阳明病本证，包括阳明实证、阳明热证、阳明中风证、阳明中寒证等。阳明实证中，包括正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明三证，而正阳阳明又包括大、小及调胃三承气汤证。这是阳明病篇的重点，也是条文最多的内容，因为正阳阳明最能体现阳明的“两阳合明”和气化主燥的特点。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248）

甘草二兩（炙）芒硝半升　大黃四兩（清酒洗）

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，溫頓服之，以調胃氣。

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）

以上三条论述调胃承气汤证的辨证论治。三条原文综合进行分析，三段条文各自分别讲述了三个症状，这就是蒸蒸发热、腹胀满、心烦。其中，蒸蒸发热是重点。所谓的“蒸蒸发热”，是说阳明热气蒸腾，由内达外，濈然汗出，这是阳明病的特征之一，所以仲师说“属胃也”。胃肠气机阻滞，症见腹胀满。胃热上扰心神，症见心烦。

以上三个症状，有两个是提示燥热极盛的，说明调胃承气汤证的病机偏重于燥热，治疗主要是泻热和胃。

凡是承气汤都以大黄为主药，重点就是通便与泻热。但是通便与泻热，调胃与大小三个承气汤分别有所偏重。本方大黄与芒硝，一个苦寒，一个咸寒，共同的功能是通便泻热。但是芒硝与大黄又各有长短，论泻下推荡的力量芒硝不如大黄，论清泻胃热力量大黄不如芒硝。本方的特点是重用芒硝（半升），显然是意在泻热。但是芒硝药性太寒，又恐怕过寒损伤胃气，所以佐以甘草甘缓和中，来保护胃气，这就是方名为什么叫做“调胃”的意思。由此可知，调胃，原因在于甘草；用甘草，原因在于芒硝；用芒硝，原因在于泻热；而泻热的原因，又在于本证的病机是偏于热邪亢盛。

需要提醒的是，根据病情的不同，调胃承气汤的服法有两种：一是29条的“少少温服之”，主要是用于用温性药恢复阳气后导致的胃热谵语，目的是取药力的轻微，来缓缓地清泻胃热；二是207条的“温顿服之”，主要是用于阳明实热证，取药力集中，迅速地清泻胃热。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。（213）

大黃四兩（酒洗）厚朴二兩（炙，去皮）枳實三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。

太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）

以上两条论述小承气汤证的辨证论治。两条的病因不一样，213条讲的是阳明本身的汗多伤津化燥，250条讲的是汗吐下后的伤津化燥。但两条都在强调大便硬的问题，说明了大便结硬是小承气汤证临床的特点。进一步说明其病机与调胃承气汤证有所差别，本证是偏于燥结。至于微烦，甚至谵语，是胃热上扰心神所导致的。伤寒注家徐灵胎讲得特别好：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因，病情显著。”所以用小承气汤行气导滞，通便泻热。

小承气汤由大黄、厚朴、枳实三味药组成。大黄仍然是方中的主药，泻热通便；本方的重点是配伍了枳实与厚朴两味气分药，意在行气导滞，荡实通便。

本方与调胃承气汤比较，不用芒硝，自然也不必用甘草，所以清泻胃热的力量小；但是加上了枳实和厚朴，显然行气通便的力量大。

和之——相对性分析思维和读书死于句下问题：众所周知，三个承气汤都属于下法的范畴，但是，在仲师看来它们之间还是有区别的，本条的“与小承气汤和之愈”，就是一个很好的例证。仲师为了突出和强调大承气汤泻下峻猛的特点，常常在大承气汤的运用中，讲“当下之”或“急下之”等等。而在调胃承气汤和小承气汤的运用中，往往说什么“和之”。除了本条外，还有208条的“可与小承气汤微和胃气”、209条的“以小承气汤和之”、251条“以小承气汤少少与微和之”等等，在大小承气汤对比辨证的条文中尤其是这样。

同样是承气汤，同样属于泻下法，为什么会有“下”与“和”的区别呢？我们应该如何理解呢？这就牵扯到相对性思维的问题了。大承气汤的“下”与小承气汤的“和”肯定是相对而言的，这种相对性论述的用意和目的，不在“和”这个字，而是在“下”这个字。因为“和”字对应的是“小”承气，“下”字对应的是“大”承气。意思非常明显，是在提示大承气汤峻下的特色。这样一来，又牵扯到一个问题，就是读书死于句下的问题。“下”与“和”的相对性告诉我们，不可执凿于“和”字，将小承气汤看作调“和”剂，因为从治法上说来，小承气汤仍然属于攻下法。

这就说明，对于《伤寒论》很多问题的理解不应该绝对化，一定要前后联系，用相对性的思维去分析认识，要不然的话，一旦把“和”字绝对化地理解为“和法”，而和法又本来是少阳病的治法，这在概念上就乱套了。

读书最忌讳死于句下，这样就势必陷入读死书、死读书，最后陷入读书死的境地。所谓的读书死，是说读了一辈子书，甚至是满腹诗书，但一无用处，读成了书呆子。读经典尤其要注意这一点，小承气汤的“和”字就是例证。即使大承气汤的“攻”字本身，也有一个相对性思维的问题。例如前面29条讲的“反与桂枝欲攻其表”一句，如果你把前后这两个“攻”字联系起来，认为桂枝汤和大承气汤一样，都属于“攻”剂，就又错了。因为仲师在这里讲桂枝汤“攻”字，也是在相对的语言环境中讲的，相对谁呢？相对表兼里虚的“病”。而大承气汤的“攻”，是相对小承气汤这张“方”的。相对病也罢，相对方也罢，就是让你理解仲师写作的相对性，如果死于句下的话，把桂枝汤看作“攻”剂，把小承气汤看作“和”剂，那就太荒唐了。

陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（214）

本条虽然讲的是小承气汤的证治，实际上论述的是大小承气汤之间的辨证，而辨证的重点是脉滑而疾和转气与否。按照阳明病辨证的常规，大便硬而兼见潮热与谵语的话，一般应该属于大承气汤的适应证。问题在于脉滑而疾，滑脉虽然主热主实，但是脉疾提示了正气不足，脉搏越是数急正气就越虚，作为峻下的大承气汤就不太适宜，所以先试用一下小承气汤。观察服用小承气汤的反应，服汤以后假如转矢气的，提示肠中大便已经结实，仲师讲可“更服一升”。假如服汤后不转矢气的，说明肠中大便没有结实，而且多为初硬后溏，这种情况小承气汤“勿更与之”。

仲师最后又讲了一种可能出现的情况，就是服了小承气汤后，到了次日又不大便，关键的是脉由滑疾变为微涩，脉微为气虚，脉涩为血虚。阳明实证兼气血两虚，即使是用小承气汤“和之”，也不合适，所以仲师讲为“难治”。当然，后世温病学家的诸如新加黄龙汤、增液承气汤等方，攻补兼施，还是可以的。

脉滑而疾——以药试病的辨证思维问题：实事求是地讲，脉滑而疾并不是小承气汤证的主脉。关键在于“疾”，疾脉，脉来急疾，一息七八至，提示阳极阴竭，元气将脱。问题的严重性就在于，症状属于大承气汤证，脉象又不属于小承气汤证。明明知道即使用小承气汤治疗无非是权宜之计，但是仲师却说“小承气汤主之”，其辨证论治的旨意究竟是什么呢？实际上提示了以药试病的辨证方法，也就是我们后世说的诊断性治疗的意思。

这种辨证方法，肯定不是临床上的常规。也就是说，只有在特殊的情况下才可运用，比如本条的脉症不符，又牵扯到大小承气汤的运用就是。本条的以药试病，不但说明了仲师对于大承气汤运用的慎重，同时也说明了仲师注重顾护正气的治疗学思想。

以药试病的辨证思维，是合理的，也是可行的，但大家必须要明白，这是一种无可奈何的辨证方法。例如西医的乙型肝炎这个病，临床基本上没有什么症状，中医是讲究“司外而揣内”的，大家想一想，没有“外”如何“揣内”？所以对于乙肝的诊治，中医处于“无证可辨”的尴尬状态。在这种情况下，中医只能根据临床有限的脉症表现，运用以药试病的辨证思维，进行处方用药，然后随证治之。

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）

大黃四兩（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。

本条论述二阳并病后大承气汤证的主症及治疗。所谓的并病，是指先发一经的病未罢又并发另一经的病，也就是说，两经病的发病有先有后。本条大承气汤证燥、热、结、实四者俱重，是正阳阳明胃家实的重证，也是阳明病篇论述大承气汤脉症最为完整的一条，主症有：大便难、潮热、谵语、手足 汗出，如果再补充上腹胀满痛、舌苔黄燥、脉象沉实等就更为完善了。

大便难，或者叫做大便硬、不大便，进而可发展到燥屎，是承气汤证的主症；潮热，是蒸蒸发热的进一步发展；谵语，是胃热上扰心神所导致的；热邪蒸腾，迫津外泄，开始是周身汗出，伴随着津液逐渐耗损，燥化越来越严重，就只能在阳明所主的手足 汗出。本证属于胃家实的重证，当用大承气汤攻下实热，荡涤燥结。

大承气汤可以看作调胃承气汤和小承气汤的合方，方中大黄泻热荡实，而且后入取其气锐泻下迅速；芒硝咸寒泻热，软坚通便；重用厚朴、枳实，行气破滞，以增强大黄、芒硝的泻下力量。四味药合用，显然属于泻下的峻剂。

之所以没有用甘草，是因为病证又急又重，不需要甘草的甘缓。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）

本条主要论述大承气汤证腹胀满的特点。阳明实证的腹胀满，是宿食糟粕结于胃肠，气机阻滞所导致的。阻滞得比较轻，仅仅是腹满；阻滞得比较重，常伴有疼痛拒按。阳明实证腹满的特点，是“腹满不减，减不足言”。意思是有形实邪结于肠道的腹满一般不会减轻的，即使偶尔有所减轻，程度也是极其地轻微，根本不足以言减。这种实性腹满，一定得用大承气汤峻下实热，荡涤积滞，腹满才会真正的减轻或者治愈的。

本条的腹满，与厚朴生姜半夏甘草人参汤证的脾虚腹满，以及《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，病机与临床表现有明显的不同，应当加以鉴别。

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，爲順也。負者，失也，互相克賊，名爲負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（256）

本条用脉象结合五行学说辨析推测阳明病病机的顺和逆。阳明病一旦出现按照五行学说反常相克的脉象，就叫做“负”，反过来就叫做“不负”。负，说明是逆向地相克，表示阳明病的转归一般不会太好；不负，是顺向地相克，表示阳明病会向好的方面转化。像这种辨证的思路，主要是针对阳明与少阳合病的情况。宿食糟粕结于胃肠，津液旁流而呈现下利的状态，可以用脉象来推测疾病的转归，指导治疗和处方。假如脉象是弦的，弦属于肝脉，说明木气横逆，胃肠有宿食应当攻下，可是少阳脉气亢盛，而阳明脉气是负的，又不能攻下，出现了两难的局面，所以仲师说“负者，失也”。假如脉象是滑数的，说明阳明脉气亢盛，脉象与宿食脉症相应，这样一来，病机是顺的，而且也易于治疗，用大承气汤攻下宿食，下利也会自止的。

汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此爲風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）

本条论述表证未解的同时兼有阳明实证治则。在太阳病篇仲师反复地阐明，表兼里实者，基本治疗原则是先表后里。至于其中的原因，本条仲师用倒装文法作了清楚的说明，这就是“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也”。

本条用“汗出”代表了风寒表证，这就是“此为风也”的意思；用“谵语”代表了阳明里证，这就是“以有燥屎在胃中”。明显的是表兼里实证，必须等待六七日一经的时间过去了以后，风寒表证会逐渐消失，同时胃肠的燥屎也已经结实了，用大承气汤泻下就会痊愈的。

表虚里实——相对性思维的问题：“表虚里实”，表与里是相对的，虚与实是相对的。其实，这两个相对是不对等的，是有所偏重的，重点在于“表虚”。一个意思是解释为太阳中风证属于表虚，阳明实热证属于里实；第二个意思是认为肌表的邪气，全部陷入于里，表空无邪，所以叫做表虚里实。两种解释虽然不同，但是其意思是一致的，前者强调表里同病，治当先表后里，否则容易导致变证；后者旨在说明，攻下太早产生的病机变化。最终的目的，两者都是在告诫我们，需要等到表证解除了，才可以攻里。

燥屎证不同于一般性的大便硬，燥屎是胃肠燥结极其严重，以至于大便结成块状，叠加积聚在肠道。燥屎肯定比大便硬、大便难要严重得多，因此属于大承气汤证。因为它是一种很特殊的胃家实，所以仲师专门列出数条有关燥屎证的辨证，来提示我们对于此证应该引起重视和警惕。

陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215）

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）

以上的215、238、239、241、242条，主要论述的是燥屎的辨证。什么是燥屎呢？首先肯定的是燥屎与一般性的大便硬不同，要不仲师不会说“若能食者，但硬耳”。燥屎，是肠中的糟粕宿便煎熬的时间太长，而结成的坚硬的块状粪便。正因为燥屎是块状的，所以215条说“胃中必有燥屎五六枚也”。

燥屎无疑是阳明燥结最为严重的情况，也是运用大承气汤的主要标志。综合以上诸条所论，在胃家实脉症的基础上，出现以下四种症状就是辨证燥屎的指征：一是反不能食。就是恶闻食臭，或者食入即吐。原因是燥屎阻结，腑气不能下通，胃肠的浊热反而上熏胃口；二是绕脐痛或腹满痛。这种腹痛肯定是比较剧烈的，原因是燥屎阻结，腑气完全内闭，不通则痛；三是大便乍难乍易。意思是一会排便困难，一会黏液自流，这就是我们常说的热结旁流。原因是燥屎阻结肠道难以排下，逼迫津液从燥屎间的空隙旁流；四是腹痛烦躁发作有时。就是说出现阵发性地腹部攻冲作痛，患者极为痛苦烦躁不安。原因是燥屎内结，胃肠之气积蓄力量，本能地向下传导，而燥屎照样难以推动。

燥屎证现代临床极为少见，因为它的形成需要很长的时间，在漫长的时间内不可能不进行类似通便的治疗，即使是治疗不太理想，也不会导致燥屎的。只有在中风昏愦久卧病床长期不排便的情况下，胃肠燥热持续地煎熬，才容易逐渐形成燥屎。

微热——逆向辨证思维的问题：关于大热证而偏偏讲什么“微热”，前面我们讨论麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、大陷胸汤证的“无大热”的时候讲过，这是仲师在提示我们，大热证的辨证，应该重视大热内结、外寒内热、真寒假热等特殊的情况。242条的“时有微热”，同样也是这个问题。其实，关于其机理，有的注家已经认识到了，如汪苓友讲“微热者，热伏于内，不得发泄，此比潮热更深矣”。如果是蒸蒸发热或者潮热用大承气汤，大家都会理解的，如果是仅仅是“微热”而用大承气汤，恐怕很多人会怀疑的，甚至是拒绝的，这就是辨证论治思维发生了问题。因为我们太习惯运用常法思维考虑问题了，一旦出现异常的情况，就会陷入思维的误区，于是怀疑与争论就由此而起。在这种情况下，往往需要运用逆向思维进行思考，一旦这样思考了，就会发现仲师于整个六经病的大热证，反复提及“无大热”或者“微热”，是肯定有其原因的，进而通过综合分析来揭示仲师的真实旨意。其实，作为大承气汤证的微热，尽管身体发热比较轻浅，但是胸腹一定是灼热烫手的，反映了疾病的本质。

仲师于阳明病篇设三条急下证，急下证也是大承气汤证。急下证的重点在于一个“急”字，无非是从治法的角度，强调下燥热、保津液的重要意义，同时也体现了以泻为补的特殊治疗思路。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。（252）

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）

以上三条都是论述阳明急下证。有一点必须声明，仲师讨论急下证，主要指出的是需要急下的脉症特点，而诸如便硬、潮热、谵语等典型的阳明燥热症基本上省略了。

252条急下的指征为“目中不了了、睛不和”，这是从眼睛的角度阐明需要急下的原因。《内经》讲过：“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精。”眼睛的瞳神，又为少阴肾所主。在胃家实的情况下，如果眼睛看东西不清楚，而且眼珠转动也不灵活的话，这是燥热耗伤五脏六腑的阴液，尤其是肾精即将枯竭不能上荣的表现，所以必须急下之。

253条急下的指征为“发热汗多”。关键在于“汗多”，这是从出汗的角度说明需要急下的原因。阳明燥热逼迫津液外泄，大汗随拭随出，有不尽不止的趋势，说明了阴液外亡的情况十分地急迫，所以必须急下之。

254条急下的指征为“腹满痛”。这是从肠道干涩燥屎阻滞的角度说明需要急下的原因。腹满痛是腑气内闭的表现，如果疼痛十分地剧烈，提示肠中的燥涩，燥屎的内结，已经发展到了无水舟停的趋势，所以必须急下之。

顾名思义，三条阳明急下证的重点，就在于这个“急”字上。按道理讲，三阳病正气盛，一般是没有死证的，但是阳明病是一个例外。因为阳明燥热亢盛，最容易耗伤津液，最后导致亡阴而死。对于热性病，古人讲过：留得一分阴液，便有一分生机。所以用大承气汤清泻燥热，急下存阴。也就是说，以急下为手段，以存阴为目的，虽然是以攻为补，却充分地体现了仲师“存津液”的治疗学思想。

无表里证——实事求是的问题：252条的“无表里证”，是很令人费解的。伤寒注家挖空心思地进行解释，例如有的认为这属于偏义复词，无表里证，实际上指的是无表证；还有的认为无表里证，是说悍热之气只上走空窍，而非在表里；有的干脆认为无表里证是里字，应当是传写的错误。

其实，无论从哪个角度解释都是不通的，先说无表证，尽管按照仲师的治疗原则，表兼里实者应该先解表后攻里。但是阳明病到了阴液枯竭需要急下的时候，有没有表证已经不重要了，因为中医本来就有急则治其标的原则。既然是这样，提不提无表证没有任何意义。再说无里证，如果指的是无潮热、谵语、腹满痛等阳明里热症的话，试问：仅仅凭大便难和微热，兼见“目中不了了精不和”的时候，有谁敢用大承气汤急下之？可知，对于252条“无表里证”的问题，应该客观地看待。讲不通就是讲不通，不要因为是仲师说的，因为《伤寒论》是经典，就牵强附会地硬做解释。治学要有破除迷信、敢于质疑的勇气，更要有实事求是的态度。

承气汤证属于最典型的阳明病，要不仲师不会把它叫做“正阳阳明”。在承气汤证中，大承气汤证又属于最典型的阳明病，尤其是大承气汤，因为其攻逐泻下的力量太过于峻猛，很容易损伤正气，所以仲师对此极为慎重，专门设置数段条文来讨论临床具体辨证应用的问题。

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。（209）

本条讨论大承气汤与小承气汤的辨证运用。在仲师看来，大小承气与调胃承气汤虽然都属于泻下剂，但它们之间是有区别的。小承气汤和调胃承气汤泻下的力量相对和缓，一般叫做“和”；唯独大承气汤泻下的力量最为峻猛，所以叫做“攻”。本条就是这样。原文可以分四段理解：

第一段从“阳明病”到“不硬者不可与之”，主要讨论的是大承气汤的适应证与禁忌证。潮热与大便硬，是大承气汤证的两个重要的主症，在有潮热的情况下，哪怕是大便微硬，也可以考虑应用大承气汤。但是如果大便不硬的，即使是有潮热，也绝对不可贸然应用大承气汤的。

第二段从“若不大便”到“乃可攻之”，讨论的是小承气汤的试探法，属于以药试病的辨证方法。试探的目的是燥屎结没结成，来确定可以不可以用大承气汤。假设不大便六七日，按时间推算胃肠应该结成燥屎了，但是前面燥屎辨证中的几个标志还不明显，在这种情况下，要想知道肠中是否已经形成了燥屎，一时很难做出决断，于是可以先用小承气汤这种以和为攻的试探方法。假如服下小承气汤后腹中转矢气了，就说明肠中燥屎积叠的空间有气体的存在，但小承气汤的药力较小，不足以攻下燥屎的，必须用大承气汤攻下。

第三段从“若不转矢气者”到“与水则哕”，是继续讨论没有形成燥屎以及误服大承气汤后的变证。假如服小承气汤后不转矢气，说明肠中燥屎没有结成。其大便困难，是因为肠中有少许的硬粪在前，挡住了后面的溏便，这叫做初硬后溏，这种情况千万不可攻下。一旦贸然攻下，必然使脾胃的阳气受到损伤，进而发生诸如腹部胀满、不能食，甚至饮水则哕等变证。

第四段从“其后发热者”到“慎不可攻也”，补充说明下后津伤邪热复聚的情况，仍然宜用小承气汤缓下。无论大小承气汤，只要是泻下以后又发热的，一般是下后津液受到损伤，胃肠燥热再次聚合，毕竟是已经下了一次，大便虽硬但是粪量肯定较少，这种情况只能用小承气汤缓下。

最后一句“不转矢气者，慎不可攻也”，是仲师再次强调用大承气汤应该慎重、慎重、再慎重。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）

本条继续讨论大承气汤与小承气汤的辨证运用。原文当分三段理解：第一段从“阳明病”到“大承气汤主之”，主要讨论大承气汤的证治，辨证的要点是手足濈然汗出。阳明病脉迟，是脉搏沉滞有力，这是燥热壅结，腑气不通，脉道郁滞所导致的。汗出却不恶寒，又是阳明外证的征象。身重，是热邪闭郁，经气受阻；短气腹满而喘，是腑热壅滞，熏蒸上逆。这些脉症仅仅能说明阳明热邪的亢盛，还不能说明阳明燥结已经形成，也就是说，还不足以构成运用大承气汤攻下的条件。必须是身热变成了潮热，才可以考虑攻下。但是潮热也只能说明燥热都归入了胃肠，还不能说明大便已经结硬。只有在潮热的基础上，周身的汗出变为手足濈然汗出，才能充分说明胃肠化燥已经到了很严重的地步，大便肯定是结硬了，应该立即用大承气汤攻下。

第二段从“若汗多”到“未可与承气汤”，讨论表证未解，不见潮热的，禁用承气汤攻下。汗出多但是不伴有潮热，同时兼微发热恶寒，这是外面的表证还没有解除，里面燥热也没有完全归入阳明，当然不可用大承气汤。

第三段自“若腹大满不通者”到“勿令至大泄下”，讨论可以用小承气汤替代大承气汤缓下的辨证。假设患者腹满较重，大便不通，好像是大承气汤证，但是不见潮热和手足濈然汗出，就不可用大承气汤峻下。

潮热，是从“热”的角度提示应该峻下；手足濈然汗出，是从“燥”的角度提示应该峻下；而大便硬，又是分别从“热”与“燥”两种角度提示应该峻下，所以这三个症状都属于运用大承气汤的标志。

脉迟——脉法的特殊性问题：我在太阳病篇解释第50条的“尺中迟者”的时候就讲过，仲师脉法有其特殊性，《伤寒论》中的迟脉就是一个例证。脉“迟”，不仅仅是“一息三至”脉行缓慢的意思，还有脉行迟滞艰涩而不流利的意思，类似现代的涩脉。这就决定了《伤寒论》的迟脉不只是主阳虚阴寒，还可以见于血虚证、血瘀证，实热证等等。总之，邪气结滞的越重，脉气越是压抑，脉道越是滞涩，就越容易见到迟脉。例如结胸证，当水热邪气还没有结聚的时候，是“数则为虚”的，可是一旦水热互结成为结胸证的时候，就是“动数变迟”了。

关于本条的迟脉，有个别注家认为是“阳明中寒之脉”，这显然是以常赅变，不知道仲师脉法的特殊性，而且把本条讲成阳明中寒，怎么讲也是讲不通的。本条燥热与糟粕在大肠相搏，结为燥屎，从而导致腑气内闭，气血压抑，脉道郁滞，所以脉沉迟滞涩而有力。

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏。須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）

本条继续讨论大小承气汤的辨证。应当分为三段理解：第一段从“得病二三日”到“与承气汤一升”，脉弱是辨证的要点。得病二三日，意在说明病程比较短暂，这时既没有太阳表证，又不见少阳柴胡证。尽管主症是烦躁和心下硬，有了阳明里热的征象，但是病位偏于胃脘的上部，不太适合泻下的治法。病情再迁延四五日，胃肠的燥热可能进一步加重，似乎可以考虑用大承气汤。然而其人“脉弱”，说明胃肠燥热并没有结实，所以不宜大剂攻下，只须用小承气汤少少与服，慢慢地和胃泻热通腑，使患者稍微得到安全。如果病情拖延到了六日，假设脉象还是“弱”的，照常不能用大承气汤，可以再与小承气汤一升，用量稍微地加大了，是以和胃之方，作攻下之用的意思。之所以如此谨慎地用药，除了因为还没有见到诸如潮热等胃家实重症，更为重要的是“脉弱”。脉弱，说明燥热还没有结实，正气显示出了不足，这种情况下，自然是不能用大承气汤攻的。

第二段从“若不大便六七日”到“攻之必溏”，进一步阐明不宜贸然运用大承气汤的理由。不大便六七日，而且已经不能进食，好像是燥屎形成了，可以运用大承气汤，但是患者小便少，说明津液还能够还入肠中来润燥，所以虽然其人不大便，一般是大便初硬而后溏，自然是不可攻下，误下必然损伤脾胃的阳气而造成大便溏泄的变证。

第三段是最后四句，重复强调运用大承气汤的指标，这就是“小便利，屎定硬”。阳明病胃家实的辨证，应重视辨小便利与不利的问题，在中医学整体观念的指导下，观察小便的多与少，可以推测大便的结硬与否。小便畅利尿多，是津液偏渗膀胱，这样一来，胃肠的津液就自然不足，燥化会迅速地发展，大便必然坚硬，方可与大承气汤下之。

脉弱——相对性思维的问题：如果从实处理解的话，本条终究是“烦躁，心下硬”的阳明病，脉象不可能是“弱”的。显然，本条的“脉弱”，不能以《伤寒论》一般性的弱脉概念，或者现代“弱”脉的含义去理解，脉弱具有相对性的意义，应当具体问题具体分析。

本条如果结合“得病二三日”、“至四五日”，以及大小承气汤的辨证，就会知道“脉弱”的“弱”，是相对阳明胃家实的脉迟或脉实有力而言的。意思是说得病仅仅二三日，胃肠的燥热还没有结实，脉搏自然也没有显示出有力的实象来，这就叫做“弱”。只要脉弱，即使症状是实证，也不可运用大承气汤，只能用小承气汤以和为攻。“至四五日”以后，胃肠的邪气已经结实，脉象自然不会“弱”了，这时才可以放心地应用大承气汤。

傷寒四五日，脈沈而喘滿，沈爲在裏，而反發其汗，津液越出，大便爲難，表虛裏實，久則讝語。（218）

本条论述里实形成的原因和辨证。伤寒四五日，虽然还没有经过一经的时间，但是脉由浮而转沉，并且出现了喘和腹满等症，这显然是病邪由表入里，已经形成了里实证。因为腹满是热邪壅滞胃肠，喘促是腑热上逆犯肺。假如误认为喘是表邪未解，反而发其汗，津液就会外越，胃家的燥化迅速，于是大便就会转硬了。时间久了阳明的热邪与燥邪再进一步地相结，燥热就会越加地炽盛，扰乱心神还会出现谵语等重症。

表虚里实——相对性思维与借宾定主写作体例的问题：就像阳明病提纲证的“胃家实”的“实”，不能理解为“邪气盛则实”一样，本条的表虚的“虚”，也不是“精气夺则虚”的意思。本条的表虚里实，是用表与里的相对、虚与实的相对的形式，而且还用了借宾定主的手法，来强调胃肠燥热结实“大便为难”的“里实”病机。具体说来，表虚的“虚”字，只是提示肤表没有任何邪气，不是肤表正气虚的意思。这里只是借“表虚”之宾，以定“里实”之主。也就是说，关键在于突出“里实”这两个字。

总结一下我们前面所讲的内容，仲师关于“虚”字的运用，大体有三种情况：一是真虚，就是“精气夺则虚”的意思。例如49条的“尺中脉微，此里虚”，60条汗下后的“以内外俱虚故也”；二是邪气无形的意思。例如栀子豉汤证“虚烦”的“虚”字；三是没有邪气的意思，就像本条。很显然，除了第一个“虚”，后面的两个“虚”字，都是相对性的。我们必须了解仲师这种相对性的写作特点，否则很多问题就会曲解的，甚至是南辕北辙。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今爲小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）

本条再次论述根据小便的多少来推测大便硬的程度。阳明病的气化特点最主要的就是一个“燥”字，本条就是从燥与大小便之间的关系入手来进行辨证的。

阳明病本来就汗出，医者又误发其汗，大量地出汗导致津液虚少，进而肠胃干燥大便结硬，所以出现微微心烦的情况。因为本证的大便硬是以汗出津伤为主要的成因，胃肠的热邪并不严重，所以有津液恢复而自愈的可能性。判断津液是否恢复，有一个辨证的方法，这就是注意诊察小便的次数与多少。如果小便本来一日行三到四次，今日才行一到二次，小便的次数在减少，可以得知津液没有偏渗于膀胱，而能够还入胃肠，有了津液的滋润，所以推知其“不久必大便”。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（240）

本条再次强调潮热是阳明病胃家实的重要标志。病人烦热，汗出而解，应该是太阳表证的发热。假若发热如同疟状，如果是兼以恶寒，不管是一日一二度发或者是二三度发，也属于太阳病。现在是日晡所发热，在阳明主事的时辰发热，这就是潮热。而潮热是阳明发热的特点，是运用大承气汤的标志。如果再结合脉实者，那就毫无疑问是阳明实证，治宜大承气汤下之。

假设脉不是实的，而是浮虚的，说明太阳表证还没有完全罢了，即使是潮热，按照仲师先表后里的治疗原则，应该先与桂枝汤解表。这与234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”的精神是一致的。

痞满燥实坚——逻辑思维问题：对于三个承气汤证的病机和分类，传统上最为习惯的说法是“痞满燥实坚”，几乎所有的教科书都是这样讲的。其实，这种说法存在两个问题：一是逻辑混乱。“痞满燥实坚”这五个字，是不能连在一起讲的，“痞满”是症状的概念，而“燥实坚”则是病机的概念，将完全不相关的两个概念的字词连在一起论述，显然是逻辑混乱。何况按照仲师的本来意思，“痞”属于泻心汤证，也不是阳明病应该有的症状。

二是舍本求末。就阳明气化的特点来讲，“燥实坚”三个字，仅仅一个“燥”字还能反映阳明病的本质。一个不着边际、概念混乱的“痞满燥实坚”，反而把“两阳合明”、阳热最盛的阳明气化特点给掩盖了，给抹杀了，实在是言不及义。关于阳明病的病机，我的意见是“燥热结实”四个字就足以概括了，“燥”和“热”两个字，反映阳明为病的气化特点；“结”字，说明宿食糟粕结于肠胃，不攻下就很难以祛除邪气；“实”字，说明是有形的宿食大便导致的实证。

“燥热结实”是正阳阳明胃家实的基本病机，因为胃家实又分为三承气汤证，所以我们还可以用这个病机概念为依据来分类三个承气汤证。调胃承气汤重用芒硝清泄胃热，主症是蒸蒸发热，因此调胃承气汤证病机偏于燥热；小承气汤重用厚朴、枳实行气，主症是大便必硬，因此小承气汤证病机偏于燥结；大承气汤大黄、芒硝、厚朴、枳实四味药全部用，潮热、谵语、便硬、腹胀等症也都有，因此大承气汤证的病机是燥热结实四个方面全部具备，没有偏重，而且是最为严重。这样分类认识三个承气汤证，比较所谓的“痞满燥实坚”，更为清晰明确，而且也符合阳明病的实际。如果联系179条阳明病的分类就会发现一个层层相因的逻辑关系：阳明病——三阳阳明——正阳阳明——大承气汤证。可知，大承气汤证才是阳明病中最典型、最危重，同时也是最具有代表性的阳明病。也正是因为这个原因，阳明病篇中论述大承气汤证的条文最多，也最为详尽。

承气汤类方，尤其是大承气汤，峻下攻邪的力量很大，极其容易损伤正气。如果是误辨误下，那后果就更加严重。所以仲师设置数条承气汤禁例，来说明这个问题。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）

本条论述伤寒呕多不可攻下。呕多，意思是呕吐比较严重。凡是呕吐，病机都是胃气上逆，病势偏于胃脘以上。这种情况应该和胃降逆止呕，而不可以攻下，即使是兼有阳明病也是如此，说明病机病势偏上的应该禁下。

还有一个问题，就是呕多常常是少阳病的主症，仲师于96条叫做“喜呕”，其病机为胆热犯胃，其治法是疏达胆胃，和解少阳。对于少阳病，不只是下法，汗法与吐法都是禁止的。治疗少阳病的小柴胡汤，又叫做“三禁汤”（禁汗禁吐禁下），也是这个意思。退一步说，即便是少阳兼阳明病而呕多，也应该先用和法后用下法，或者是和法与下法并用，总之，就是不可以单纯攻下。

陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）

本条论述阳明邪结病位偏于上部的不可攻下。阳明包括胃与大肠，其实所谓的攻下法，适宜的病位是位于下部的肠腑，因为大便是结在这里的，临床也以腹部的硬满或者绕脐疼痛为特征。而本条是心下硬满，心下属于胃脘，病位偏于上部，自然不宜用攻下法。假如用承气汤误攻的话，脾阳很容易受到损伤，从而导致下利不止，预后也不会好的。如果下利能够自止的话，说明了脾气还有逐渐回复的转机，那样疾病可以向愈。

陽明病，面合色赤，不可攻之。必發熱，色黃者，小便不利也。（206）

本条论述表证未罢或者热在气分者不可攻下。面合色赤就是面部发红，有两种情况：一是热在太阳，是表热弛张怫郁在上面；二是热在阳明，是气热循经熏蒸于脸面。在太阳的宜发汗散热，在阳明的宜寒凉清热，所以说“不可攻之”。一旦误用攻下，必然损伤脾气，脾虚水湿运化失常，水湿内郁化热，外面湿热郁蒸而出现发热色黄，下面气化不利而出现小便不利。

通过以上分析可以知道，病势偏上的、病位在上的、太阳病、少阳病、气分热等情况，都是要禁用承气汤攻下的。

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾爲約，麻子仁丸主之。（247）

麻子仁二升　芍藥半斤　枳實半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）

上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知爲度。

本条论述太阳阳明证的辨证论治。太阳阳明证，是阳明病中阳热仅次于正阳阳明的证型，又叫做“脾约证”。本条仲师首先通过脉象揭出病机，趺阳脉就是足背动脉，属于阳明胃经，在古代主要是用它来诊察脾胃病的。浮，是脉气有余的阳脉，提示胃气强，所谓的胃气强，就是胃阳亢盛；涩，是脉气不足的阴脉，在这里主脾阴不足，脾阴不足就会导致脾不能为胃行其津液，这样一来津液就必然偏渗于膀胱，从而肠道得不到滋润，所以出现小便数、大便硬的表现。浮涩相搏，讲的就是这种胃热盛与脾阴虚交互为病的病机。因为这种大便硬，虽然有胃热亢盛的因素，而主要的病机是涉及脾阴的问题，所以叫做“脾约”。

脾约证因为阳热的程度并不重，所以临床的特点是大便结硬，但一般说来腹部无明显地胀满疼痛，更不可能有诸如潮热谵语等热症，而且饮食也和平常一样，这就像244条所讲的“不更衣十日，无所苦也”，类似现在临床的习惯性便秘。太阳阳明证的治疗，虽然也属于下法，但是重点是润肠通便，方药是麻子仁丸。

本证虽然不是胃家实，但终究是阳明病，所以麻子仁丸是由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜而组成的，只是主次关系发生了变化。方名不叫承气，而是以麻子仁命名，仲师的意思非常清楚，麻子仁一定是主药，并且以麻子仁为核心，配伍杏仁、芍药、蜂蜜组成了以“润下”为特点的一组方药。麻子仁润肠滋燥，通利大便；杏仁本身能润肠通便，更有意义的是，杏仁又能肃降肺气，肺与大肠相表里，肺气的下行，有利于大肠的传导；芍药、蜂蜜滋阴养血，润肠通便。另一部分是以大黄为主药，配伍枳实、厚朴，体现“泻下”的治疗特点，因为虽然叫做“太阳阳明”，但终究是阳明病；虽然以燥为重点，但仍然是胃肠有热，所以小承气汤是必须要用的。

麻子仁丸这个方名，除了麻子仁体现了“润”以外，还有一个“丸”字。方后讲“蜜和丸”，丸者缓也，就是取润下缓行的意思。又讲“渐加，以知为度”，是说脾约证的治疗，不在于急下，重点是“润”和“缓”，让药力慢慢地发挥作用，让大便逐渐地得到缓解。

脾约——逆向辨证思维的问题：阳明胃肠的病讲脾约，这是很有意思的一件事，因为它不但提示了中医学的整体观，还提示了逆向性的辨证思维。对于脾约的认识，历代医家的见解不一致。伤寒第一注家成无己提出了“脾弱”的说法，多数医家都表示赞同。还有一种观点认为，原文中只有脉涩和小便数，并没有其他脾虚证候的描述，所以“脾弱”说法很难成立。仲师讲的是脾“约”，而不是脾“弱”。“约”是什么意思？应该是约束的意思。讲约束就要有对立面，具体到本证，就是脾与胃的问题。“其脾为约”是指胃热亢盛，反而制约其脾，阻遏了脾为其运输津液，从而导致了胃肠干燥大便结硬。这样看来，所谓的“脾约”，并不是脾弱，而是脾受到了胃的约束。当然，这是从胃为主导的角度认识问题的。对于“约”字，还有一种看法，就是失约的意思，这是从脾为主导的角度看问题的。因为脾胃之间，胃有为脾输送原料，脾有为胃行其津液这样相互支持的约定，一旦脾阴不足了不能为胃行其津液，这可以看作脾对于胃的失约，失约叫做脾约。

其实，叫“脾约”有两个意义：一是提示我们，阳明尽管有“合明”的特点，但有的时候病机的重点并不在于阳热，而在于燥化。二是提示我们，虽然是阳明病，但是辨证的思维却不能仅仅局限于胃肠，因为中医有整体观念，讲阳明胃就必须联系到太阴脾。尽管六经辨证三阴三阳泾渭分明，却不能割裂阴阳之间千丝万缕的联系。辨证阳病，却要从太阴考虑问题，这就是逆向性辨证思维的体现。

刘某，女，23岁，工人。1982年6月4日初诊。大便结硬，平时七八天甚至十余天一次，近日加重，腹胀不适，口干饮水多，小便频数，食欲还可以，舌尖红苔薄黄，脉沉细涩，左手反关，特意诊趺阳脉，浮盛有力。属于脾约证，应当治以麻子仁丸：麻子仁30g，厚朴12g，枳实9g，白芍12g，杏仁9g，大黄6g，当归15g，玄参12g，生地18g，麦冬12g，郁李仁30g，甘草3g。3剂，水煎，分早晚服。

6月8日二诊：大便二日一次，成形，排出不太困难，腹不胀，口干也有所减轻，趺阳脉变小。上方大黄改为3g，7剂，隔日一剂。三诊：大便基本正常，因为属于习惯性便秘，停药以后肯定复发，于是遵循仲师原意，改汤为蜜丸，连续服用两个月余以善后。

按：其实本病的诊断并不困难，对于便秘的病人，要想让他大便通畅也不困难。难就难在脾约证属于虚实夹杂，必须攻补兼施，用药配伍要求周全；难就难在脾约证类似习惯性便秘，便秘一旦成为习惯性就麻烦了。其实麻子仁丸里本来就包含了小承气汤，应该属于攻下剂的范畴。但是一方面麻子仁丸的重点不是承气汤，而是以麻子仁为核心的养阴润肠药，体现了扶正通便的治疗旨意；另一方面剂型不是汤剂而是丸剂，体现了缓缓求治的治疗旨意。我们只有认识到了这些，才能真正领会仲师为什么把一个阳明病的证型叫做脾约证，因为这种叫法的本身就不符合常理。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此爲津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可爲導。（233）

食蜜七合

上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸。並手撚作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞕。以內穀道中，以手急抱，欲大便時乃去之，疑非仲景意，已試甚良。

又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。

本条论述少阳阳明证的辨证论治。少阳阳明证，是阳明病三种证型中，阳热最少的证型。179条论述少阳阳明证的成因时，就讲过是“发汗、利小便”伤损津液导致胃肠干燥而大便结硬的。本条还是这个成因，阳明病本来汗出津液外泄，再用汗法伤损津液，又加上小便自利，于是造成了津液内竭，以致大便硬涩难解。这种便秘纯属一时性误治导致的津枯燥结，自然阳热很少，所以叫做“少阳”阳明。一者由于阳热极其轻微，二者由于属一时性的大便秘结，因此不须用麻子仁丸润下，更不可用承气汤攻下，只需在病人欲解大便的时候，用蜜煎方导下就可以了。其他的如土瓜根捣汁灌肠，或者用大猪胆汁灌肠等也可以，大约吃一顿饭的时间大便就会排出来了。

蜜煎是以蜂蜜为料，其性平味甘，滑润兼备，又入肺与大肠经，最能润滑肠道，导引硬便下行。

灌肠法以猪胆汁或土瓜根榨汁，二者皆味苦性寒，也归肺与大肠经，汁液润滑纳入谷道之中，正好发挥清热润肠而导便下行的功效。

所谓的阳明热证，是指无形的气分热蕴结熏蒸于里，并充斥于表里内外，由于属于里热证，而阳明又主里，所以我们习惯上叫做阳明热证。主要有白虎汤证和白虎加人参汤证。

三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語遺尿。發汗則讝語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）

本条论述三阳合病而以阳明气热亢盛为主的辨证论治。本条有倒装文法，“若自汗出者，白虎汤主之”一句，应该接在“谵语遗尿”句下。

合病的概念是明确的，三阳合病的意思，就是太阳、阳明、少阳合起来发病。但是根据本条脉症的描述，三阳合病的重点在于阳明。或者开始是三阳合病，现在热邪已经完全入里了。热邪壅盛于阳明，气滞中焦，就会腹满；伤津耗气，热蒸肌肉，就会身重；口是胃的外窍，胃中浊热上熏，就会口中黏腻，食不知味，甚至语言不利，这叫做口不仁；足阳明经脉布于面，热浊之气循经上蒸与颜面，面部如蒙了一层油垢一样。胃热循经上扰心神，就会谵语。热盛神昏，膀胱失去约束，则遗尿。邪热壅滞少阳两胁的经脉，患者自我感觉转侧困难。自汗出，是热邪蒸腾，逼迫津液外泄。既然属于里热证，于是用白虎汤清透里热。

原文还特意提出热在气分的治疗禁忌：虽然叫做三阳合病，但是太阳病的脉症已经不复存在，更何况里热亢盛，所以禁用辛温发汗法。假若误用辛温发汗就会助热，这样一来随着里热的亢盛，谵语也会更加地严重。虽然叫做阳明热证，但是属于无形之热，是不能用承气汤下之的，假若误用下法，或者导致阴竭于下阳无依附，或者直接伤损阳气，从而出现手足逆冷、额上汗出的危象。

三阳合病——读书死于句下的问题：其实，本条的三阳合病，如果单纯从合病的角度是讲不通的。所以伤寒注家对于三阳合病的看法并不一致，有的为了迎合三阳合病，就解释为腹满属于阳明，身重遗尿属于太阳，难以转侧属于少阳；有的认为这样的解释太牵强了，本条应该是有三阳合病之名，而无三阳合病之实；也有的认为开始是三阳合病，以后邪气入里化热就成为阳明里证了。《伤寒论》中讲“三阳合病”的条文还有268条的“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。从脉症上看也属于里热证，与太阳与少阳没有多大的关系。这就提出了一个问题：研读《伤寒论》，不能拘泥冠名，不要死于句下，应该具体条文，具体分析，客观地对待。讲不通的就是讲不通，可以存疑待考嘛。即使是质疑张仲景，也是允许的。原因很简单，《伤寒论》终究是汉代的医学著作，即便是经典，也不可能句句是真理。

傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（168）

傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）

傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）

以上条文阐述了白虎加人参汤证的主症及其特征。除了222条，168、169、170三条是在太阳病篇，从坏病的角度进行论述的。为了统一说明问题，所以就把所有的条文集中在这里分析解释。

白虎加人参汤证是在白虎汤证的基础上，病机和脉症的进一步发展，有两组特点：一组是大渴，舌上干燥，欲饮水数升；一组是无大热，时时恶风，背微恶寒。前者属于重点，后者属于难点。我们先解释重点问题：大渴，说明口渴的程度很重，进而说明了伤津的程度很重；口干舌燥，是从舌苔的角度说明阳明津枯与热燥的程度；欲饮水数升，是说大量饮水，饮不解渴，只有在阳明热邪过于亢盛，气津灼伤极其严重的情况下才会这样的。这就是在白虎汤的基础上加人参的根本原因。

再解释一下难点的问题，无大热、时时恶风、背微恶寒，关于其机理，其实，仲师已经讲得很明白了，就是四个字—— “热结在里”。也就是说，这是阳明热邪内结，阳气不能达于外所导致的。白虎汤证一般情况下，是“表里俱热”的，当里热结得严重了，阳气就不能达于表了，于是肤表反而不热了，或者热象不是那么明显了。反映阳盛格阴、真热假寒的特殊病机，具有非常重要临床辨证意义。仲师再次提示我们，像白虎加人参汤证这样的阳明重证，在辨证的时候尤其应当注意辨别寒热的真假。假如医生惑于假象，以恶风恶寒为阳虚，施以干姜、附子等热性药，势必出现抱薪救火的危象。

170条主要阐述白虎汤和白虎加人参汤的治疗禁忌。白虎汤和白虎加人参汤属于清热的重剂，在太阳表邪没有解除的情况下，是不能用的。一旦误用容易寒凉冰伏，这样不但表邪得不到解决，还会产生变证。

（1）无大热——教条、僵化辨治思维的问题：前面讨论麻杏甘石汤证、大陷胸汤证的“无大热”和大承气汤证的“微热”的时候，已经从变法和逆向辨证思维的角度阐述过这个问题。之所以在这里还要继续讨论无大热，再次针对后世医家所总结的“白虎四大证”概念作进一步地分析。伤寒注家和现代伤寒学者在研究《伤寒论》的基础上，提出了很多的概念性的东西，如六经辨证、三纲鼎立、经证腑证、循经传，也包括白虎四大证等等。有的概念是符合仲师原义的，是基本合理的，是符合临床的，或者是无伤大雅的。而有的则正好是起相反作用的，所谓的白虎四大证就是这样。

提出白虎四大证的本来的意思，是通过对白虎汤证脉症的高度总结，然后便于临床方证相应，照单抓药，以有利于白虎汤的运用。可是，这样一来，存在两个问题：一是不符合仲师的原义。我们检索《伤寒论》所有的白虎汤证，包括白虎加人参汤证的条文，除了“大渴”（何况白虎汤证并不具备大渴），其他的三大，就是大热、大烦、脉洪大，是不存在的。相反，对于大热，仲师反而讲无大热。再如《金匮要略》的白虎加人参汤证，仲师在讲“太阳中热”暑热病的时候，确实讲过“身热”，但也不是什么大热。可是在讲“消渴”病的时候，只讲“渴欲饮水，口干舌燥”，根本没有提到发热的问题。对《伤寒论》的病脉证治进行归纳总结是可以的，但是，有一个基本的前提，就是必须符合仲师的原义。白虎四大证这个概念，显然，离仲师的原义差得很远。最根本的问题还在于，根本没有理解仲师为什么在大热证中反常地强调“无大热”。

第二个是不符合临床实际，把白虎汤证的辨证教条化了。白虎汤的确可以治疗大热，但是也能治疗无大热，更能治疗不发热。这就是说，不能用“大热”来限定白虎汤的辨证和运用。如果临床上真的用“四大证”来进行方证相应的话，结果只能是白虎汤无用武之地了。

之所以反复提出这个问题，还有一个原因，就是有的人不断地为“白虎四大证”找根据，还引经据典，煞费苦心地论证“无大热”的“无”字是发语词。换句话说，无大热就是大热的意思。不可否认，《伤寒论》的有些字词含义深邃，需要仔细地分析琢磨。就算是“无”字在古代的确有发语词的意思，但是一个放置在条文中间的无大热的“无”字，发语词这样的论证能成立吗？仲师在有些大热证中还讲“微热”，难道“微”这个字也是发语词？话又说回来，你就是把无大热论证成大热，除了教条、僵化外，还有什么意义？

（2）恶风与背微恶寒——惯性辨证思维的问题：对于“时时恶风”、“背微恶寒”的机理，习惯上地解释，认为是汗出肌疏，卫失温煦，或者不耐邪扰。如果是孤立地看待本条，这种说法似乎还有些道理。正因为是这样，所以这种解释就成为一种惯性的东西，很少有人去质疑其合理性。其实，这种解释存在两个问题：一是不合乎医理。阳明病发热汗出的特点是热不为汗衰，也就是说，里热持续地外蒸，肤表汗出不断，而发热始终不退。仲师把这种发热汗出专门用了一个名词描述—— “濈濈”。试问：在热汗濈濈的情况下，哪来的汗出肌疏？

二是没有会通全书。如果前面联系第11条寒热真假的辨证，后面联系350条白虎汤证的“脉滑而厥”，你就会知道，恶风与背恶寒的机理，应该是热邪内结，阳不外达，也就是真寒假热证。凡是大热证，最怕的就是大热郁结在里，因为热邪一旦内陷内结，一方面会直接地加重阳热，很容易导致劫阴、动风、扰神，从而出现阴竭、抽搐以及神昏等危重的证候；另一方面会导致阳气不能达于外，容易出现恶风恶寒，甚至厥逆等假寒症，这样增加了临床辨证的难度，进而产生误辨误治的严重后果。所以，仲师不厌其烦地在各种大热证中反复地提示无大热、恶风寒。可惜仲师的这番良苦用心，我们却始终没有领会到，常常被一些似是而非的、或者不切实际的注解给掩盖了。

仲师在阳明病篇还有阳明中风证与阳明中寒证的分类，风为阳邪，所以阳明中风证是阳明病向阳热转化的一种证候类型；寒为阴邪，所以阳明中寒证是阳明病向阴寒转化的一种类型。

陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。（190）

本条以能食、不能食作为阳明中风与阳明中寒的辨证指标。阳热是消化水谷的动力，否则就谈不到“腐熟”的功能，更不能体现“合明”的特点。所以阳明发病，外面可以从能食与不能食，也就是食欲的好坏，来探测胃阳的盛衰，胃气的强弱。假如能够进食，说明胃阳是强盛的，风为阳邪，所以用阳明中风命名；假如不能食，说明胃阳是不足的，直接用阳明中寒命名。

中风能食，中寒不能食，这是讲一般的规律性，也就是常法。前面的215条讲过“反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，说明胃阳亢盛到了极点，一旦结成了燥屎是不能进食的；后面的厥阴病篇还讲过中寒过盛、胃气衰败而反能食的除中证，这就是能食与不能食的变法。前后的条文方证联系起来，提示了知常达变的辨证思维。

中风与中寒——顾名思义与会通全书的问题：太阳病的中风证与伤寒证大家没有异议，因为就是取风性疏泄和寒性凝敛的意思，很好理解。而对于阳明中风与阳明中寒注家们意见就很不一致，原因很简单，因为风寒与太阳病关系密切，阳明病讲风讲寒就不那么合适了。例如方有执认为：“大意推原风寒传太阳而来，其辨验有如此者，非谓阳明自中而然也。”显然，方氏还是从太阳论风寒，可问题是，能食、不能食与感受风寒有什么关系？黄元御认为：“若能食者，名为中风，是风中于表也，不能食者，名为中寒，是寒生于里也。”黄氏的解释更让人莫名其妙，“风中于表也”，与能食有什么关系？万全认为：“此言阳明本经自受风寒之证也。”可问题在于，阳明本经自受风寒，为什么受了风就能食？受了寒就不能食？可见，如果单纯地从风与寒顾名思义来进行注解的话，怎样讲也是解释不通的，所以有的时候是不能想当然地顾名思义。

李克绍先生在《伤寒解惑论》中提出了新的见解，他认为《伤寒论》中的“中风”与“中寒”（伤寒），除了具有风性疏泄与寒性凝敛分类太阳病证型以外，还有一种意思是分类整个六经病。这就是风为阳邪与寒为阴邪相对，凡是病证向阳热方面转化的，或者突出的，就叫做“中风”；凡是病证向阴寒方面转化的，或者突出的，就叫做“中寒”（伤寒）。例如大青龙汤证，38条身痛无汗而烦躁的，有阳热的征象，名为中风；身不痛但重不烦躁的，对比之下没有见到热象，就名为伤寒。

同样的道理，阳明病阳热证与阴寒证，也是以风和寒分类的。唯一区别的是，因为阳明病是胃肠的病，胃肠的病是里病，所以不叫做“伤寒”而叫做“中寒”。李克绍先生的解释显然是在会通全书的基础上作出的，甚至还会通到《金匮要略》，他讲，《金匮要略》中的“五脏风寒积聚病”篇，讨论了五脏的阳证与阴证，但是，仲师不是用阴与阳冠名的，而是叫做风与寒。这就证明了古代医家习惯用风与寒来分类阳与阴，仲师只是延续了这种分类方法而已。

陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿小便難也。（189）

本条论述阳明中风的主要脉症及其治疗禁忌。阳明中风有的时候是指病证向阳热转化的一种趋势。例如本条就是伤寒表证向阳明里证发展，逐渐化热化燥过程中，尚未定型于阳明热证或实证的症状表现。口苦咽干，说明邪气在逐渐化热化燥；腹满微喘，是阳明里实逐渐形成。只是发热恶寒、脉浮而紧，说明了表邪还有些残留。之所以叫做“阳明中风”，是说已经明显看到了阳明化热化燥的征象，表证不久就会消失。

太阳表证不能下之，阳明里证没有成实，也不能下之。如果用承气汤误下的话，肤表热邪和阳明气热都不会消退的，腹满也不会消除，而且还会重伤津液，导致小便困难。

陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。（191）

本条论述阳明中寒的主症以及固瘕形成的机理。阳明中寒证，中焦阳虚有寒，胃府不能受纳，所以不能进食。胃寒影响到脾脏的运化，津液不能下输导致小便不利。小便不利又使水湿留滞于肠中，这样就不可能化燥，充其量只能使大便初硬后溏，或者溏硬混杂而成为固瘕。

本条的手足濈然汗出，必须单独提出讨论。前面208条讲得十分清楚，“手足濈然汗出，此大便已硬也，大承气汤主之”。而本条的手足濈然汗出，只是初硬后溏的固瘕。显然，这是阳明实热证与阳明中寒证在“手足濈然汗出”这一特殊症状的对比鉴别。阳明实热证是胃肠化燥严重，已经没有足够的津液供给全身作汗，仅仅能蒸腾余下的津液在脾胃所主的四肢上作汗。阳明中寒证是胃肠阳虚，没有足够的阳气蒸化津液达于全身作汗，余下的虚阳只能蒸腾津液在脾胃所主的四肢上作汗。可知，前者的病机，关键在于津燥；后者的病机，关键在于阳虚。

陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。（196）

本条论述阳明中寒反无汗的机理和可能出现的症状。按照一般的发病规律，阳明病外证，应该汗自出，所以叫做“法多汗”。现在是“反无汗”，追究其原因，肯定是阳气虚衰没有足够的力量来蒸腾津液外出。伴随着无汗，还会出现周身发痒，有如虫行皮中状的现象，这是卫阳不足，开泄腠理、鼓动津液困难而导致的。所以仲师总结其病机为“此以久虚故也”。

陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。（197）

本条论述阳明中寒证寒饮上逆的症状。阳明病反无汗，属于阳明中寒。寒饮内停，应该小便不利，现在小便利，说明中焦的寒饮没有涉及下焦。相反，寒饮全在中上焦冲逆，饮邪犯胃就会呕吐，射肺就会咳嗽，上犯清阳就会头痛。脾胃阳虚不能达于所主的四肢就会手足厥冷。阳明中寒不是少阴病，它有阳气振作的时候，这种时候阳气宣通，就会不呕、不咳、手足不厥，头也不痛了。

陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。（194）

本条论述阳明中寒证禁用下法。前面讲过，阳明病的“不能食”，分别有燥屎内结和阳明中寒两种情况，前者肯定要用攻下法，而后者即使有虚热躁动的情况，也绝对不可攻下。因为胃中虚寒，一旦用承气汤攻之，必然导致中阳衰败而生产哕逆的变证。为了强调这一点，仲师特意亲自讲道理，这就是“所以然者，胃中虚冷故也”。

食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（243）

吳茱萸一升（洗）人參三兩　生薑六兩（切）大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

本条论述阳明中寒证的治疗。食谷欲呕，是进食后就泛泛恶心，显然是胃阳虚腐熟水谷的能力不足，由寒而生浊，寒浊上逆而欲呕，所以说“属阳明也”。应该兼有纳谷不香、舌淡苔白、脉象沉弱等。治疗用吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕。

条文的后半段是说服吴茱萸汤后，可能出现的一种异常反应，这就是“得汤反剧”，意思是说，服了吴茱萸汤以后，病人的呕吐会加剧的。原因是什么呢？仲师自己作的解释是“属上焦也”。《难经·三十一难》讲过“上焦者……在胃上口，主纳而不出”。可知，“属上焦也”，就是“属阳明之上焦也”的简化语。是说如果寒浊壅聚在胃的上口，也就是条文所说的“上焦”，服了吴茱萸汤后，也可能寒浊溃而上行，这样通过呕吐因势利导地把寒浊驱除体外，疾病也会好的。

本方具有温、补、降三种功能，主药当然是吴茱萸。吴茱萸辛苦温，温胃散寒，降逆止呕；生姜辛温，用量很大（六两），一方面温胃散寒，一方面降逆止呕。两味药配伍，就体现了温和降两种功能。人参甘平，大枣甘温，补益中气，加强运化，调节升降，两味药配伍体现了补的功能。

属上焦——尊重古训和以偏概全的问题：按照《内经》三焦学说的习惯分类，胸膈以上属于上焦，胸膈以下脐部以上属于中焦，脐部以下属于下焦。这样一来，大多数注家根据这个分类对于本条的“属上焦”进行注解。例如《医宗金鉴》提出上焦太阳的说法，讲：“得汤反剧，非中焦阳明之胃寒，乃上焦太阳之表热。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。”程郊倩提出了上焦格阳的说法，认为：得汤反剧者，是上焦寒盛格阳，以致药不能下达中焦之阳明。还有的医家对“得汤”的“汤”提出新的说法，认为“汤”不是指吴茱萸汤，而是一种流质食物。意思是进流质类食物发生呕吐不止，疾病可能是噎膈，包括食管癌、贲门梗阻一类的疾病，因为病位高，所以叫做“上焦”。

李克绍先生在《伤寒解惑论》中提出，古代关于三焦还有一种分类，就是胃肠道本身也可以分为上、中、下三焦。不但《难经》有上焦当胃上口，中焦当胃中脘，下焦当胃下口的说法。《金匮要略》讲过“上焦有寒口多涎”，这个上焦指的就是胃上口。《伤寒论》有“此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，这个下焦指的就是大肠。如果按照三焦的这种分类方法，本条的“得汤反剧”还有一种解释，就是寒涎聚在胃上口，在没有服药之前的食谷欲呕，是寒涎得热欲散的缘故，服了吴茱萸汤后，此方的辛燥之性，使得寒邪从上溃散，所以反而呕吐加剧，这也是药已中病的好现象。如果寒涎不在上焦胃上口，而在中焦胃中脘，那么服药后寒涎就会温散下降，不至于呕吐，病也会好的。所以属上焦也好，属中焦也好，都没有离开阳明。

由于对上焦概念认识的不同，所以注家们对于此条“得汤反剧”的注解也就大相径庭。说法多了，反而让我们无所适从。之所以出现这种问题，就是因为古代医家在生命科学认识的过程中，本身也是有不同的认知和观点。这就决定了，我们后人在学习和引用中，必须尊重古训，同时还要系统全面地掌握和理解，避免以偏概全。

脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。（225）

本条进一步论述阳明中寒的证治。脉浮而迟，是用脉浮说明太阳表热，用脉迟说明阳明里寒。更用下利清谷，说明胃阳虚衰，水谷不化，清浊难分。本证虽然为表里同病，但是里证危重，治疗应该先温阳后发汗，用四逆汤主之。

本条有两个问题需要强调一下：一是下利清谷的问题。一般说来，阳明病很少下利，就算是下利，也是轻度地水泄，下利清谷的情况很少见。一旦见到了说明胃寒的情况是比较严重的。二是四逆汤的问题。一般说来，四逆汤属于治疗少阴病寒化证的主方，阳明中寒证是不必用四逆汤的，有吴茱萸汤和理中汤就足够了，但是本条仲师却反常地提出了下利清谷和四逆汤。我考虑就像太阴病的治疗提出“四逆辈”一样，可以打破四逆汤专治少阴病四逆的框框。并且提示我们，阳明病与太阴病尽管不会亡阳，但是在病情较重的情况下，四逆汤也是可以运用的。