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17.什么是眼倾斜反应（OTR）？如何检查诊断OTR？
眼倾斜反应（ocular tilt reaction，OTR）是耳石重力传导通路静态张力不平衡的重要体征，提示一侧耳石重力传导系统的损害。
OTR 有三大经典体征：①静态眼旋转（static ocular torsion，SOT）：一只眼球向上内旋升高，另一只眼球向下外旋降低，两眼高低不同，不在一个水平上（双眼视乳头不在同一水平线）；②眼偏斜（skew deviation，SD）：由于眼静态旋转使双眼球垂直轴不在正中垂直线上，从正中垂直线平行向一侧偏斜；③头倾斜（head tilt，HT）：头向一侧倾斜。
《眩晕诊治》第3章对耳石重力传导通路不同部位损害时造成的OTR定位特点有详细描述，有兴趣者可以参考。这里重点讨论OTR引起的双眼不一致性的特点，以及如何与单个脑神经或眼肌损害造成的斜视或隐斜视的双眼不一致性区别。
双眼一致性
双眼一致性（ocular alignment）分为水平一致性和垂直一致性。眼垂直一致性指双眼在垂直方向是否一致，如果不一致，称为眼垂直错位（ocular vertical misalignment），可由耳石眼动通路病变（OTR）、眼肌（上斜肌）或脑神经（滑车神经）病变引起。那么如何区别眼垂直错位病源是来自OTR还是眼肌及其神经支配损害呢？两种检查方法有助于区别：双侧平行性检查和直立-仰卧试验。
眼垂直错位的检查
眼垂直错位的检查（ocular vertical misalignment）主要有两种检查方法。
1.双侧平行性检查
眼肌或脑神经的麻痹通常局限于某个眼外肌或某个脑神经，很难同时累及数个眼外肌或数个脑神经。耳石传导通路损害通常牵涉多个与此通路相关的眼外肌和眼动神经，常伴其他异常症状，眼偏斜具有协同性双眼平行偏斜；而眼肌和脑神经所致斜视为非协同性，仅受累侧眼球有偏斜。
2.直立-仰卧试验
耳石重力系统病变所致的眼偏斜，由直立位变为仰卧位时，重力作用减少，眼偏斜程度也随之减少≥50%。眼肌或脑神经麻痹为非重力性改变，体位改变不引起变化。
双侧平行性检查
有人问：如何进行双侧平行性检查呢？以下两种方法可供选择：Maddox rod检查和双眼眼底镜检查。
1.Maddox rod检查
一只眼直接，另一只眼通过Maddox rod红线，共同注视白光视靶。红线与白光重叠说明没有斜视，不能重叠说明有斜视（图3-1）。根据红线条与白光点的不同位置决定是哪一种斜视。
图3-1 Maddox rod检查
检查用的白光笔灯置于双眼中心位置。在左眼前放置Maddox rod镜片。右眼裸眼与左眼通过Maddox rod红线镜片注视笔灯的白光。白光和红线重叠说明没有斜视，没有重叠说明有斜视
眼肌或脑神经性麻痹导致的双眼不重叠通常在眼肌或脑神经发生作用的方向较大，因此与眼位有关，仅受累侧眼球有偏斜表现为非协同性（图3-2A）。眼偏斜导致的双眼不重叠通常发生在经耳石重力传导通路上，双眼同时偏斜具有协同性，表现为平行性偏斜，不受不同眼位的影响（图3-2B）。
图3-2 斜视与眼偏斜的鉴别
A：斜视造成的双眼垂直不一致性：由于只累及某个眼肌或脑神经，双眼为非协同性；B：眼偏斜造成的双眼垂直不一致性：由于耳石传导通路损害，双眼为协同性
2.双眼眼底镜检查
两眼视乳头是否在同一水平线上，如果不在同一水平线上，双眼视乳头是否平行性偏斜。斜视通常只有一只眼存在偏斜角度，眼偏斜时双眼均存在偏斜角度而且为平行性偏斜，可见从视乳头至黄斑连线所形成的角度，两眼间是平行的（图3-3），多源自耳石重力系统病变。
图3-3 视网膜影像
A显示为正常，视乳头与黄斑的连线（黑色实线）平直没有明显角度。B和C双眼底视乳头至黄斑的连线（黑色虚线）产生较大角度，双眼一个内旋（B），一个外旋（C），但是双眼偏斜为平行线，B与C黑色虚线呈现平行性偏斜
直立-仰卧试验
还有人问：如何测量和确定直立位与仰卧位两种位置时眼偏斜的程度至少改变了50%或以上呢？可以通过以下方法测量。
1.视网膜影像图测量。如果一个急性垂直性复视的50岁男性，右眼看上去偏高一些，向左侧注视时垂直复视较重，其直立位视网膜影像如图3-3所显示：内旋眼（B）和外旋眼（C）平行性偏斜，视乳头至黄斑连线形成的夹角分别是25°和30°。而病人仰卧位的视网膜影像所显示的偏斜角度明显低于直立位，仰卧位比直立位的偏斜角度至少达到50%的降低，即应高度怀疑源自耳石重力系统。
2.当然也可以考虑分别在直立位与仰卧位使用Maddox rod检查，并用带有棱镜（prism）的Maddox rod检查工具分别读出直立位与仰卧位的偏斜度数进行比较。
3.也可以分别在直立位和仰卧位进行交叉覆盖试验比较两者之间的差别，目测直立位与仰卧位之间的差别。50%以上的差别还是比较明显的。