第二章　卒中中心的循证医学评价

随着流行病学研究方法的不断进展，系统综述对临床随机对照试验研究进行评价，循证医学概念开始逐渐形成。循证医学（evidence-based medicine）简而言之就是临床医生遵循最佳证据，结合临床经验，充分尊重患者价值观而做出的最佳临床决策的医学。

在循证医学模式下，临床决策的基础是全面寻找临床研究证据，并对这些证据进行严格筛选和确认，从而掌握当前的最佳临床证据。这需要临床医务人员掌握正确的循证医学方法，通过系统研究得出外部证据。

临床医生工作经验和专业技能各有差异，在掌握最佳证据后，面对发病情况、查体体征千差万别的患者时，自然要结合自身临床经验对个体化患者做出不同临床决策。例如，通过临床专业知识和经验来确定对卒中中心的效果评价，换句话说，一旦患者急性卒中发病，是否应该将患者送至最近的卒中中心医院。

患者在就诊过程中，当然期望以最低的治疗费用得到最好的医疗服务，最终达到最佳的治疗效果。因此在临床决策制定中需要将患者的价值纳入进来。

正如循证医学创始人之一David Sackett教授对循证医学的定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。

与传统医学相比较，循证医学的主要特点是，任何个体医生的临床经验都要以系统科学研究所得的外部最佳证据为基石。流行病学专家、临床专家、医学统计学家、卫生经济学专家等协作，对解决临床问题的科学研究文献信息进行搜集、评价，提供临床实践的最佳证据，为特定人群制定预防和治疗指南、为区域制定医疗卫生政策。临床医生则根据指南、卫生政策，在临床应用这些最佳证据，并结合自身临床经验，并根据患者特点，进行临床决策。临床医护人员和研究者通过循证医学实践，对临床技术进行连续的评价，使得临床技能和医疗服务质量不断提升。

循证医学实践是临床决策的过程，可通过“提出问题—寻找证据—评价证据—临床实践—质量改进”五步骤实践。

发现临床问题是实践循证医学的第一步。例如：非风湿性心房纤颤的患者是否应用华法林抗凝。

临床证据主要来自原始研究证据和二次研究证据两方面。

1.原始研究证据主要是各种生物医学领域的期刊杂志的文献数据库，海量内容而且信息更新很快，但收录的文献质量良莠不齐，需要甄别。首先介绍几个常见而且强大的数据库。

（1）医学索引在线（index medicus online，medline）：Medline是美国国立医学图书馆文献数据库，收录的时间范围自1966年始至今，网址http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed/。

（2）Embase数据库：欧洲建立的文献数据库，该文献库的重点是药学药物。收录时间范围从1974年至今。网址http：//www.healthgate.com/embase/search-embase-pre. shtml。

（3）中国生物医学文献数据库（chinese biomedical literature database，CBM）：中国医学科学院信息研究所建立的生物医学领域文献数据库，主要收录中国期刊。收录时间范围从1983年至今。网址http：//flower.imicams.ac.cn。

（4）中国期刊全文数据库：中国知识基础设施（China national knowledge infrastructure，CNKI）中包括了中国医院知识仓库（China hospital knowledge database，CHKD），收录了医药卫生领域的期刊、博硕士论文、重要报纸、会议、教材、工具书等全文数据库。收录时间范围从1994年至今。网址http：//www.cnki.net/index.htm。

2.二次研究证据主要是对原始文献进行了研究分析，评估原始文献质量。与循证医学相关的文献数据库主要包括以下。

（1）Cochrane图书馆：英国建立的提供高质量证据的文献。主要包括Cochrane系统评价权文库、Cochrane有效评价文摘库、Cochrane临床试验中心登记库、Cochrane评价方法学文献库、卫生技术数据库、NHS经济学评价文献库等。网址http：//www.thecochranelibrary.com。

（2）最佳证据：收录了《循证医学》和《美国内科医师学会杂志俱乐部》的所有内容。这两个杂志严格遵照临床研究设计标准筛选出高质量临床原始研究和系统评价，并进行专家评述总结。

从综合性生物医学领域数据库中检索临床证据，应该先检索系统评价，再检索原始研究。检索方法可以借鉴由专家设计的检索策略，如分解词汇、转化词汇、采用布尔逻辑组合词汇、限定检索条件等。

由于证据来源不同、临床研究质量不同，文献提供的证据质量参差不齐。如何根据证据评价标准严格评价证据是循证医学实践中最关键的步骤。目前通用的循证证据分级标准采用Sackett提出的标准 ^{（表2-1-1）}。

任何临床研究，其目的都是为了指导临床实践。临床工作者将获得的真实、有效、具有实用价值的最佳临床证据应用于个体患者时，还要结合患者自身特点。权衡临床证据的应用能给患者带来多大的收益，实施过程中产生的不良反应会对患者造成多大的危害，还要考虑患者心理社会学特点。

在循证医学实践的过程中，临床医生专业能力得到提高，通过真实可靠的实用临床证据为改善患者诊治、预防，同时可以促进医疗卫生管理决策的科学化。