的临床表现在成人和儿童患者也存在显著差异。总体来讲，儿童多以视力障碍、生长发育迟缓就诊，虽然视力下降为主诉的比例不高，但通过严格的眼科学检查发现儿童视路症状发生率明显高于成人，主要的原因是儿童巨大鞍膈下颅咽管瘤占所有儿童病例近一半，另外也与儿童鞍上颅咽管瘤更多地伴有脑积水相关；而成人多以头痛、性功能障碍入院，另外成人精神障碍发生率也明显高于儿童病例，可能的原因为成人鳞状乳头型颅咽管瘤精神障碍发生率显著高于成釉细胞型颅咽管瘤。此外，儿童患者肿瘤常常巨大，因此常常出现颅神经功能障碍、步态不稳、癫痫等症状。
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