第二部分 颅咽管瘤相关的解剖和手术入路选择
第4章 翼点及其改良手术的相关解剖
第一节 标准翼点入路解剖
一、历史回顾
额颞蝶骨开颅，通常也被称为翼点开颅，最早是由Yasargil在1975年描述，而该入路的出现也是显微神经外科发展中里程碑式的发现。该入路能特异性暴露整个额颞叶前部和岛盖部，整个侧裂部和间脑底前部脑池，即使在今天，翼点开颅和经侧裂入路仍然是神经外科中被广泛使用的入路。在之后的几十年中，经典翼点入路已经接受了很多学者的系统化改良，形成了一些基于标准入路的扩展入路，例如向额底扩展，以增加额外侧经额底的暴露；向颞部扩展，通过更多的颞叶暴露，而达到对颞底和中脑的暴露；眶上开颅和额颞颧眶入路也是基于翼点入路的暴露。
二、体位和手术技巧
患者处于仰卧位，双肩位于中立位，在移除头部支撑后，头部使用Mayfield或者Sugita头架固定。头位应该高过右心房以利于静脉回流。为了避免头架的位置阻挡手术者的操作，同侧头钉应该放置在乳突区，而对侧两枚头钉应该位于对侧颞上线处，高于颞肌。上钉固定时，注意避开鼻旁窦、乳突气房和颞骨鳞部等骨质菲薄处，同时也不应将头钉钉在颞肌上，因为这样不能穿透颅骨外板而达到稳定固定的效果。同侧乳突处的头钉和对侧前方颞上线处的头钉应尽量保持水平，以阻止任何头部的水平移动，特别是在后续使用鱼钩将皮瓣牵开的过程中。
对于头部体位要经过以下5步移动：拉、升、曲、旋转和扭转。拉：将患者的头朝向术者连同头部固定器一同牵拉；升：将头抬到超过右心房的位置；曲和旋转根据手术需要的条件，通常标准的翼点入路要求头向对侧旋转45°，后仰10°~15°，但如果需要联合额下入路，则旋转角度可能需减少到35°~40°，而如果需联合颞下，则角度可能需要增加到60°；扭转指的是将头、颈和肩膀之间的角度增大以便术中术者更接近手术区，以及方便其外侧操作。
三、手术入路图片
标准翼点入路的解剖见图4-1至图4-10。
图4-1 标准翼点入路手术切口
切口起于耳屏前1.0~1.5cm，避开颞浅动脉主干，沿发际内向上垂直颧弓直至颞上线处转向前方至中线旁约2.5cm处，切口应将翼点位置包含其中。其中关键孔（额骨角突）和翼点位置如图所示
图4-2 翼点入路扩展方式
根据病变累及部位，翼点入路的切口可以向前方（额部）和后方（颞部）进行改良，额部切口可以延长至对侧眶上孔正对的发际内，使皮瓣能向下以及向中线部位翻开，暴露同侧眶上孔外部的额骨，从而可以得到翼点联合同侧额下的骨窗暴露（a）；而向颞部扩展可以将翼点切口改为问号形，跨过耳廓上方，以得到翼点联合颞下骨窗暴露（b）
图4-3 标准翼点入路
切开皮瓣，显露颞肌，注意在切开皮瓣过程中，面神经额颞支走形在颞浅筋膜内，而颞浅筋膜分为浅层和深层两层，而在颞肌的前1/3其间有脂肪垫存在，故在分离时需严格在颞浅筋膜深层下分离，尤其在前1/3处，应在脂肪垫浅层筋膜下方分离
图4-4 标准翼点入路切开颞肌和关键孔暴露
首先应找到额骨角突的位置，其定位点为额部、眶上壁的交角位置，此处为额外侧转角处，骨质较厚，且为额部颅底外侧和蝶骨嵴延续处，也被称为关键孔处。切开颞肌首先应暴露额骨角突也即关键孔的骨质，并在其后方留一宽约1.5cm的肌袖，便于关颅时进行肌肉缝合（a）。颞肌沿骨表面分离，暴露翼点。骨窗暴露时，通常首先在关键孔处钻孔1枚，可以选择在蝶骨嵴下缘，也即翼点的前下缘位置再做一骨孔，以方便铣刀在蝶骨嵴处退出，以翼点为中心做一约4cm×4cm的骨窗，通常蝶骨嵴处使用磨钻磨除其外层皮质骨和大部分松质骨后，再用骨膜剥离子撬开造成内板骨折而将蝶骨嵴取出（b）
图4-5 标准翼点入路骨窗暴露图
在骨瓣移除后，往往会伴随有脑膜中动脉前支的出血，这是由于脑膜中动脉前支通常在蝶骨嵴上有一较深的骨性压迹，甚至会形成一骨孔，所以在蝶骨嵴骨折时可能会造成该动脉破裂，通常首先使用骨蜡填塞该骨孔并止血，脑膜上的断端使用双极电凝止血
图4-6 标准翼点入路硬膜切开
对蝶骨嵴进行磨除，其磨除范围直到眶上裂外侧。对于颞部骨质也可使用咬骨钳扩大咬除，以增大颞部暴露范围。以翼点为中心，弧形剪开硬膜，并向前方翻开，周边硬膜放射状剪开
图4-7 标准翼点入路侧裂分离
a.侧裂分离时通常选择在侧裂浅静脉的额侧进行分离，如有向额侧走行的侧支静脉，需将其离断；b.外层蛛网膜打开后，往往可以见到侧裂浅静脉表面仍然附着有最外侧侧裂膜（内层蛛网膜），剪开后可见额颞叶间有外侧侧裂膜相连，而其深面为大脑中动脉M2和M3段走行；c.分开侧裂外侧膜；d.可以暴露大脑中动脉M2和M3段，同时可见在M2段深面，存在侧裂中间膜，紧密粘连颞叶和额叶内侧；e.进一步分离可显示在大脑中动脉M1段和M2段交界处，也即大脑中动脉的分叉处有中间侧裂膜将动脉固定于额颞叶上，同时分隔M1和M2段；f.打开中间侧裂膜，进一步分离侧裂可见大脑中动脉M1段发出的颞极动脉，被内侧侧裂膜所包裹；g.而内侧侧裂膜与颞极和额叶底面紧密粘连。继续打开颞极动脉表面膜，可见内侧侧裂膜完全封闭颈内动脉池；h.打开内侧侧裂膜，也即颈内动脉池的外壁后，即可见颈内动脉以及大脑中动脉M1段，同时可见额颞叶内侧面有很多蛛网膜小梁将ICA和M1段固定于颈内动脉池内
图4-8 解剖分离颈内动脉池
将额叶抬起后，可见覆盖在视神经表面的基底蛛网膜（外层蛛网膜）（a），继续打开该层蛛网膜，可见其深面的视神经及颈内动脉动脉池内的结构，包括颈内动脉（ICA），大脑前动脉（ACA）A1段及其穿支动脉。而颈内动脉池的内侧壁为终板外侧膜，A1段穿过终板外侧膜并进入到终板池内。透过第二间隙，也即颈内动脉-视神经间隙，可见深面的颈内动脉内侧膜，其构成颈内动脉池的底壁（b）
图4-9 解剖分离终板池并暴露垂体柄
继续分离终板外侧膜后，可以暴露终板池内的整个大脑前动脉A1段，前交通动脉、对侧A1段，终板及终板内侧膜，以及回返动脉（a）。抬起同侧视神经，分离颈内动脉内侧膜后，可见到垂体柄，以及ICA发出的垂体上动脉（b）
图4-10 完全分离后，整个鞍区的暴露
可见大脑前动脉（ACA），后交通动脉（PcoA）、脉络膜前动脉，以及颈内动脉（ICA）分叉部的穿支动脉。外侧可见动眼神经（Ⅲ-nerve），以及Liliequist膜。如打开海绵窦上壁，可见到段海绵窦ICA，以及脑膜垂体干