第一章　概述

卒中中心起源于美国，代表了全新的卒中管理模式，是高质量医疗服务的载体。卒中中心的兴起得益于循证医学，卒中中心的管理组织有效性来自系统科学理论，卒中中心的工作方式依据组织行为学而非行政区划或政府主导。因此，循证医学、系统科学和组织行为学共同奠定了卒中中心的理论基础。通过建立卒中中心，达到降低卒中的复发率和病死率、改善功能预后、改善生活质量和最佳卫生资源利用的效果。

卒中中心分为初级卒中中心（PSC）和高级卒中中心（CSC）两个级别。初级卒中中心可以收治患者或转运患者到高级中心，结合患者的需要和中心的能力做进一步决策。其中，急诊医疗服务（EMS）是初级卒中中心的重要组成部分之一，对卒中患者得到及时救治起关键作用，如，将卒中呼叫置于高度优先，以确保快速评估和转运；而高级卒中中心能为较复杂的卒中、需要特殊检测和特殊干预的患者提供完整的治疗。

依照卒中中心的运营模式，卒中医疗是一个覆盖卒中识别到院外康复一系列流程的整体。整个流程主要分为三个方面：

（1）院前处理，包括公众的早期症状识别、快速急诊反应、评价和转运、建立卒中寻呼系统。

（2）院中处理，包括设定多学科卒中小组、责任医生/卒中小组负责人、有经验的急诊护士、建立急诊卒中评价区、制定适合当地环境的卒中治疗指南、快速准确的患者筛选和评价（包括治疗的危险和获益）和诊断、快速启动检查和随后的治疗、住院患者康复程序、患者和家属的教育（尤其是高危的小卒中和TIA患者）、健康教育指导。

（3）院后处理，包括门诊患者康复服务、继续治疗和教育、建立卒中预防/危险因素控制门诊。卒中中心通过各项硬件及软件达到有序运行的目的，常用的手段有建立卒中单元、制定临床指南、建立处理路径（pathway）、细化处理规程（protocol）、建立卒中康复门诊和标准卒中预防门诊、建立远程医疗及随访系统，建立基础及临床数据库等，从而实现组织化卒中医疗。

美国卒中中心是在美国创伤中心运营模式的启发下得以建立。20世纪中期，随着战争、交通事故及暴力损伤的增加，创伤救治的需求逐渐增加。创伤救治不再局限于骨科，还包括急诊科、内科、儿科、康复、护理等多学科干预。迄今为止，美国已经建立了1600多个创伤中心，84%的创伤患者可以在1小时内到达1、2级创伤中心，提供从急诊室到出院全天候综合性医疗和管理，从而大大地减少了患者的病死率，保证了患者治疗连续、过程安全、救治效果满意、流程高效。卒中作为同样亟须紧急诊治的疾病，由于缺乏组织化的医疗措施，造成许多患者未能在有效时间内获得合理治疗。为了使患者获得最佳的治疗和预后，建立卒中中心成为卒中医疗发展的方向。

1998年，美国卒中协会（ASA）启动“运作卒中（operation stroke）”项目，目的是通过系统性方法提高卒中患者生存质量，促进初级卒中中心的建立，美国87个大都市区域都实施了这个项目。2000年6月，美国脑卒中联盟（BAC）启动了BAC倡议（BAC initiatives）项目，目的是建立和评价初级卒中中心（primary stroke center）。初级卒中中心成立后，ASA组织多专业专家组就建立卒中中心或卒中系统认证项目及其有效性进行了评价。2001年2月，美国卒中协会开始评价卒中中心认证的可能影响。认证旨在全面评价和识别患者治疗质量标准的模型，包括自我评价、确认、证明和项目水平鉴定。2003年2月美国卒中协会联合保健组织鉴定联合会（JCAHO）进行初级卒中中心的认证工作，ASA、BAC、美国神经研究会（AAN）成立顾问组共同指导这项工作。JCAHO是一个民间组织，也就是国内俗称的JCI，各医院自愿参加。JCI现场检查医院是否符合BAC指南及其他一些操作标准，每2年评价一次，并在专门网站上公布鉴定结果，JCI的认证会对医疗保险产生影响，促进医院改善卒中治疗水平。JCI在全球也设立了许多分中心，如迪拜的中东中心、亚太地区的新加坡中心、欧洲的米兰和日内瓦中心等。印度的阿波罗海德拉巴（Apollo Hyderabad）成为亚太地区的第一家通过JCI卒中中心认证的医院。认证卒中中心是为了最大程度地维护卒中患者的切身利益。卒中中心/卒中系统认证项目的目的是使所有的医院根据治疗标准，提高卒中治疗能力；并认识到医院和系统的资源情况不同，所涉及的级别水平也有所不同。同年，美国国会拨款450万美元给予疾病控制和预防中心（CDC），用以发展国家级急性卒中登记数据库，从而能够追踪并提高卒中救治的疗效。此项目与AHA/ASA的“跟着卒中指南走（get with the guidelines，GWTG）”项目相一致。GWTG项目是多中心医院患者管理与数据收集的系统，用于急诊卒中治疗与卒中预防的持续医疗质量改进，以保证按照指南及循证医学对卒中患者进行管理。

为了进一步指导卒中中心的形成和运作，2005年脑卒中联盟（BAC）推出高级卒中中心标准。随后2011年AHA发表了高级卒中中心评估指南。2013年1月31日，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）发布了新的急性缺血性卒中早期管理指南。2013年国际卒中大会上，新指南委员会主席、南卡罗莱纳大学医学院Edward C. Jauch教授就此做了专题讲座。医疗质量监控和改进已经成为目前美国卒中临床医疗的重点，不仅有指南，要求遵循指南，而且通过各种手段督促遵循指南。新指南第一条新推荐即为“每个医疗中心均应组织专门的医疗质量改进委员会，对卒中医疗质量的相关指标进行监控，以此缩小指南与临床实践的差距”，而且指南明确推荐开展卒中中心认证。

鉴于美国卒中中心的成功经验，2013年欧洲急性卒中管理指南呼吁支持建立欧洲卒中组织（ESO）卒中单元和ESO卒中中心。ESO卒中单元主要包括专门的卒中单元病房、多学科医疗小组。卒中中心则包括有效的卒中急诊组织、迅速诊断、在治疗时间窗内治疗、血管内溶栓治疗、早期吞咽诊断和治疗、静脉溶栓治疗、急性期监测、早期活动和康复、出院支持、基于危险因素预防的出院后随访。两者既有相似又有不同，例如，卒中单元要求有指南，而卒中中心要求有临床路径。卒中中心除常规CT及MRI外还包括多模式CT及MRI、神经外科团队等。卒中中心要求建立预防团队，承担临床试验、临床随访、临床数据库，而卒中单元不承担上述任务。

随着卒中中心的推广普及，越来越多的卒中患者得到了更好的医疗救治。截止到2013年，卒中中心认证在世界范围内已经超过2000家，大多数美国境内的医疗机构均通过了卒中中心认证。中国也已有23家医院通过了JCI认证。GWTG数据显示，rt-PA应用率在获得认证的卒中中心中已经达到25%，患者住院时间明显缩短。对75家美国医院的调查显示，超过半数患者能在到院后45分钟内得到治疗。

James Grotta曾在1999年Fein-berg会议上意味深长地指出：“首先，卒中治疗很难；其次，最关键、也是容易被忽略的经验教训是应诊实验室检查的时间；再次，神经科医生在卒中救治中的作用应有所改变，要注重首诊治疗时间窗。”1997年，J. P. Mohr在临床卒中颁奖会议上说：“随着影像技术的发展，临床治疗的进步，卒中治疗的短暂时间窗使我们当中的很多人成为了神经介入专家、心脏专家、急诊科专家。在实践中所需要的紧急救治将改变我们对卒中治疗工作的认识观念，卒中不再是不可治愈的疾病。”溶栓治疗的出现，克服了卒中治疗的消极态度。抗凝、抗血小板、神经保护等治疗药物的蓬勃发展给人们带来了希望，并且促进了卒中标准化治疗措施的实践。但卒中治疗是个整体，强有力的治疗必须在卒中发病3小时内实施，才能做到安全、有效。因此，建立能够提供安全、快速、有效的卒中治疗的卒中中心意义重大。

卒中中心的建立是在卒中成为重大威胁生命的全球医疗问题，在促进卒中医疗服务改进的大背景下提出的。在过去的数十年里，卒中的防治、治疗和康复有了很大的提高，但是卒中治疗效果仍然不佳且复发率高。其原因是多方面的，包括患者入院时大多数已超过最佳治疗期，缺乏标准化的卒中治疗，出院后不能对患者继续有效康复和控制危险因素等。卒中治疗的发展需要建立一种科学、快捷、有效组织化的防治网络。虽然陆续出现了一系列新的有效的治疗方法，包括新药品新技术的应用，但如何能够确保将科技的进步及时应用到临床实践中去仍是一个很大的难题。在很多情况，这些困难与卒中相关治疗的不连贯有关，主要是多个医疗机构、多学科专业整合不够——应该是紧密配合提供卒中救治。美国国家科学院医学研究所［institute of medicine（IOM）of the national academy of science］认为：片面性提供部分卫生医疗服务常常导致亚优（suboptimal）疗效，不能充分地利用现有的卫生医疗资源。为了确保能够将科学知识转化为临床实践，IOM建议建立整合性医疗救治系统，将预防和治疗服务相结合，提高患者接受循证医学救治的效果。片面性部分性的卒中救治方法在美国的大部分地区很普遍，因而未能提供进行卒中预防、治疗和康复的有效的整合性系统——因为片面部分性卒中救治不能充分联络、协调整合各部分治疗。虽然片面部分性卒中医院或科室也会运作得非常好，但这些部分的运作通常是孤立的。妨碍整合性卒中医疗的情况在农村或神经科不足（缺乏神经科专家诊治）的地区尤为突出。

卒中中心是一项多学科合作和整合的医疗计划，目的是提供给卒中患者最佳的医疗服务。所谓最佳的医疗服务包括高质量、标准化、有效和成本-效果合适的措施。卒中中心是新型的卒中治疗，突出多学科协作及整体治疗。它能提高卒中治疗效果，对患者迅速诊断、迅速治疗、缩短住院时间、提高生活质量。它的实施不是基于新的技术，而是依靠现有的资源。其主要内容为卒中患者在专门的卒中治疗系统内接受卒中专家的治疗，发展由卒中专家负责的多学科小组之间急性卒中医疗和管理，按照循证医学的卒中规章（包括与各级医疗水平相适应的医疗指南、分诊和转运规章），确保患者得到最佳的救治。

未来的卒中治疗无疑要在卒中中心框架内实现及时、高效性卒中救治。目前，我国正处于卒中中心建设的初级阶段，需要将一流卒中中心所必须的多种要素有机地整合在一起；应充分认识到卒中是一种疾病、是社会问题、需要不断地研究、需要资金投入。政府部门、专业协会、医药企业的应密切合作，希望在不久的将来，能够形成一个完整的卒中治疗体系。