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第四节 太阳病变证
所谓的“变证”，是指太阳病经过失治或者误治，原来的太阳病证发生了根本性变化，也就是说，变成了不属于太阳病的病证了。仲师对于变证还有一个名词，叫做“坏病”。既然太阳病已经发生了变化，属于坏病了，显然不能再用治疗太阳病的思路和方药，而且辨证方法和治疗原则也要随之发生变化。
太阳病变证，不但是太阳病篇，甚至包括整个六经病篇，属于内容最为丰富多彩、辨证思维最为灵活的部分。仅就病证而言，内容就有阳虚证、阴阳两虚证、热证、上热下寒证、蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证、风湿证等。在每个证中又设置了诸多属于变法的条文、方证以及类似证，目的是强化一个“辨”字，仲师灵动的辨证思维，在这些方证中体现得最为突出。因此太阳病变证，不但是太阳病篇的重点，也是整个六经病篇的重点。
还要强调的一点是，六经病前后的两个病篇——太阳病与厥阴病，在写作体例上各有特点，太阳病篇是变证最多，厥阴病篇是类似证最多。这是有原因的，百病之始皆始于皮毛，同样，百病之变也皆变于皮毛，因此太阳病篇的变证最多。厥阴病篇是因为阴尽阳生，寒热错杂，辨证的难度非常大，为了强化辨证思维，于是仲师设置了大量的类似证。
太阳病篇2/3的条文不属于太阳病，而是变证，这又提示了一个问题，就是《伤寒论》虽然书名叫做“伤寒”，但是从具体内容说来，大部分论述的是由外感病诱发的、由失治误治引起的杂病。
在讨论具体的变证之前，先讨论有关虚实辨证的问题、自愈辨证的问题、治疗原则的问题等。
一、辨虚实证
【原文】
發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（70）
【释义】
本条论述汗后导致虚实两种不同转归的辨证。汗法如果运用不当的话，要么是伤损正气，要么是引邪入里。伤损正气的，就会变成虚证；引邪入里的，就会变成实证，而变虚变实又与体质因素关系很大。假如患者是素体阳虚，发汗后阳气会更虚，阳虚失于温煦，就会出现恶寒战栗的虚证，所以说“恶寒者，虚故也”。反过来，假如患者是素体阳盛，发汗后进一步伤阴，导致胃肠化热化燥，就会出现不恶寒反恶热的实证，所以说“不恶寒，但热者，实也”。后者可以用调胃承气汤和胃泄热。
二、辨自愈证
【原文】
凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。（58）
【释义】
本条论述阴阳自和的可能性和辨证意义。“凡病”，是泛指一切的病证。“若发汗，若吐，若下”，又是泛指一切的治疗方法。汗吐下属于祛邪的治法，运用不当的话，就会伤损正气，消耗津液，这就是仲师说的“亡血，亡津液”。都亡血亡津液了，按照一般情况是必须运用方药进行治疗的。假如正气损伤得比较轻微，病情并不是太重，就不必用药物进行干涉和治疗，往往是可以自愈的。这是因为我们人体本身具有自我调节的本能，在阴阳尚能自我协调的情况下，而达到阴阳自和，所以仲师说“必自愈”。
本条的重点在于“阴阳自和”四个字，仲师在此不但科学地揭示了人体具有自然疗能，也就是有自我修复的能力。而且还提示了不用药物干扰，通过人体的自然疗能达到治愈疾病的目的，是一种最佳的临床形式。
【原文】
大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（59）
【释义】
本条是接续上条，进一步强调人体的自然疗能，强调避免药物干扰而阴阳自和的重要意义。先大下之，后又发汗，出现了小便不利，肯定是津液大伤。因为小便是津液所化生的，津液匮乏下输膀胱的水液少了，自然小便会不利的。像这种由于误治导致的一时性的少尿现象，仲师提出的建议是“勿治之”。不久，随着人体津液的恢复和代谢的调整，小便会自动恢复正常的。
本条的“勿治之”还有一层意思，就是和后面的蓄水证的鉴别。因为蓄水证也是发汗后形成的，也具有小便不利的主症，却用五苓散这样调节的方剂进行治疗。假如将本条的亡津液误诊为蓄水证，一旦运用了五苓散，必然进一步损伤津液，所以强调“勿治之”。
三、辨汗下先后
【原文】
太陽病，外證未解，不可下也，下之爲逆。欲解外者，宜桂枝湯。（44）
【释义】
本条论述表里同病的一般性治则是先治表后治里。从“不可下也”可以推测，应该同时具有阳明里证，也就是说，这属于表里同病。在这种情况下，关于治则，仲师给出了明确的答案，就是“下之为逆”，或者说先表后里。太阳病在先，阳明病在后，所以这样的治法仍然遵循了“先病为本，后病为标”的基本原则。
至于“欲解外者，宜桂枝汤”，只是个举例而已。本条从表面看好像是论述桂枝汤证的，其实是讨论汗下先后的表里治则的。
【原文】
太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮爲在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。（45）
【释义】
本条接续上条，也是讨论表里治则。只不过本条的内容更为复杂了，但是观点却更为明确。太阳病先行发汗，在治则上没有错误，假如发汗而表证不解，那就是汗法的具体运用存在问题。在这种情况下，医生又反而运用下法，这就是错上加错了，很容易损伤正气，或者是邪气内陷。但是现在脉象仍然是浮的，这就说明虽然经过误治，邪气并没有内陷，表证仍然存在。再一再二不能再三，所以说“当先解外则愈，宜桂枝汤”。
本条说明即使是用过发汗法了，即使也同时误用了下法，只要脉症说明表证还在，就应该坚定不移地把握先表后里的治疗原则。仲师为什么如此反复强调这个问题呢？一是标本先后和治病必求于本是中医学的治疗大法；二是与汉代医家擅长运用下法导致诸多的变证有关。观看整个《伤寒论》的条文，仲师对误用下法的问题可以说是深恶痛绝，包括本条的论述，显然存在矫枉过正的情况。
【原文】
傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。（56）
【释义】
本条论述表里证的辨证和治则。小便清是辨证的指标，宜桂枝汤是本条的重点。文末的“宜桂枝汤”一句属于倒装文法，应当接在“当须发汗”的后面。
头痛有热者，按照辨证的常法，应该属于太阳表证，治疗用桂枝汤；不大便六七日，按照辨证的常法，应该属于阳明里证，治疗用承气汤。在这里仲师为了强调先表后里的问题，特意提出“小便清”一症，如果是阳明里热证，小便必然是黄赤的；如果是太阳表热证，小便必然是清长的。可见，在小便清的前提下，即使是兼有不大便这样单纯的阳明里实证，也应该先解表，就像原文说得那样，“当须发汗”。
通过倒装前置的“若头痛者必衄”，是说即使是太阳表证，因为有不大便的阳明证的存在，一旦热邪得不到缓解，就会伤及阳络，发生鼻衄的现象。
【原文】
本發汗而復下之，此爲逆也。若先發汗，治不爲逆。本先下之，而反汗之，爲逆；若先下之，治不爲逆。（90）
【释义】
本条论述表里汗下先后的基本治则。假如临床上既有应当发汗的表证，又有应当下之的里证，按照标本先后的原则，显然先病的太阳为本，后病的阳明为标，治病必求于本，所以提出“本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆”。反过来，如果这个表热，是里热由内达外所导致的，那就是里证为本，外证为标，又应当先用下法。
其实，仲师的这段话的意思来源于《内经》，《素问·至真要大论》讲过：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”这就是标本先后以及治病必求于本的基本治则。有人割裂《伤寒论》与《内经》的联系，通过本条可以证明，二者之间有着千丝万缕的关系。
【原文】
傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（91）
【释义】
本条阐述表里同病急则治其标的变法。表里同病的治疗常法是治病必求于本，但这只是针对表兼里实证而说的，如果是表兼里虚证的话，尤其是兼心肾阳虚的少阴病，就不能这样治疗了，本条讲得就是这个问题。
伤寒误下容易伤损阳气，如果是出现下利清谷不止，问题就严重了，因为这是少阴病亡阳证的特征。尽管有身疼痛这样的表证存在，尽管是先病得太阳后病得少阴，也不能顾及表证了，应该尽快运用四逆汤回阳救逆，稍微延迟一点，后果不堪设想，这就体现了急则治其标的原则。等到里阳恢复，大便正常后，如果是身体仍然疼痛，说明表证还在，再用桂枝汤解表。
【疑难解析】
急——读于有字处的问题：本条有两个“急”字，一个是急当救里，一个是急当救表。从字面的意思看，两个“急”字似乎没有什么大的区别，其实并不是这样的，这两个“急”字绝对不可以同等地看待。因为从本条的主导思想说来，急当救里的这个“急”字，反映的是急字的本义，是真正的着急。而急当救表的这个“急”字，就不能这样理解了。原因很简单，因为救表并不需要着急。由此看来，尽管原文是并列提出的两个“急”，仅仅有救里与救表的区别，但是两个急字所体现的主旨完全不同，明显具有偏义词组的意思。说明了读《伤寒论》，读于无字处比较难，读于有字处同样也不容易。
【原文】
病發熱頭痛，脈反沈，若不差，身體疼痛，當救其裏，四逆湯方。（92）
【释义】
本条进一步阐述急则治其标的变法治疗原则。脉反沉是辨证的眼目所在。病发热头痛，提示病在太阳。既然是病在太阳，脉象应该是浮的，但是现在脉象却是沉的，也就是说没有浮起来，脉症相反，病情有些复杂。假如舍脉从症辨治的话，应该解表发汗。发汗以后“若不差”，加上身体疼痛，再结合脉反沉，那就是少阴寒化证了，所以说“当救其里，四逆汤方”。
“脉反沉”的“反”字，是有辨证意义的。意思是说，这种时候的脉象按照常法是不应该沉的，现在违反了常规，与同时出现的症状也是相反的，因此叫做“反沉”。也正是因为违反了常规，又有先表后里的治疗常法，所以没有舍症从脉，而是舍脉从症。而恰恰辨证错误了，治疗也错误了。说明了知常达变，知常是重要的，达变同样也很重要。
四、变证治则
【原文】
太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此爲壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。（16上）
【释义】
本条论述了辨证论治的总治则。本条的重点是“坏病”和“随证治之”。太阳病三日以及汗、吐、下、温针等治法，都是一种举例。“仍不解者”，不是单指太阳病不解，是一种泛指。意思是说，用这些方法治疗太阳病，使得病情恶化，变成里证了，仲师就把这种里证又叫做“坏病”。既然已经变成坏病，就不属于太阳表证，所以桂枝汤等解表的方药也就不再适用了。
那么，这种出现坏病的时候应该如何辨证论治呢？仲师提出了基本治则，这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这三句话的意思是，仔细地观察患者的脉症，知晓坏病的病机，并根据病机的动态变化进行有针对性地治疗。这三句话可以作为中医临床辨证论治的总治则，这一原则不仅适应坏病，而且对于各种疾病的诊治，都有着普遍性的指导意义。
五、变证证治
前面讲过，太阴病篇的重头戏是变证，因为不但变证的条文方证在比例上几乎占了三分之二，关键的是，变证的脉症极其复杂、病机也变化多端，最能反映“灵”、“动”、“变”的辨证特色，是六经辨证中的精华所在。
变证无非是变虚与变实两个方面，虚证有心阳虚证、脾虚证、肾阳虚证以及阴阳两虚证。实证有热证、蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证等。下面分别讨论。
（一）心阳虚证
1.桂枝甘草汤证
【原文】
發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）
桂枝甘草湯方
桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。
【释义】
本条论述发汗过多损伤心阳的证治。中医认为“汗为心之液”，“心部于表”，说明汗液、肤表与心脏的功能关系十分密切。所以肌表疏松，发汗过多，不仅使得心液受伤，心阳也随之外泄。心阳虚衰，心失所主，就导致心悸不安。心悸严重的时候，病人会两手交叉覆按在心胸的部位。本证属于一时性的过汗伤阳，应当迅速回复心阳，治用桂枝甘草汤。
【方解】
本方只有两味药组成，也可以看作一个对药的配伍。方中桂枝辛温，温补心阳；炙甘草甘温，补气缓急。两味药配伍，具有辛甘化阳的功能。本方是温心阳的基础方，药味专捷，配伍科学。关键还在于采用了“顿服”的特殊的服药方式，一次性地服下汤药，意在急急回复心阳。
2.桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
【原文】
火逆。下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118）
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝一兩（去皮）甘草二兩（炙）牡蠣二兩（熬）龍骨二兩
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。溫服八合，日三服。
【释义】
本条论述心阳虚烦躁的证治。误用下法苦寒使得阳气内伤，误用火法逼汗使得阳气外亡，阳气反复损伤，最后导致心阳虚衰，心神失去了温养，不得安宁就容易产生烦躁。治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，一者壮心阳，二者镇心神。
【方解】
本方就是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎组成的。桂枝、甘草，辛甘化阳，体现了治本；龙骨、牡蛎，镇潜安神，体现了治标，全方标本兼治，心阳得到回复，烦躁自然停止。
【疑难解析】
（1）烦躁——变法辨证思维的问题：按照发病的常规常法，烦躁的病机大多属于热，无论是表热还是里热，只要是这种热邪扰乱了心神，就容易产生烦躁。仲师也是这样论述的，例如表热烦躁的大青龙汤证，里热烦躁的栀子豉汤证、承气汤证等等。然而本条仲师又给我们展示了烦躁的另外一种病机，这就是阳虚烦躁。提示了关于烦躁辨证的双重性、复杂性以及常变观。显然，就辨证思维来说，阳虚烦躁对比阳热烦躁的意义更大，因为它揭示了变法辨证思维，而变法辨证思维属于六经辨证的精髓所在。
另外，从脏腑辨证来说，烦躁大多与心肾两脏相关。其实，我们常讲的烦躁，主要指的是心烦，烦躁属于偏义词组，烦与燥尽管都属于神志的病变，二者之间是有明显区别的。烦是自觉症状，躁属他觉症状。假设烦与躁病机都是阳虚的，那么，轻者为心阳虚而烦，重者为肾阳亡而躁。前者治以桂甘龙牡汤之类，后者治以四逆汤之类。
（2）桂枝用量——病势决定药量的问题：中医有一种说法，就是不传之秘在于药量。其实，意思不是药量很神秘，而是说药量没有一定之规，是处方用药变数最大的部分，是随着病情的轻重缓急而不断动态变化的。桂枝甘草汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤药量的对比就说明了这个问题。
本条从证候的对比，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证说来应该是比较严重的，但是方中温心阳的桂枝只用一两，而桂枝甘草汤中的桂枝是四两，这就有问题了，为什么心阳虚，不但心悸，甚至出现烦躁的，反而要减少桂枝的用量呢？这是因为单纯的、一时性的心阳虚心悸证，重用桂枝加上顿服急急回复其心阳就可以使心悸痊愈。而本条的火逆下之，出现了心神浮越的烦躁，在这种病势的情况下，如果大量运用辛散药的话，很容易继续鼓动浮越的虚阳，产生更为严重的后果。所以要减少桂枝的用量，而且还要分次地服用，这样就可以防止桂枝辛散发越鼓动虚阳的副作用。
仲师遣用方药很重视药量，既有规矩大法，又灵活多变。关于经方的药量问题，还有一种看法，就是凡是仲景方，在临床的具体运用中，不但不能改动药物，更不能改动药量。也就是说，必须严格遵照经方原来的药物药量。据说是不这样做的话，经方就不管用。千百年来的临床实践证明，经方是非常有效的。但是经方的有效，并不是照搬原方原量达到的，而恰恰相反，是通过临床经方的活用而达到的。人体是不会机械地按照经方的药量而生病的，仲师讲的“随证治之”，其中这个“治”的内容毫无疑问包括药量，而这个“随”字本身就提示了灵动的辨治思维。可见，主张不许更动经方药量的说法，本身就违背了仲师的治疗学思想。
【医案选录】
（1）烦躁案：一男性中学生，平素性格内向，面白体弱，因胃肠病泄泻呕吐纳呆住院治疗，出院后正好面临期末复习考试，心理压力很大，于是出现烦躁不宁，心绪不定，精神恍惚，以至于连课也不能上了，伴心悸，不寐，根据性格内向，平素体弱，病后正虚，舌淡苔白，脉弱，诊断为心阳虚烦躁证，处以桂甘龙牡汤加减：桂枝9g、炙甘草6g、生龙牡各30g、百合30g。3剂，水煎服。
二诊：上述症状减轻，效不更方，继续服三剂。其母亲告诉已经能够正常上课了。
（2）心悸案：张某，男，24岁，工人，1983年1月5日初诊。平素失眠多梦，近日夜间偶发心跳加快，心悸不宁，每于梦中惊醒，叉手冒心，异常恐惧。伴头目不爽，耳鸣，胆怯易惊，有“心衰”病史。舌淡红，苔白，脉弦虚稍数。此属心阳虚，神志浮越，予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合百合地黄汤：桂枝9g，炙甘草15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，百合30g，生地12g，浮小麦30g，炒枣仁30g，琥珀粉5g（冲），水煎，分早午晚三次服，三帖。
1月10日二诊，心悸消失，夜寐好转，脉已不数。此阴阳乃平，心神已敛，上方加茯苓10g，继服3帖巩固。
按：实事求是地说，临床上烦躁与心悸证，属于热扰心神的多见，清热除烦，安神定悸，是常规的治法。以上两案，尽管有烦躁和心悸的区别，但病机都是心阳虚。尽管没有畏寒的现象，舌诊已经排除了热证。第二例虽然脉象是数的，但不是热扰，而是心神浮越导致的。可见，以上两案在辨证思维方面，体现了变法辨证论治思维。
3.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
【原文】
傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（112）
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）牡蠣五兩（熬）
蜀漆三兩（洗去腥）龍骨四兩
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆、牡蠣、龍骨。
【释义】
本条论述心阳虚惊狂的证治。病因与桂枝甘草龙骨牡蛎汤证基本相同，也是医者误用火法逼汗，致使汗出过多，心阳随之外亡，从而导致了心阳虚。阳虚心神失主，神气浮越不能收敛，不只是烦躁，甚至还会出现“惊狂”、“卧起不安”这样的比较重的神志症状。这种时候不但要温补心阳，还要镇惊安神，治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
【方解】
本方是由桂枝汤去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎而组成的。芍药苦平阴柔，有碍于通阳，所以要去掉。余下的桂枝、生姜辛温，大枣、甘草甘温，四种药合起来辛甘化阳，这样温补心阳力量加大了。重用龙骨、牡蛎，潜镇心神以止狂；狂症常常因为痰邪而发作，蜀漆涤痰开结以止狂。本证因为火逆而发病，所以叫做救逆汤。
本方证与118条桂甘龙牡汤证及64条桂枝甘草汤证，病因都是汗法不当，出汗太多；病机都是心阳虚衰，心神失主；病症都是神志不宁，只不过分别有心悸、烦躁、惊狂轻重的不同。正因为三方证的病因病机相同，所以三方均用桂枝、甘草温振心阳。所不同的是，桂枝甘草汤桂枝量大而且顿服，适用于心悸的急性发作；桂甘龙牡汤和桂枝救逆汤都用龙骨、牡蛎重镇安神，标本兼治；桂枝救逆汤证情况严重，用桂枝汤温阳，去芍药的苦平阴柔，加蜀漆涤痰止狂。
【疑难解析】
亡阳——死于句下的问题：阅读经典必须注意的一个问题，就是古今词义的差别和当时医家在写作本词汇时的语言环境。27条的“无阳”和本条的“亡阳”就是很典型的例证。无阳的问题前面已经讨论过了，现在讨论亡阳的问题。按照后世习惯性，或者规范性的说法，亡阳，就是指元阳的外亡，属于危重证或死证，治法是回阳救逆，方药是四逆汤类方。这样一个概念显然与本条亡阳格格不入，完全是两回事。假如真的是元阳外亡的亡阳，伴随的就不是惊狂，而是躁烦；不是卧起不安，而是倦卧欲寐。当然，更不是桂枝救逆汤所能够治疗的。可见，本条的亡阳，不是特指的亡阳证，而是泛指的阳气的伤亡。又一次提示我们，读《伤寒论》千万不要死于句下，一定要结合条文具体的病脉证治分析理解。
4.茯苓桂枝甘草大枣汤证
【原文】
發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓半斤 桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）
上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
【释义】
本条论述心阳虚欲作奔豚的证治。奔豚是以小猪的奔跑冲突来形容有一股气从少腹上冲心胸的特异症状。奔豚的发作与体质因素有关，假如素体心阳不足同时兼有气化障碍的人，发汗太过进一步虚其心阳，就会打破脏腑之间的制约平衡关系，心阳虚不能下制肾水，肾水乘虚冲逆上凌阳位，于是就容易发作奔豚证。脐下悸动，是说已经有了欲发奔豚的先兆，暂时只是脐下有冲逆悸动的感觉。当服茯苓桂枝甘草大枣汤，壮心阳，健脾土，制水邪，平冲逆。
【方解】
本方是桂枝甘草汤加茯苓、大枣而组成的。方中重用茯苓为君，淡渗以平冲，补土以制水，宁心以安神；桂枝合甘草，辛甘化阳，温补心阳；大枣合甘草，培土制水，缓急平冲。全方体现了温阳制水、补土平冲的功效。煎要用甘澜水，取其轻扬属阳而不助水邪。同时说明了仲师从煎服禁忌的每一个环节，都将独到的中医药理论以及灵活的辨证思维贯彻其中。
5.桂枝加桂汤证
【原文】
燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（117）
桂枝加桂湯方
桂枝五兩（去皮）芍藥三兩 生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。
【释义】
本条论述烧针逼汗伤损心阳导致奔豚的证治。烧针逼汗容易伤损心阳，心阳虚不能制约肾水，肾中的水寒之气上乘阳位，出现气从少腹上冲心胸的症状，这就是典型的奔豚发作。
由于烧针导致局部发生红肿，所以先外用艾灸针处的赤核，温通气血以断其外寒内入的通路。再内服桂枝加桂汤，壮心阳，治肾水，平冲逆，止奔豚。
【方解】
本方是桂枝汤加重桂枝的用量而组成的，重用桂枝，意在温通心阳，以制肾水，方后注也提示：“所以加桂者，以泄奔豚气也。”芍药苦泄利水，生姜温阳散水，大枣与甘草补土制水，缓急平冲。这样一来，全方具有温通心阳，补土制水，平冲降逆的功效。
本方与茯苓桂枝甘草大枣汤都是治疗奔豚的，但是两个方证的病机有所侧重，主药自然也有区别。症状上，一个是欲作奔豚，一个是已发奔豚，其实鉴别的意义不大。通过以方测证，本方是重用桂枝，前方是重用茯苓；桂枝重在温阳，茯苓重在利水。这样一来，两个方证的鉴别点就非常清楚了。本方证重用桂枝，病机的要点应当是肾中的寒气上冲；前方证重用茯苓，病机的要点应当是肾中的水气上冲。寒气上冲的，应该兼见恶寒、腹部发凉等；水气上冲的，应该兼见苔滑、小便不利等。临床上对于心肾不交的阳虚的奔豚证，应当以此作为辨治的指标。
【疑难解析】
（1）加桂——尊重历史的问题：对于本方的“加桂”，历代伤寒注家争议很大，有的主张“加桂”加的是桂枝，有主张加的是肉桂。之所以出现这样的争议，主要是对于汉代的桂枝，缺乏历史性的分析所导致的。其实，汉代的所谓“桂枝”，就是现今的肉桂。经方用的桂枝一定是“去皮”的，所谓的“去皮”，实际上就是刮去肉桂外面的风化表皮。如果是现在的桂枝，那么“去皮”就没办法解释了。这样说来，《伤寒论》中所有的桂枝，实质上就是现今的肉桂。后世随着中药的发展，逐渐分类出桂枝与肉桂，那种枝细气薄，善于升散的就叫做桂枝，主要是发汗解表；那种皮厚味浊，善于温补的就叫做肉桂，主要是温阳祛寒。
通过以上对于“去桂”的讨论，说明了一个问题：学习经典一定都要有一个唯物史观，就是说用尊重历史的态度去阅读分析经典，否则很容易陷入以今释古的误区里面。
（2）针处被寒——破除迷信的问题：如果是顺文释义的话，“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”这句话，是说奔豚的发作，是寒气顺着针眼进入人体，局部寒凝血瘀红肿而引起的，现在来看这显然是一个思维的误区，但是仲师却说得很肯定。我们阅读本条，如果是不敢质疑，顺着仲师的意思去理解，势必造成对奔豚证成因的曲解。前面讲过李克绍先生对于迷信张仲景的问题有异议，其实，我们研究任何学问，当然包括《伤寒论》，都要具有敢于质疑、破除迷信和独立思考的治学态度。我们尊崇张仲景为“医圣”，是因为他为中医学做出了巨大的贡献，其历史地位至今也无人能够比拟。但并不是说仲师写作的《伤寒论》就没有一点点瑕疵，更不能因为仲师是医圣就不能挑一点点毛病。学会质疑，是用心来读《伤寒论》的前提，同样也是读懂读通《伤寒论》的前提。
（3）芍药——苦泄与利小便的问题：关于芍药的苦泄与酸收的问题，前面的桂枝汤已经做了较为详细地分析，在这里仅仅联系其他两个方证进一步讨论一下。凡是阳虚证，尤其是心阳虚，一般都是要去芍药的，例如治疗胸满的桂枝去芍药汤，治疗惊狂的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，为什么呢？就是因为芍药具有苦平阴柔的特性，对阳气的宣通有阻碍。本方证虽然也属于阳虚，又为什么不去芍药呢？因为芍药除了味苦性泄，还具有“利小便”的功能，这是《本草经》讲的。很显然，苦泄和利水两个功能，都对于奔豚证有着肯定的治疗作用。这就是同样的心阳虚，为什么前两个方证必须去芍药，而本方证却不去芍药的根本理由所在。同时，也证明了仲师在《伤寒论》自序中说的“博采众方”，主要是源于《本草经》和《汤液经》的。
（二）脾虚证
1.茯苓桂枝白术甘草汤证
【原文】
傷寒，若吐，若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沈緊，發汗則動經，身爲振振搖者，茯苓桂枝白术甘草湯主之。（67）
茯苓桂枝白术甘草湯方
茯苓四兩 桂枝三兩（去皮）白术 甘草（炙）各二兩
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分溫三服。
【释义】
本条论述脾阳虚水停的证治及其禁忌。本条也有倒装文法，“茯苓桂枝白术甘草汤主之”一句，应接在“脉沉紧”的后面。
吐法和下法是最容易损伤脾胃的，尤其是脾胃的阳气。脾阳虚衰，运化失职，造成水气内停于中焦，所以出现“心下逆满”。水气具有流动不居的特点，水气向上冲逆，于是病人感觉“气上冲胸”。水饮内阻，清阳不升，又可以见到“起则头眩”。至于“脉沉紧”，沉脉主里，紧脉主寒，是水寒为病的特征。本条可与《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩者”相参，都是用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化水。
【方解】
茯苓与桂枝配伍合用的方剂，我们常常叫做苓桂剂，温阳化气行水是其主要功能，关键是体现了仲师“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。本方属于苓桂剂的代表方，因此也是治水名方。方中以茯苓为核心，有两个对药，一是茯苓与桂枝，茯苓健脾利水，桂枝温阳化气；一是茯苓与白术，茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，两药配伍体现了补土以制水的理论。甘草补脾和中。
本方与苓桂甘枣汤仅仅只有一味药之差，而且也都是治疗水气证的，但是主治的证候不同，因此治疗的主旨也不相同。苓桂甘枣汤是倍用茯苓利水平冲，配伍大枣缓急平冲，所以适宜心阳虚水气上凌的奔豚证；本方则是重用茯苓健脾利水，配伍白术补土治水，所以适宜脾阳虚停水证。
【疑难解析】
身为振振摇——脱离临床的问题：为了警示进一步地误治，仲师特意运用了倒装文法，将“发汗则动经，身为振振摇”提到前面讲述。意思是，本证已经是由医生误用汗下治法所造成的，假如再误用发汗法，就不只是气分的病变了，会直接影响到经络，导致气血虚少经脉失养，从而出现身为振振摇的变证。有的伤寒注家将本条的“振振”，与第82条真武汤证“头眩身?动，振振欲擗地”的“振振”联系在一起。理由也比较好理解，两证都是水气证，正巧又都有“振振”这个词，因此“振振”的临床表现和机理肯定是一样的。对于注家的这种注解，反而得到了后世医家的广泛认可。只有李克绍先生对这种观点提出了异议，其立论的根据就是临床。《伤寒解惑论》是这样讲的：论中明明说“发汗则动经”，才导致了“身为振振摇”，可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失于濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲擗地，则是由于头眩，使身体失去平衡，欲找寻外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲擗地的样子。两者在病机上和外观表现上都基本不同，伤动经气的“身为振振摇”，并不关系头晕，不管头晕与否，静养几天，经气恢复，至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲擗地”，主要是头眩所致，治不好头眩，“欲擗地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致，所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状，才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以作出正确诊断和适当治疗的。
仲师是临床大师，《伤寒论》是一部语言朴素，非常接地气的临床著作。历代伤寒注家对《伤寒论》的注解和阐发，贡献是巨大的，但是也不可否认，有的注释确实是不着边际，晦涩虚玄，脱离临床，以至于注文比原文还难懂。例如本条的“振振”，虽然做到了前后条文的会通联系，但是所有的注释只是在玩文字游戏而已，而没有结合临床实际进行分析，最后的结论可想而知。通过对“振振”的分析，又一次证明，研读《伤寒论》，包括注家的著作，千万不能脱离临床。实践是检验真理的唯一标准，同样也是检验学术观点是否正确的唯一标准。
2.小建中汤证
【原文】
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）
小建中湯方
桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）芍藥六兩 生薑三兩（切）膠飴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
【释义】
本条论述心中悸而烦的证治。伤寒二三日，也没有经过误治，就出现了心中悸而烦，显然其发病具有体质性的因素存在。也就是说，病人素体中焦虚寒，化源不足，气血亏虚，在这种情况下又复感外邪，里虚不耐邪气侵扰，于是出现了心无所主的心悸，神志不宁的烦躁。用小建中汤建补中焦，调和阴阳。
【方解】
本方可以看作桂枝汤的加减方，是在桂枝汤的基础上，倍用芍药加上饴糖而组成的。饴糖、芍药、桂枝三味药是本方的重点，饴糖建补中焦，滋养气血；芍药益阴养血，通调脾络；桂枝温阳散寒，温通经脉。生姜配合桂枝温中散寒，大枣、甘草配合饴糖、芍药补益气血。全方体现了温中散寒，建补中州，通达脾络的功能，所以方名叫做“建中”。
本方还具有一个功效特点，就是止痛效果特别好。饴糖味甘，善于缓急止痛；芍药苦泄，善于通络止痛；桂枝味辛，善于祛寒止痛，所以临床上比较适宜以腹痛为主症的中焦虚寒证。
本方与桂枝汤只差一味药物，但是主治证候和组方法度都有明显地区别。桂枝汤是以桂枝为君药的，主要体现了解肌祛风；本方是以饴糖为君药的，主要体现了建补中州。
【疑难解析】
悸烦与建中——症状与方治反差的问题：按照脏腑辨证的常法辨证思维来讲，心悸与烦躁本来应该属于“心”的病变，例如前面讨论的桂枝甘草汤证和桂甘龙牡汤证就是。但是本证出现的是心的症状，用的却是建中的方法，值得思考。关于其中的机理，《灵枢·终始》讲了一段很精彩的话，这就是：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药……”意思是说，阴阳形气都不足的患者，单纯从补益阴阳的角度考虑问题，有的时候存在“阴竭”或者“阳脱”的可能，临床的效果并不是特别理想。在这种情况下，还有一种治法思路，就是运用甘药建立中气。也就是说，从中焦脾胃的角度考虑问题。所谓的补中州以灌溉四旁，就是这个意思。这种建中法，对于心悸和烦躁证说来，表面上看存在反差的问题，实际上属于变法辨证思维的范畴，它是建立在整体观念和脾为后天之本理论的基础之上的。
我曾经介绍一位冠心病心绞痛的患者让周次清教授诊治，周老先生并没有像惯常那样的活血化瘀通络止痛，反而开了一个香砂六君子汤，当时很不理解。想不到的是，患者服用后效果非常好。后来请教周老先生，他说：患者表现的是胸闷心痛，真实的病机却是中焦脾胃虚弱，中气得不到补充，这个冠心病的心绞痛也是得不到缓解的。这个病例虽然治疗的不是心悸心烦，用的也不是小建中汤，但同样属于“将以甘药”的建中法。
【医案选录】
（1）胃痛眩晕案
房某，男，52岁，1982年5月10日初诊。胃脘痛二十余年，近几天心下部位有支撑上顶样的阵发性剧痛，疼痛严重的时候会憋气晕厥，大约半个小时才可以缓解，后面呈现隐隐作痛的状态。大便偏干，几天一次。平素不敢纳凉饮冷，舌淡苔白，脉沉涩。此属虚寒性胃痛证，予以小建中汤加味：桂枝9g，白芍24g，大枣5枚，炙甘草6g，党参12g，香附12g，白术12g，云苓12g，元胡9g，生姜3片，蜂蜜2汤匙（冲）。6剂，水煎服。
5月14日二诊，胃脘已经不痛，食欲也比以前好转。昨天因为过饱稍微感觉腹胀，原方加焦山楂30g，川朴9g。继服六剂巩固疗效。
（2）假苔案
张某，男，37岁，1982年4月2日初诊。胃脘痛数年，近日加重。常年背部有凉感，虽然4月份的天气，身上还穿着毛皮背心，伴纳呆，食后腹胀。1981年钡餐透视诊为十二指肠球部溃疡。本次犯病，服过疏肝、祛湿、理气、止痛等药，没有效验。舌质淡苔白，脉弦。此属脾胃虚寒，治以小建中汤加味：桂枝9g，白芍30g，大枣3枚，生姜3片，炙甘草6g，高良姜6g，香附9g，元胡9g，蜂蜜2汤匙（冲），三剂，水煎服。
4月6日二诊，胃痛消失，食欲增加，见舌苔稍黄，于是去掉高良姜，加草豆蔻、陈皮各12g，三剂。
4月9日三诊，病情没有大的变化，仅仅感觉有些腹胀，另一个明显地变化就是舌苔黄腻，应该是虚寒转为湿热了，取半夏泻心汤的意思，原方去桂枝，加黄芩9g、胡连9g。三剂。
4月12日四诊，上方仅服一剂，大便溏泻，而且胃脘痛复发，后面两剂不敢再服了。舌苔仍然是黄腻的，用葛根芩连汤清热利湿止泻。三剂。
4月15日五诊，腹泻加重，胃痛不止，畏寒怕冷，病人强烈要求服用第一个方。可是舌苔仍然是黄腻的，考虑再三，还是用小建中汤加丁香、苍术、陈皮、川朴治之。
4月23日六诊，服药三剂，腹泻停止，胃痛也减轻了，舌苔反而转为白厚，湿浊比较重，上方加重苍术用量，续服三剂。
5月24日七诊，胃痛治愈，舌苔变薄，仍然以小建中汤三剂巩固疗效。
按：第一例属于常规辨证论治，辨证不难，疗效也快。第二例疗效也不错，只是出现了一个特殊的情况，二诊、三诊舌苔由原来的淡白变得发黄了。因为舌苔很少有假，再加上小建中汤加高良姜的辛热，考虑胃寒转为胃热，于是改为半夏泻心汤。结果仅服一剂，患者大便溏泄，胃痛复发。又根据舌苔黄腻，错误地认为是湿热泄泻，与葛根芩连汤。结果不但腹泻与胃痛加重，又添了畏寒怕冷，尽管舌苔还是黄腻的，但是在患者强烈地要求下，权衡再三，又恢复运用小建中汤，并且加上祛湿的药物，终于取得了很好的疗效。本案的治疗之所以曲折，关键是受到了舌苔的误导。小建中汤只能祛寒不能祛湿，当寒邪已去，胃痛减轻的时候，隐伏的湿气就显露出来了，湿邪容易阻遏阳气，再加上小建中汤的温热助阳，于是舌苔就发黄了。但是中焦虚寒的本质还在，所以一旦服用半夏泻心汤和葛根芩连汤，就是以寒治寒，病情肯定是加重的。说明了在特殊的情况下，舌苔也会有假，对于任何的脉症和体征都不能绝对地看待，否则就容易犯线性辨治思维的错误。
3.厚朴生姜半夏甘草人参汤证
【原文】
發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。（66）
厚朴生薑半夏甘草人參湯方
厚朴半斤（炙，去皮）生薑半斤（切）半夏半升（洗）甘草二兩（炙）人參一兩
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
【释义】
本条论述脾虚腹满的证治。原文非常地简单，共有三句话，第一句讲病因，第二句讲症状，第三句讲方治。发汗容易耗伤里气，造成脾气内虚；脾虚运化无力，造成气机壅滞；气机一旦壅滞，就会生出胀满。所以发汗后的胀满，应该是虚性胀满。也就是说，脾虚为本，胀满为标，属于虚中挟实。治以厚朴生姜半夏甘草人参汤，补益脾气，宽中除满。
【方解】
本方五味药，仲师直接用它们作了方名。方解也简单，前面三味药体现了“泻”，后面两味药体现了“补”。厚朴下气除满，半夏和胃散结，生姜宣散滞气，三药的用量也很重，消胀除满，以治其标。人参、甘草补益脾胃，以治其本。全方消补兼施，标本兼治。体现了补而不滞、消不伤正的治疗宗旨。
本方虽然简单，但是意义却非常重大，因为从人参和甘草以补治实的角度说来，它体现了《内经》“塞因塞用”变法的治疗思维。
【医案选录】
（1）虚胀案
董某，女35岁，演员。1982年4月30日初诊。胃脘撑胀牵引两胁数年，时好时犯，每因饱食、受凉或情志不遂诱发或加重。倦怠乏力，食欲不振，呃气频作，舌淡苔薄，右脉沉，左脉反关。诊为肝胃不和，与柴胡疏肝散加消导、温中之品，三剂。二诊，胃脘倍胀，呃气不止，手足怕冷，病家第三剂药竟未敢服用。愈疏愈胀，无疑是犯了虚虚之戒。遂改拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加茯苓、炒白术、良姜、丁香，三剂。腹胀减轻，食欲好转。续服九剂，腹胀消失，仅纳凉、过饱胃脘稍有不适，改附子理中丸善后。
（2）虚胀案
姚某，男，24岁，工人，1982年6月10日初诊。脘腹胀满半年余，初病食后加重，现在不食也胀，稍一进食则撑胀难忍，且伴有脘腹下坠感，饮食逐渐减少，消瘦，体力下降，时恶心，眩晕，大便时干时稀，舌淡红，苔薄，脉沉弱。钡餐透视：胃炎。屡经中药（多为消导行气之品）及西药治疗无效。本证迁延日久，且屡用消导之品克伐胃气，属虚胀无疑，当补虚消胀，与厚朴生姜半夏甘草人参汤加炒枳壳、炒白术、陈皮、石斛，三剂。进食后腹胀减轻，续服六剂，进食仅稍有下坠感，后以人参归脾丸调理而安。
（3）虚胀案
王××，女，43岁，工人，1982年4月5日初诊。脘腹胀满近二年，久治不愈。初病每于饱食后胀满，现在稍一进食即胀满不堪，乃至畏食。面色萎黄，声息低微，倦怠乏力，二便正常。检查：上腹部稍显膨隆，叩呈鼓音，但按之软，无压痛，舌淡红，苔薄，脉沉细弱。诊为虚胀，治以四君子汤。连服六剂，非但无效，反致夜间腹胀难以入寐。观其脉症，虚胀无疑，何故补之无功？思之良久，方有所悟：本证虽属脾虚，究竟还兼气滞，但补不消，其气愈滞，必稍加疏气之品，补中有行，方是正治。遂与厚朴生姜半夏甘草人参汤加白术、草蔻，三剂，腹胀大减，夜能安寐。又服六剂，腹胀渐失，饮食亦增。原方减量再与六剂，仅夜间上腹偶有不舒，与香砂六君丸善后。
按：以上三案都属于虚性胀满，而且大都经过虚虚的误治。这是可以理解的，因为按照常规辨证思维，凡是脘腹胀满，病机是气滞于中；凡是气滞，都属于实证；凡是实证，自然要攻之。然而治疗结果提示我们，从表象来讲，胀满的确属于实证，但是有一部分胀满病，却是因虚致实，就是脾胃气虚，运化无力，动力不足，气滞于中。这样的胀满病，只能补不能泻，就是《内经》所说的“塞因塞用”。如果是贸然运用泻法，必然犯虚虚之戒。而要做到这一点，就必须善于运用变法辨证思维，透过现象看到本质。
（三）肾阳虚证
1.干姜附子汤证
【原文】
下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沈微，身無大熱者，乾薑附子湯主之（61）
乾薑附子湯方
乾薑一兩 附子一枚（生用，去皮，切八片）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。
【释义】
本条论述肾阳虚烦躁的证治，昼日烦躁是重点。先下后汗，反复地损伤阳气，导致了阳气骤虚。根据天人相应的理论，昼日是阳气主事，虚阳可以得到天阳的帮助，有能力与阴邪抗争，正邪交争激烈的话，就会昼日烦躁不得眠；夜晚阳气衰退，虚阳顿时失去天阳的帮助，没有能力与阴邪抗争，患者处于困倦的状态，所以说夜而安静。脉沉微，是阳虚阴盛的脉象。
就辨证的常法说来，烦躁属于阳热症，所以“不呕，不渴，无表证”三句话属于鉴别诊断。不呕，排除了少阳病；不渴，排除了阳明病；无表证，排除了太阳病，既然排除了三阳病，那么就说明本条的烦躁属于阴证。
身无大热，也可以理解为表热，但是前面既然已经提到“无表证”了，这样就排除了表热。结合“脉沉微”，结论只能是阴寒内盛、虚阳浮越于外的表现。
根据以上的脉症，可诊断为肾阳虚烦躁，因为病情发展得太快，如果不急急回阳的话，就会有亡阳的危险，所以用具有快捷特点的干姜附子汤回阳救逆。
【方解】
本方是四逆汤去甘草而组成的，虽然方名不叫做四逆，仍然属于四逆汤类方的范畴。干姜温中阳，特点是守而不走；附子温肾阳，特点是走而不守，两味药相配伍，互相取长补短，使得回阳的力量既峻猛又持久。服法与桂枝甘草汤一样，也是“顿服”，取快速回阳的意思。之所以不用甘草，是因为甘草甘缓，不利于急急回阳。全方体现了单捷小剂，药力精专，意在急救的特点。
【疑难解析】
安静——相对性阐述证候的特点：如果舍去了相对性的概念，单纯理解“安静”这一个词的话，应该是邪去病愈恬静安卧的状态，但是在这里却属于病态，原因就在于安静是相对烦躁而言的。从原文的描述来看，毫无疑问，“夜而”是相对“昼日”的，这属于发病时间上的相对；“安静”是相对“烦躁”的，这属于发病症状上的相对。这种相对性地描述，是仲师写作体例方面最大的特色之一，无论是症状还是脉象，几乎遍布整个六经病篇。阅读《伤寒论》必须理解与重视这一特点，否则很容易曲解原文。
2.真武汤证
【原文】
太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（82）
真武湯方
茯苓 芍藥 生薑（切）各三兩 白术二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。
【释义】
本条论述肾阳虚水泛的证治。前面反复地讲过，发汗不得法会有两种结局，一是表邪不解，二是伤损阳气，本条所论述的是这两种结局同时存在。因为太阳与少阴互为表里，所以往往会伤及少阴心肾的阳气，肾主水液，肾阳虚损，气化失职，导致肾水泛滥。水气流动不居，上凌心位，则心下悸；上干清阳，则头目晕眩，严重的时候会站立不稳而出现振振欲擗地的状况。《素问·生气通天论》讲：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳虚不能温养肢体，水气浸渍肌肉，出现身体肌肉跳动。应该治以温肾阳利水气，方用真武汤。
本证与干姜附子汤证，同属于太阳误治波及少阴，体现了太阳与少阴互为表里的整体发病观。两证同为阳虚证，本证是阳虚水泛证，干姜附子汤证是阳虚烦躁证。还有一个关键的地方，就是干姜附子汤证不只是阳虚，而属于亡阳危重证，因此用的是生附子，而本方用的是炮附子。
本证与苓桂术甘汤证，同属于阳虚水气证。本证是肾阳虚，水气泛滥全身；苓桂术甘汤证是脾阳虚，水气停于中焦。因此本方用附子温阳，苓桂术甘汤用桂枝温阳。
【方解】
真武汤，原名叫做玄武汤，玄武是北方的水神，因此，玄武的本意就与水相关。方中用附子温壮肾阳以化气，白术燥湿健脾以制水，生姜佐附子温阳，于主水中有散水的意思；茯苓佐白术健脾，于制水中有利水的作用；芍药活血利水。全方体现了温阳利水的功能。
或然证加减：若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛宣肺散寒，五味子收敛肺气，与小青龙汤的配伍相同；小便利者，是肾虚失于固摄，去淡渗的茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，去芍药的苦泄，加干姜以温中；呕者，是水寒犯胃，可加重生姜用量，以和胃降逆。
【疑难解析】
发热——以方测证的问题：《伤寒论》由于述证比较简单，有时候条文的注解很容易处于两难的境地，本条的“仍发热”就属于这种情况。关于发热的机理，历来注家意见不统一，有主张汗后亡阳，虚阳浮散的；有主张汗不得法，表证不罢的。从本证的发病过程来看，这两种说法都有一定的道理。这种时候方药往往可以提供比较合理的解释，按照仲师用药的规律，凡是治疗一般的阳虚证，就用炮附子；凡是治疗亡阳证，就用生附子。而真武汤中用的是炮附子，以此可以排除本证的发热，不是阴盛格阳的亡阳证，应该属于表热未罢。表兼里虚的要先治里后解表，所以直接用真武汤温补肾阳。
我们还可以与前面61条的干姜附子汤作一个比较，61条也有“身无大热”，无大热也是发热，但是61条的发热的确属于阴盛格阳，虚阳外越。因为不但伴随脉沉微，干姜附子汤用的是生附子。可知，以方测证不失为是研读分析《伤寒论》的一种比较好的方法。
（四）阴阳两虚证
1.桂枝加附子汤证
【原文】
太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸?者，桂枝加附子湯主之。（20）
桂枝加附子湯方
桂枝三兩（去皮）芍藥三兩 甘草三兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今加附子。將息如前法。
【释义】
本条论述阳虚漏汗、津耗阴伤的证治。太阳病用发汗法，没有遵守当取遍身微似有汗者的要求，导致大汗出，于是伤阳耗津就在所难免了。卫阳虚衰不能固护肌表，则汗漏不止；不能温煦肌表，则恶风恶寒。阴津不足，则小便难；不能濡养筋脉，就四肢微急，难以屈伸。这属于阴阳两虚证，但是有标本先后，因阳虚而漏汗，因漏汗而伤津，阳虚为病本，阳生则阴长，所以尽管是阴阳两伤，而治疗的重点却是扶阳固表，方用桂枝加附子汤。
【方解】
本方是桂枝汤加炮附子，并重用甘草而组成的。方中附子、桂枝、生姜温阳固表，芍药、大枣、甘草补气养阴。另外，芍药的通络活血，大枣、甘草的甘缓挛急，对四肢微急难以屈伸也有较好的治疗作用。
本方从表面看是桂枝汤的加减方，其实，和桂枝加桂汤、小建中汤一样，方义和主治已经发生了根本性地变化，不能再从桂枝汤的角度看待问题了。正是因为如此，所以尽管是发汗引起的汗漏不止阴阳两伤，仍然可以用本身属于发汗剂的桂枝汤加减治疗。
另一方面，我们虽然根据条文的脉症将本方证归类于太阳病变证的阴阳两虚证当中，在临床的具体运用中，并不排除本方治疗太阳外感病，例如阳虚感冒，就可以用本方加减治疗。
【医案选录】
恶寒案
刘某，男，57岁，初诊1982年11月2日。恶寒怕冷十多天，自认为是感冒，服大青叶片、犀羚解毒片等，不但无效，恶寒反而加重。现在是光恶寒不发热，伴随着头目不爽，无汗，周身酸楚不适。舌淡白，苔薄，脉稍弦浮。应该属于阳虚恶寒证，治以桂枝加附子汤：桂枝10g，白芍10g，生姜5片，大枣5枚，炙甘草3g，炮附子9g。3剂，水煎，分早晚两次服，嘱服药后盖被子取微汗。
第二天来告，服一剂药恶寒就消失，其他症状也减轻了。嘱咐另外两剂药继续服下以善后。
按：本案虽然运用桂枝加附子汤，但是不属于阴阳两虚证，虽然无汗，因为不发热，所以也不属于太阳伤寒证。之所以运用桂枝加附子汤，是考虑恶寒兼头目不爽和周身酸楚，说明了有营卫不和的因素，是桂枝汤的适应证，再加上附子温阳，方机相应，所以一剂有效，三剂痊愈。
2.桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证
【原文】
發汗後，身疼痛，脈沈遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。（62）
桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯方
桂枝三兩（去皮）芍藥四兩 甘草二兩（炙）人參三兩 大棗十二枚（擘）生薑四兩
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。
【释义】
本条论述汗后气营两伤身痛的证治。身疼痛是重点，脉沉迟是难点，同时也是辨证的要点。身疼痛，按照辨证的常法，属于太阳伤寒证的主症，但是本条的身疼痛见于发汗后，而且伴随的不是脉浮紧，而是脉沉迟，这就排除了表证身痛。应该是发汗太过，伤阳耗阴，阳虚筋脉失于温养，阴虚肌肉失于濡养，才导致了身体疼痛。脉沉，提示了里病；脉迟，又说明了里虚。所以本条的身疼痛属于不荣则痛的虚性痛证，用桂枝新加汤益阴养血止痛。
本证身痛的意义比较大，揭示了痛证辨证的变法思维，说明痛证，既有寒凝经脉、不通则痛的实性痛证；又有阴阳两虚、不荣则痛的虚性痛证，提示了临床辨证论治应该知常达变。
【方解】
本方可以简称为桂枝新加汤，是桂枝汤重用芍药、生姜，加人参而组成的。桂枝汤本身有大枣、甘草补益气血，这次又重用芍药，配伍人参，加大了补益气血、和营止痛的功能。重用生姜配伍桂枝，温补阳气，散寒止痛。全方体现了滋补气血，温通阳气，和营止痛的功能。
【疑难解析】
脉迟——脉象概念的特殊性问题：前面第50条“尺中迟”的主病机理，仲师已经明言“以荣气不足血少故也”。证明了《伤寒论》的迟脉，具有迟滞的意思，也就是说，包含了涩的含义，所以迟脉可以见于血虚证，这是仲师脉法的特殊性之一。由此看来，本条的脉“迟”，也不应该从“迟者为寒”理解。因为以方药推论，方中重点药物是芍药与人参，而这两味药又是滋补阴血的。身疼痛一证，虽然有伤阳虚寒的因素，但是按照仲师脉法的惯例，沉脉多表示阳虚（如“脉沉者，急温之”），这里迟脉当表示血虚。也就是说，脉象的一沉一迟，分别揭示阴阳两虚、不荣则痛的病机。
【医案选录】
产后身痛案
胡某某，28岁，2011年3月5日初诊。主诉：身体肌肉关节疼痛，伴恶风，多汗。患者生产满月后，按照当地的风俗习惯，喝黄酒发汗，汗出太多又洗澡受风，于是发生了本证。舌淡苔白，脉沉细。诊为产后失血，复感风邪，又加上汗多伤阴，属于血虚身痛，兼营卫不和，与桂枝新加汤：桂枝10g，芍药30g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草3g，人参10g，羌活10g。6剂，水煎服。分早晚两次服。
3月12日二诊，身痛明显减轻，自汗也减少了，告诉奶水不足。原方减去羌活，人参改为党参30g，加炙黄芪30g，路路通15g。6剂。服完奶水增多，身痛病愈。
3.甘草干姜汤与芍药甘草汤证
【原文】
傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和、讝語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。（29）
甘草乾姜湯方
甘草四兩（炙）乾薑二兩
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分溫再服。
芍藥甘草湯方
芍藥 甘草（炙）各四兩
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
調胃承氣湯方（見陽明病篇）
四逆湯方（見少陰病篇）
【释义】
本条论述表兼里虚误汗的变证以及救治的方法。脉浮，自汗出，微恶寒，是表虚。小便数，是阳虚失于固摄；脚挛急，是阴虚失于濡养；心烦，又是正虚不耐邪扰。可知后面这三个症，是里虚。应该属于虚人外感，治疗应当扶正解表。现在出问题了，医生只着眼于表虚，而忽视了里虚，贸然用桂枝汤发汗，这明显犯了虚虚之戒，必然引起一系列的变证。
首先是进一步伤阳，阳虚失于温煦，就手足厥逆；胃寒气逆不降，就会吐逆。其次是进一步伤阴，阴虚失于濡润，发生咽中干；血虚心神失养，必然烦躁。这是阴阳两虚的变证，按照标本缓急和阳生则阴长的理论，应当先救阳。所以先用甘草干姜汤以回复阳气，待到厥愈足温之后，再与芍药甘草汤益阴养血，通络缓急，治疗脚挛急。
仲师在后面又假设了两种变证：一是胃气不和，本来就阴虚，发汗进一步伤阴，导致胃肠化燥化热，热扰心神而发谵语，这时可以少少的给予调胃承气汤，泻胃热，止谵语。二是少阴寒化，本来就阳虚，发汗进一步伤阳，容易形成阳虚寒化证，应当急与四逆汤回阳救逆。
【方解】
（1）甘草干姜汤：本方属于对药配伍，干姜温阳，甘草补中，二药合用，辛甘化阳，使得阳回厥愈。
（2）芍药甘草汤：本方也属于对药配伍，芍药益阴通络，甘草补中缓急，二药合用，标本兼治，补阴血，通脉络，缓挛急，是治疗筋脉肌肉抽搐挛急的名方。
【疑难解析】
（1）攻——名词术语的特殊性问题 桂枝汤本来是发汗的缓剂，有仲师的原话为证，387条讲得十分明确：“宜桂枝汤小和之。”“小和之”，一个“小”字，一个“和”字，足以证明仲师对桂枝汤的认识。还有一个问题，就是发汗的峻剂麻黄汤、青龙汤，仲师并没有讲“攻”字，而桂枝汤为什么言“攻”呢？仔细研究其中的道理，本条言“攻”的意思，着眼点不在桂枝汤的方药上，而是在桂枝汤的治疗上。其实，仲师在此用“攻”字提示我们：尽管桂枝汤属于发汗缓剂，但是运用不当的话，比如对于虚证说来，却会起到与攻剂相同后果，就是伤阳伤阴。
这就是《伤寒论》名词术语的特殊性，必须将这种特殊性的名词放在本条的语言环境中进行分析。若是抛开这种语言环境而单独理解“攻”字含义的话，与桂枝汤的功用必然是相互矛盾的。关键还在于，模糊了方药、病证与体质之间的辩证关系。六经辨证最大的特色就是它的整体系统性，也就是病脉证治、理法方药、煎服禁忌，一线相贯。仲师从来都不是孤立地处方用药，因此学习《伤寒论》可以避免那种见方见药而不见病不见人的时弊。
（2）芍药甘草汤——传统观点的局限性：本方是治疗筋脉肌肉挛急证最有效的方子，为后世医家所常用和推崇。关于本方的配伍理论，最传统的说法就是酸甘化阴，这种说法将本方视为一张单纯的补阴液、滋筋脉的方剂，存在思维的误区。但是因为已经上升到“传统”的地步，强大的惯性思维使得很难扭转这种观点。下面分析论证两个问题：其一，芍药味是苦的而不是酸的，功能是泄的而不是收的。关于这个问题，前面的桂枝汤已经做过详细地分析。《本草经》讲的“芍药味苦平”，就证明了汉代对芍药气味功能的说法与现在一般性地认识是有所区别的。仲师在经方中对芍药的配伍运用也证明了这个问题，如大柴胡汤、四逆散、黄芩汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等方，都是取芍药的味苦通泄，以活血通络，破滞疏达。现代对芍药的认识，过分强调了其滋阴养血的一面，而忽视或者干脆否定其苦泄破滞的一面。无论是《本草经》，还是《伤寒论》，芍药都是苦泄的。
其二，按照传统说法，芍药是酸的，甘草是甘的，加上原文的“脚挛急”基本都注解为阴虚筋脉失养，此方的配伍机理自然是酸甘化阴了。将此方仅仅归结于“化阴”两个字，又是一种误区。其实，芍药甘草汤是一个标本同治、补泻兼施的方子。此方对筋脉肌肉挛急的针对性很强，而且取效比较快。最根本的原因，不在“化阴”的补益上，其关键应该是通络和缓急。芍药味苦，善于活血通络；甘草味甘，善于缓急。通络与缓急，都会直接作用于挛急的筋脉，虽然属于治标，但其作用不可低估。我们可以换位思考一下：如果仅仅强调酸甘化阴，那么将芍药换成乌梅、山萸肉、桑椹子这样的真正的酸味滋阴药，让它们与甘草配伍，这倒是纯正的、毫无疑义的酸甘化阴，试问：临床上治疗筋脉挛急有效吗！可见，用酸甘化阴注释芍药甘草汤，理论上解释不通，临床上也不支持。可是大家为什么一定要这样认识呢？显然是受芍药酸敛传统观点的影响，不打破这种传统观点的局限性，是不可能对芍药甘草汤有一个正确的认识。
【医案选录】
脚挛急案
高某某，女，60岁，大学教师，2001年10月9日初诊。平时患有慢性肾炎，一直服用一老中医的方子治疗。近期上课站立比较多，除了疲乏外，几乎每天夜里脚挛急（腓肠肌痉挛），或者左腿，或者右腿，甚至两只腿。白天上课站在讲台上两条腿不但强痛，甚至有时站立不稳。舌淡胖，苔白薄腻。老中医用原来的方子加鸡鸣散治疗无效，我改为加芍药甘草汤，炒白芍用到30g，炙甘草用到15g，考虑湿气重，再加木瓜30g。服第一剂当晚脚挛急就停止了，连续服用三剂脚挛急就没有再发作。
4.芍药甘草附子汤证
【原文】
發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。（68）
芍藥甘草附子湯方
芍藥 甘草（炙）各三兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。疑非仲景方。
【释义】
本条论述汗后阴阳两虚恶寒的证治。太阳病发汗，按照正常的情况应当表解而恶寒自罢。但是发汗后还是“恶寒”，这就不正常了，所以叫做“反恶寒”。这种发汗后的恶寒，就像桂枝新加汤证发汗后的身疼痛一样，应该属于虚证，而且是阳虚，所以原文特意提醒“虚故也”。阳虚是肯定的，可是以方测证，应该还有阴虚，属于阴阳两虚证。虽然阳虚但是没有到了厥逆的地步，可以不分先后阴阳同治，用芍药甘草附子汤扶阳益阴。
【方解】
本方可以看作芍药甘草汤加附子，芍药益阴养血，甘草甘温补中，炮附子温阳祛寒，达到阴阳双补的功效。
5.茯苓四逆汤证
【原文】
發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。（69）
茯苓四逆湯方
茯苓四兩 人參一兩 附子一枚（生用，去皮，破八片）甘草二兩（炙）乾薑一兩半
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。
【释义】
本条论述阴阳两虚烦躁的证治。误汗容易损伤阳气，误下又会耗伤阴液，于是导致太阳转属少阴的阴阳两虚证。少阴为水火之脏，阴阳俱虚又可致使阴阳不交，水火不济，虚阳躁动，心神失主，烦躁在所难免。当用茯苓四逆汤回阳益阴，宁心安神。
本条叙症过于简单，临床上仅仅根据烦躁这一个症状，是很难诊断其为阴阳两虚的。以方测证的话，应当兼有脉微、厥逆、恶寒、蜷卧等少阴寒化证。
同样属于少阴病，同样以烦躁作为主症，本证阴阳两虚的烦躁，与干姜附子汤证单纯阳虚的烦躁是有所区别的。本证的烦躁是昼夜俱烦躁，而阳虚烦躁多是昼日烦躁，夜而安静。
【方解】
本方属于四逆汤类方，也可以看作四逆汤的加减方。附子、干姜、甘草是四逆汤，回阳救逆；重用茯苓，宁心安神；加人参大补元气，养阴安神。全方回阳益阴，宁心安神。
因为主症是烦躁，所以方名叫茯苓；因为病本是少阴，所以方名叫四逆。
6.炙甘草汤证
【原文】
傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。（177）
炙甘草湯方
甘草四兩（炙）生薑三兩（切）人參二兩 生地黃一斤 桂枝三兩（去皮）阿膠二兩 麥門冬半升（去心）麻仁半升 大棗三十枚（擘）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯。
【释义】
本条论述心阴阳两虚心悸脉结代的证治。本证的发生应该具有体质因素，邪之所凑，其气必虚，素体心阴阳不足，外邪直入心脏，内外合邪，导致了心阴阳气血俱虚。阴血虚衰，心失所养，所以心悸动不安；阳气不足，鼓动无力，脉行滞涩，可见脉结代。治疗应该益气养血，通阳复脉，方用炙甘草汤。
本证与桂枝甘草汤证相比较，桂枝甘草汤证比较轻，单纯的心阳虚，虽然心悸但是脉律规整；本证比较重，不但心阳虚，心阴也不足；不仅心动悸，而且脉结代。
【方解】
本方是由三部分药组成，分别以炙甘草、生地、桂枝牵头。炙甘草为主药，大补中州，以资化源；生地用量重，配伍麦冬、阿胶、麻仁、人参、大枣，滋阴养血；桂枝配伍生姜，温通心阳。最为奇妙的是，本方用清酒煎药，意在取清酒的温通之性，有利于畅利血络，通阳复脉。
【医案选录】
早搏案
赵某，男，38岁，职工。1982年11月30日初诊。主诉：胸闷，心前区隐痛，伴眩晕、心慌10余天。本月17日突发眩晕，心中嘈杂烦乱，难以支撑。送医院诊为“冠心病”，经数日治疗效果不好，来中医院诊治。平素失眠多梦，易怒，常有心脏停跳感。舌淡红，苔薄白，脉细弦涩结。查心电图示：偶见室性早搏。诊为胸阳不振，气滞血瘀。处以栝楼薤白半夏汤加味：栝楼20g，薤白9g，半夏9g，当归12g，赤芍10g，桂枝9g，炙甘草3g。三剂，水煎，分早晚二次服。
历经4诊，服上方12帖，疗效欠佳，胸闷加重，而且心中有空虚悸动感，脉细弦涩结。根据脉象应该是心阴阳两虚，改用炙甘草汤：炙甘草30g，生地20g，阿胶10g（烊），麦冬12g，麻子仁15g，党参15g，大枣10枚，桂枝12g，生姜5片。3剂，用白酒2两，待药煎至过半，加入同煎，分早晚二次服。
12月13日五诊：服上方一帖，胸闷减轻，夜能安寐。服3剂后，空虚悸动感消失。效不更方，继服3剂。
12月16日六诊：胸闷眩晕明显减轻，心脏无停跳感，心电图复查正常。有些乏力，前额胀牵连眼睑，多梦。原方加黄芪30g，续服3剂，以巩固疗效。
按：只要是冠心病，就和中医的胸痹划等号，就要活血化瘀，受这种惯性辨治思维的局限，几乎成为千篇一律的治法，本案也是如此。当这种常规治法没有效验的时候才醒悟是误辨误治。根据空虚悸动和脉细弦涩结，才发现应该属于心阴阳两虚的炙甘草汤证，结果十余剂就取得了理想的疗效，说明了打破惯性和线性辨治思维，而学会知常达变是多么重要。
【原文】
脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。（178）
【释义】
本条是承接上条，解释结、代脉的具体情况。结脉与代脉，同中有异，相同的是脉搏均有歇止，但细分还是有区别的。结脉有两种情况：一者脉搏跳动迟缓，时而偶有中止，中止时间暂短，脉搏马上复来。一者脉搏跳动忽而歇止，中止之后，续来的脉搏，稍微急促，也就是“更来小数”。虽然跳动有歇止，但从至数上讲，由于“更来小数”的缘故，则歇止的脉搏得到补足，这就叫做“中有还者反动”。
代脉也是脉搏跳有歇止，但歇止之后，不像结脉那样，马上复来，或者更来小数，而是中间空缺一至，这就叫做“不能自还”。
结代二脉的出现，多因为正气虚，所以叫做“阴脉”。只是代脉更为严重，所以说“得此脉者必难治”。
（五）热证
热证，主要讲的是里热证。外感伤寒化热，或者太阳表热因为失治误治，内陷于里从而形成里热证。里热证根据热陷的部位不同，又可以出现多种情况，如热陷胸膈的栀子豉汤证、热陷于肺脏的麻杏甘石汤证、热陷于阳明的白虎汤证和承气汤证、热陷于胆腑的黄芩汤证、热陷于大肠的葛根芩连汤证及热入血室证等等。
1.栀子豉汤证
【原文】
發汗後，水藥不得入口爲逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）
梔子豉湯方
梔子十四箇（擘）香豉四合（綿裹）
上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分爲二服，溫進一服。得吐者，止後服。
梔子甘草豉湯方
梔子十四箇（擘）甘草二兩（炙）香豉四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。
梔子生薑豉湯方
梔子十四箇（擘）生薑五兩（切）香豉四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。
發汗若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）
傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）
【释义】
以上三条主要论述栀子豉汤证的病因病机、主症、治法及方药。本证又叫做虚烦证，多由汗吐下误治，表热内陷于胸膈所导致。热邪扰乱心神，轻的时候，心烦不得眠；重的时候，在床上反复颠倒，心中懊难忍。既然是无形之热郁滞于胸膈，治疗应当清宣郁热，方用栀子豉汤。
栀子豉汤治疗虚烦证，应该根据不同的兼证适当地加减。例如病人自觉气息微弱不足的，这是吐下耗气导致的气虚，加炙甘草补益中气，名叫栀子甘草豉汤。若是兼呕的，是胸膈之热波及了中脘，导致胃气上逆，加生姜以降逆和胃，名叫栀子生姜豉汤。
如果汗下之后，不仅心烦，而有胸中窒塞感，或者有心中结痛的，这是胸膈气机郁滞下连心中（胃脘）的缘故。尽管痛在心中，但主要病机仍然是热郁胸膈，所以仍然可以用栀子豉汤治之。
【方解】
栀子豉汤属于相反相成的对药组成，栀子苦寒，清热除烦，善于下行；豆豉辛凉，气味轻浮，长于宣透。两味药一升一降，一清一宣，上下分消，是治疗热郁胸膈心烦的良方。
【疑难解析】
（1）虚——名词术语的相对性问题：本条的“虚”字，与前面21条的“攻”字一样，也是具有相对性的特点。《内经》讲“精气夺则虚”，这是“虚”字的本来意思。从这点看，本条的虚烦应该是因虚而烦，但是栀子豉汤却不是补虚的方子，这就证明了本证的烦，虽然叫做“虚烦”，却与“虚”根本没有什么关系。所以本条的“虚”，不属于真正的虚，具有相对的意义。“虚”的本义，应该是邪气无形的意思，是相对有形实热而言的，例如后面的痰热结胸证与阳明胃家实，它们的烦就不叫做“虚烦”。总而言之，在仲师看来，无形的邪气可以叫做“虚”，有形的邪气可以叫做“实”，这就是名词术语的相对性，所以当原文中有“虚”字的时候，我们应该具体脉症作具体的分析。
（2）得吐者止后服——顺文释义的问题：本方的方后注有“得吐者止后服”的医嘱，有的注家可能受汗法和下法的影响，例如桂枝汤方后注就说“若一服汗出病差，停后服”，小承气汤方后注也说“若更衣者，勿服之”。于是就习惯性地顺文释义，将栀子豉汤视为涌吐之剂，当然也引起了其他注家的异议。问题就出在读书缺乏具体问题具体分析，因为虚烦证本来就病在高位，胸膈牵连胃脘的气机不畅，有的会有泛泛欲吐的感觉。另外，方中的豆豉气腐性浮，所以服汤后，有乘势上涌作呕的可能。一旦呕吐了，胸中的郁热外越，虚烦也会停止的。但是这仅仅属于特殊情况，大多是服后并不呕吐而病愈的。因此，后世注家据“得吐者止后服”这句话，认为本方属于吐剂，是顺文释义缺乏分析造成的误解。仲师的语言虽然古朴简捷，涵义却十分的深奥，仅仅靠顺文释义是读不通《伤寒论》的，本文就是例证。
【原文】
傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）
梔子厚朴湯方
梔子十四箇（擘）厚朴四兩（炙，去皮）枳實四枚（水浸，炙令黃）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。
【释义】
本条补充论述热郁胸膈波及中焦的证治。腹满是重点，说明气机壅滞已经波及了中焦。78条的心中结痛是病邪涉及中上焦，离胸膈较近，所以仍然服用栀子豉汤；本条的腹满说明病邪涉及中下焦。虽然仍以热郁胸膈为主，但是单纯的栀子豉汤显然解决不了腹满的问题，于是用栀子厚朴汤以清热除烦，行气除满。
【方解】
本方属于栀子豉汤的类方，是由栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实组成的。栀子清热除烦；厚朴、枳实行气消满。因为本证邪气已经深入中腹，不宜用豆豉的宣透，因此去之。
【原文】
傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。（80）
梔子乾姜湯方
梔子十四箇（擘）乾薑二兩
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止後服。
【释义】
本条补充论述热郁胸膈兼中焦虚寒的证治。身热不去而微烦，是热陷胸膈外连于表，属于栀子豉汤证。但是以方测证的话，从本方用干姜来推测，应该兼有中焦虚寒症，如腹痛、便溏等。热在上，寒在下，属于上热下寒证。用栀子干姜汤清上温下。
【方解】
本方是《伤寒论》第一张寒热并用的方剂，可以看作相反相成的对药配伍。栀子苦寒，清上热以除烦；干姜辛热，温中焦以散寒。
【疑难解析】
豆豉——质疑精神的问题：本方没有用豆豉，有些不合乎道理。若是考虑中焦虚寒的问题，豆豉仅仅是辛凉的，连栀子的苦寒都可以用，为什么不能用豆豉？何况，还有“身热不去”，正好适宜豆豉辛凉透热解表。质疑，是研读《伤寒论》最为基本的治学态度和精神，不是要挑仲师的毛病，而是为了“求实”两个字。
【原文】
凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）
【释义】
本条论述栀子豉汤的治禁。“旧微溏”，讲的是体质和宿病的问题，多属于素体中下焦虚寒。栀子苦寒，豆豉辛凉，很容易损伤阳气的，所以应当慎用。如果患者虚烦非得用栀子不可的话，可以参考栀子干姜汤寒热并用。
2.麻黄杏仁甘草石膏汤证
【原文】
發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃四兩（去節）杏仁五十箇（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）
上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云黃耳杯
下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）
【释义】
以上两段条文论述邪热壅肺作喘的证治。从“不可更行桂枝汤”一句推知，无论是发汗还是下法，在这之前应该是太阳病。发汗或者下之后，导致表热内陷于肺，肺热壅盛于里。热邪迫肺，肺气不利，逆而作喘。肺热蒸腾，迫津外泄，所以汗出。肺热外蒸，皮肤虽然“无大热”，但胸腹部必然灼热烫手，反映里热壅盛的本质。治以麻黄杏仁甘草石膏汤清宣肺热，下气平喘。
本证是热汗蒸蒸，与桂枝汤证的自汗不能等同地看待。喘促是主症，以张口抬肩，鼻翼煽动为特征。并兼口渴尿赤，舌红苔黄，脉象滑数等里热脉症。
【方解】
本方是治疗外感肺热咳喘的名方，以麻黄为核心，组成了两个药对子，麻黄配伍石膏，药性一寒一热，是相反的；药味属于辛味，是相同的，两药相配，善于清宣肺热。麻黄配伍杏仁，一宣一降，相反相成，调节肺气，止咳平喘。甘草调和诸药。诸药合用，体现清热、宣肺、平喘三种功效。
本方与麻黄汤、小青龙汤及桂枝加厚朴杏子汤都是可以治喘的，麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤证，以表为主，喘属于兼症。本方证属于里证，以喘为主。
【疑难解析】
无大热——线性思维的问题：本证的无大热与桂枝汤证的“翕翕发热”很是近似，而且都伴有汗出，这就有了鉴别的必要。“不可更行桂枝汤”一句，就提示了这个意思，意在阐明我们临床辨证要善于透过现象看到本质。其实，本证虽然发热，但是不恶寒；肌表的热度虽然不大，但是胸腹会灼热烫手；何况还具有张口抬肩的喘促，这显然与桂枝汤证是不同的。
明明是大热证，否则不可能用半斤石膏，可是仲师偏偏讲“无大热”，这倒是值得我们研究的问题。尤其在麻杏甘石汤所治的这样的大热证中专门讲“无大热”，肯定具有深意的。其一，大热证不可怕，可怕的是大热内结、内陷，这种时候最容易导致热陷心包的神昏谵语，或者热动肝风的痉挛抽搐，这属于热病的危重证，是极其危险的。其二，热邪内结，阳不外达，最容易导致阳盛格阴于外，从而出现四肢厥逆的真热假寒证，直接加大了临床辨证的难度，一旦误诊，后果十分地严重。可见，仲师专门提及“无大热”，除了与表热的鉴别外，最重要的恐怕还在于后者。为什么这样说呢？因为仲师不只是在本证中提出无大热的问题，后面的大热证，如白虎加人参汤证、大陷胸汤证、承气汤证，在这些大热证中，无一例外地都提出了无大热或者微热，其旨意和用心已经非常的清楚了。可惜我们总是习惯于用常法思维，甚至是线性思维考虑问题。有人就竭尽全力的论证无大热的“无”字，属于发语词，没有实际意义，从而认定“无大热”就是“大热”。总是认为大热证就应该有大热，结果仲师真正的本意往往读不出来。
【医案选录】
小儿咳喘案
我的学生收治了一名小儿肺炎的患者，男孩，5岁。前几天感冒发烧，伴随咳嗽，轻微喘促，诊为肺炎，住院治疗。开始只用西药，效果不太理想，就加服麻杏甘石汤。治疗几天后，发现一个规律，麻杏甘石汤疗效很好，服用后就发热退，咳喘止，一停药就复发，如此反复好几次，于是电话求助，当时告诉他原方不动，如果小孩子大便正常加3g大黄，大便秘结加6g大黄。结果加6g大黄，大便通畅了，发热和咳喘再没有复发。
按：肺热咳喘的辨证没有错，麻杏甘石汤的处方也没有错，之所以病情发生反复，缠绵难愈，关键问题就是缺乏运用变法辨证思维考虑问题。服用麻杏甘石汤就热退喘止，停服就复发，说明患者体内存在着伏邪。肺与大肠相表里，因此首先考虑的就是大肠有伏热，肺热刚刚宣散，肠热不得上蒸，于是病情就不停地反复。不是说只要见到肺病就必须治疗大肠，而是说当专治肺病疗效不好出现反复的时候，我们辨证的视野要宽泛，辨证的思维要灵活，要想到肺与大肠相表里的整体观念，这样才能做到知常达变。
3.白虎汤与白虎加人参汤证
【原文】
傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176）
白虎湯方
知母六兩 石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。
臣億等謹按：前篇云，熱結在裏，表裏俱熱者，白虎湯主之。又云，其表不解，不可與白虎湯。此云脈浮滑，表有熱裏有寒者，必表裏字差矣。又陽明一證云，脈浮遲，表熱裏寒，四逆湯主之。又少陰一證云，裏寒外熱，通脈四逆湯主之。以此表裏自差明矣。《千金翼》云白通湯，非也。
【释义】
本条论述气分热证的证治。写作的体例是以脉代证，“里有寒”应该属于“里有热”的错简。脉浮，主阳浮，是阳热浮盛于外的反映；脉滑，主热实，是实热壅盛于里的反映。表里俱热，因此说“此以表有热，里有热”。以脉测症，或者以方测症，应当伴有壮热、汗出、不恶寒、反恶热、尿赤口渴、舌红苔黄等症。治以白虎汤清透热邪。
《素问·水热穴论》说：“人伤于寒，传而为热。”由寒传而为热，是有一个渐进的过程的，《伤寒论》通过方治真实地反映了这个完整的过程：麻黄汤-大青龙汤-麻杏甘石汤-白虎汤，仅就石膏一味药的变化就足以说明问题：麻黄汤证，是太阳伤寒证寒还没有变热，所以不用石膏；大青龙汤证，是伤寒还在已经开始变热，所以加石膏，仅仅如鸡子大；麻杏甘石汤证，是伤寒完全变热，所以石膏用半斤；白虎汤证，不但是伤寒完全变热，而且热邪更盛，所以石膏用一斤。显然，这个“传而为热”的过程，是动态的，是要“随证治之”的，由此显示了六经辨证的恒动辨证思维。
【方解】
白虎汤为清热名方，方中石膏辛寒量大，清透气热；知母苦寒滑润，泻火滋阴。两药合用，清透并举，同时还具有滋液润燥的功能，阳明气化主热主燥，所以是治疗阳明病的要药。甘草、粳米益气和中，使泻火而不伤脾胃。
【疑难解析】
里有寒——破除迷信的问题：实事求是地讲，宋本《伤寒论》错简的地方是不少的，这很正常。《伤寒论》本来就是简书，又经过战乱的散落流失，历代在传抄的过程中不可能不出错。也就是说，有错是正常的，完美无缺才不正常。本条的“里有寒”就是很典型的例子。因为仲师是医圣，医圣自然是不能犯错的，所以有的注家就曲为解释，如王三阳认为寒当作“邪”字解，“邪”自然指的是热邪。可是仲师为什么不直接写“邪”字，或者直接写“热”字呢？何况“寒”做“邪”字解，也需要有旁证。《玉函经》改白虎汤为白通汤，虽然对表热里寒是讲得通的，但是白通汤证脉能浮滑吗？方治与脉象又是矛盾的。林亿等认为应是里有热表有寒，表里二字颠倒了，从后面白虎汤证的恶风、背寒及厥逆来看，林亿的说法是有道理的。其实，直接说这是古代文字传抄错讹，将“里有热”错抄成“里有寒”了，更为可信。之所以注家有如此的纠结和曲解，关键是不敢质疑《伤寒论》，即使有错也是王叔和整理的错，绝对不能是张仲景的错。难道仲师写书就不能有笔下误了？又一次证明，破除迷信对于治伤寒学来说是多么的重要。
【医案选录】
口腔溃疡案
王某某，女，56岁。初诊2012年4月21日。自更年期起，病发口腔溃疡，数年来起起伏伏反复发作，近来发作频繁，口腔内黏膜和舌头上，大如豆粒、小如米粒的溃疡数个，伴口臭牙痛，急躁易怒，舌尖红苔薄黄，脉弦细尺部弱，尿赤，大便稍干。诊为肝胃火上炎，用白虎汤加味：生石膏30g，知母10g，生甘草15g，丹皮10g，炒栀子10g，大黄6g，煅龙牡各30g，生黄芪30g，黄连10g，细辛3g，竹叶10g。六剂，水煎服。
4月27日二诊，口腔溃疡疼痛和牙痛都有所减轻，未发生新的溃疡，大便通畅。原方六剂。
5月4日三诊，溃疡消退，牙痛也痊愈。继续服六剂巩固疗效。考虑是反复发作的慢性病，再用原方做丸药治疗一疗程（两个月），以防止复发。
按：本案说明白虎汤是治疗口腔溃疡的良方，口腔溃疡既不会“无大热”，更不会大热，这说明临床如果按照所谓的“四大证”运用白虎汤，白虎汤就成了英雄无用武之地了。口腔溃疡，病机分别有胃火，心火，肝火，肾火的上炎，本案患者伴有口臭牙痛、大便秘结，显然有胃火上炎的成分，自然属于白虎汤的适应证。打破“四大证”的线性思维，是临床上灵活运用白虎汤的前提。
【原文】
服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）
白虎加人參湯方
知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹）甘草二兩（炙）粳米六合 人參三兩
上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
【释义】
本条论述里热炽盛灼伤气阴的证治。大渴，是本证的重点。服桂枝汤，导致大汗出，或者是亡阳亡阴，或者是助热化燥，本条就是邪入阳明，热邪内炽，气液两伤。大烦，是阳明热邪循经上扰心神。脉洪大，表示里热炽盛，气血弛张。大渴，具体说来，是口渴重，喜冷饮，苔黄燥，这是热灼气阴，津气两伤，也是加人参的依据。以方测症，当伴有壮热、尿赤、汗出、舌红、苔黄等。
本条应该与25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”前后相互参照。两条病因相同，脉象也类同，但是方治不同，之所以会这样，原因是病机不同。25条为大汗表邪未解，阳气更浮，营阴更弱，脉也因阳气外浮，由浮缓变为洪大（来盛去衰），但是不具备烦渴等热症，所以仍然可以与桂枝汤。本条是脉象洪大有力，拍拍而来，又有大烦渴，为热入阳明，必须用白虎加人参汤清热益气生津。
【方解】
白虎汤清透热邪，加人参益气生津。
【疑难解析】
四大症——辨证思维教条化的问题：所谓的白虎四大症，是大热、大渴、大汗出、脉洪大。对白虎汤证这个临床主症的归纳总结，被医家广泛地接受，甚至上了统编教材。但是也带来了一个问题，由于反复强调白虎四大症，产生了辨证思维的误区，认为白虎汤证就是这四大症而没有其他，甚至离开了四大症就不会用白虎汤了。伤寒注家研究《伤寒论》，总结出很多概念性的说法，对于后世治伤寒学带来很大的促进作用。但是也不可否定，有些说法也带来了困惑，甚至是反作用。例如循经传、三纲鼎立、经证腑证等等。白虎四大症的提法也存在类似的问题，主要的危害是将白虎汤证的辨证教条化，而且也脱离临床实际。如用白虎汤治疗的糖尿病、妇科病、皮肤病、眼科病，包括口腔溃疡、牙龈肿痛等等，临床上基本见不到四大症的，但是确实属于白虎汤证。把白虎汤与四大证相应，就是所谓的方证相应，这无疑是将《伤寒论》的六经辨证教条化、庸俗化，是与仲师活泼的辨证思维背道而驰的。
4.调胃承气汤证
【原文】
太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。（94）
【释义】
本条论述太阳病邪气郁遏求伸的两种机转。既然是太阳病未解，脉象应该是阴阳俱浮的。可是现在的脉象寸关尺三部反而隐伏难寻，显然是脉病相逆。追究其原因，应该属于邪气郁遏，经脉闭阻，抑而难伸。在这种情况下，正气要驱邪外出，就必须先蓄积力量，郁极而外发。而且在外发的时候，往往先出现发热战栗，随之汗出而解的战汗现象。此时若用药物帮助的话，祛邪的速度会加快些。可以根据寸脉与尺脉的表现，来确定祛邪的途径和方法。若是寸脉微微而动，寸脉主表，说明表邪郁闭有向表求伸的征兆，应当因势利导，“先汗出而解”。若是尺脉微微而动，尺脉主里，说明里邪郁闭有在里求伸的征兆，应该“下之而解”。如果是下之，用调胃承气汤比较适宜。
【方解】
（见阳明病篇）
【疑难解析】
（1）脉停——述脉的相对性问题：有一点可以肯定，脉搏真的停止了，人也就死了，哪来的“振栗汗出而解”？何况本条是太阳病未解，在这种情况下，脉象是不可能“停”的。显然，本条的“脉停”，就像第4条的“脉静者”一样，只是相对下面的“阳脉微”和“阴脉微”而言的，又属于仲师述脉的相对性。总而言之，无论是脉静，还是脉停，都不可以从实处来理解。
（2）脉微——述脉的特殊性问题：《伤寒论》的“微脉”比较复杂，除了极沉极软，若有若无，主病阳虚的基本意义外，还有几种特殊的涵义及运用，举例如下：
其一，脉气深伏的意思。如后面就要讨论的太阳蓄血证的“脉微而沉”，蓄血证是热与血搏结的实证，不可能出现主阳气大虚的微脉，所以，蓄血证的脉“微”，意思指脉气沉伏难寻，与后世的伏脉一样。以此来说明，热血互结下焦，气血郁遏闭阻的病机。
其二，微微稍微的意思。如太阳病轻证的“脉微缓”与瓜蒂散证的“寸脉微浮”，这里的“微”，虽然冠以“脉”，但却不是脉象，属于修饰词，意思是微微、稍微，用来修饰脉“缓”与“浮”的。分别说明脉由浮紧而微微地呈现或缓或弱的现象，用脉象的这种动态的变化表示表邪的衰退；瓜蒂散证是寸脉微微浮起的意思，寸部主上焦，用来表示痰郁胸阳的病机。
其三，微微而动的意思。上面的第一种情况尽管描述得非常特殊，但终究还属于脉象。第二种情况就更为特殊了，冠称的虽然是脉，却根本不是脉象。而本条的“但阳脉微”与“但阴脉微”，又别有新意。是与“脉阴阳俱停”相对而言的，具有相对的意义。“微”，是脉气微微而动的意思。脉搏由停伏的状态出现微微而动的征兆，说明郁闭的邪气有欲从里外达的机转。从本条的脉微，又一次证明仲师脉法的阐述和运用是非常灵活的。
【原文】
傷寒十三日，過經讝語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當鞕，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此爲內實也，調胃承氣湯主之。（105）
【释义】
本条论述伤寒过经谵语反下利的证治。六日为一经，伤寒十三日，是已过了两经，这个时候一旦出现谵语，多是热邪内陷阳明，胃热上扰心神所导致的。按照常法，在这种情况下，小便当通利，大便当结硬，所以仲师说“以有热也，当以汤下之”。可是现在有问题了，伴随谵语所出现的不是大便硬，而是“反下利”。因为违反了发病的常规，所以叫做“反”。谵语与下利两症是相反的，这时就要凭脉辨证。下利多属于虚寒，脉象当微，手足当厥，但此时的脉搏却是“调和”的，这就证明了下利一定不是虚寒，并推断必是医生误用丸药下之所导致的。因为丸药大都是巴豆之类组成的，这种丸药攻下，一者容易引热入里，二者必然造成下利。总之，以脉“调和”推断，“此为内实”，所以治以调胃承气汤和胃泻热。
【疑难解析】
脉调和——述脉的特殊性和相对性问题：如果从实处理解的话，脉调和应该属于正常人的脉象，谵语的阳明病不可能脉调和的，下利的少阴病更不能脉调和。所以本条所谓的“调和”，肯定不是正常人的脉象，具有特殊的意义。联系后面的“脉当微”就明白了，又属于仲师脉法相对性运用的一种形式。可以说，脉搏不出现“微”象，就是“调和”意思。仲师在此不说具体的或者滑数或者沉实的阳明病的脉象，反而用一个笼统的、又容易引起异议的“脉调和”，其原因可能与医生乱用丸药误下造成气机逆乱有关，因为气机乱了，脉象就不会按照常规出现。
5.葛根黄芩黄连汤证
【原文】
太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）
葛根黃芩黃連湯方
葛根半斤 甘草二兩（炙）黃芩三兩 黃連三兩
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
【释义】
本条论述协热下利的证治。太阳病桂枝证，应当发汗，误用下法，所以称之为“反下”。误下导致部分表热内陷大肠，形成了肠热下利。肠热上迫于肺，肺气不利而喘促；肠热外蒸于表，津液外泄而汗出。所以下利、喘促、汗出，是里热的表现，而脉促就另当别论了，脉促说明表证还有残留。所以此证属于里热下利兼表热不罢，这也是称之为协热热利的原因所在。用葛根黄芩黄连汤解表清里，燥湿止利。
【方解】
本方是治疗胃肠湿热下利的代表方，葛根排在首位，因为既可以解散表邪，又可以升津止利，表里兼治，是方中的主药。黄芩、黄连，清热燥湿，厚肠止利；甘草调药和中。四药配伍，外散内清，属于表里双解之剂。
【疑难解析】
脉促——脉法特殊性的问题：《伤寒论》在四段条文中阐述了促脉，前面的桂枝去芍药汤证的脉促胸满是第一条，本条就是第二条。尽管桂枝去芍药汤证属于心阳虚，本证属于湿热利，但是促脉的机理和主病却是一样的，这就是脉搏上壅两寸，属于浮脉的变脉，主表邪未解。我们必须认识到《伤寒论》脉法的这种特殊性，如果按照后世脉法，直接讲成脉来有歇止，与仲师的“脉促者，表未解也”的主病说法是相矛盾的。
6.黄芩汤与黄芩加半夏生姜汤证
【原文】
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（172）
黃芩湯方
黃芩三兩 芍藥二兩 甘草三兩（炙）大棗十二枚（擘）
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
黃芩加半夏生薑湯方
黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）半夏半升（洗）生薑一兩半（一方三兩，切）
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。
【释义】
本条论述太阳与少阳合病下利或者呕吐的证治。本证叫做太阳少阳合病，如果从方药的角度看，显然是名不副实的，因为方中根本就没有治疗太阳病的药物。所以虽然叫做合病，但是病机的重点还是在少阳。少阳胆火内郁，郁火下注大肠，引起湿热下利。本条述证很是简单，临床应该见到大便黏秽有脓血，腹痛后重，肛门灼热，发热口苦，烦渴尿赤，舌红苔黄，脉象弦数等脉症。用黄芩汤清热止利，通络止痛。假若兼呕吐，是胃气上逆，再加半夏、生姜降逆和胃止呕。
【方解】
方名叫做黄芩汤，方中的黄芩自然属于主药，黄芩苦寒，归少阳经，善于清泻胆火，燥湿止利；芍药苦泄，调血疏邪，通络止痛；甘草、大枣，益气养血，缓急止痛。兼呕吐者，加半夏生姜，降逆止呕。
本方与葛根汤都是治疗合病下利，但本方属于太阳与少阳合病，葛根汤属于太阳与阳明合病；本方证属于脓血下利，葛根汤证属于水样溏便；本方以治里为主，葛根汤则以解表为主。
本方与葛根黄芩黄连汤都是治疗热利，但是本方专以治里，后方表里兼治；本方证属于脓血下利，后方证属于水样泄泻；本方治疗有血分药，后方则全属于气分药。
【疑难解析】
芍药——取舍标准的问题：谈到本方的芍药，涉及探讨学术问题的取舍标准问题。按照传统的观点，芍药应该是酸敛的，既然是酸敛的，就不能只是酸敛止汗，也必然酸敛止利。可是奇怪的是，讲桂枝汤的时候就讲芍药酸敛，而讲本方的时候就不讲酸敛了。因为本方证属于少阳胆火的脓血痢，气机郁滞，血络不通，讲芍药酸敛是讲不通的。凡是实证的脓血痢，是要疏的，要泄的，要通的。其实，具体到芍药一药，无论是桂枝汤的补阴和营，还是本方的调血通络，尽管补和泻有区别，但是与酸敛却没有任何关系。讨论问题取舍标准应该是一致的，不能随心所欲，各取所需。
其实，本方黄芩苦寒入胆经，主治气分的病变；芍药苦泄走肝络，主治血分的病变。为治肝胆火炽、脓血痢疾的良方。后世治痢疾名方都基本上以黄芩汤加减，如朱丹溪的黄芩芍药汤，张洁古的芍药汤等，所以《医方集解》称本方为“万世治痢之祖方”。
7.热入血室证
【原文】
婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，讝語者，此爲熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。（143）
【释义】
本条论述热入血室证的证治。有一种病，既与外感邪气有关，又与妇人行经有关，只是把这种发病非常具有特殊性的病症叫做热入血室。而且热入血室分别有三种情况，仲师分别写下了三段条文。
本条属于热随经陷。妇人患太阳中风，在发热恶寒的同时，正好月经来临，经过了七八日一经的时间，症状由发热而转至身热消退了，脉象由浮数而转为迟缓涩滞，脉症相参的话，好像是邪气衰退疾病将愈。但问题是出现了胸胁下满与谵语等症，这就知道了不是热除邪衰病愈，而是表热随着经水下行，乘血室空虚之际而内陷，从而形成热入血室证。热邪随着月经内陷，由表而入里并内结于血室，所以热除而身凉。血与热相结，经脉瘀滞不畅，所以脉见迟滞。肝经环绕阴器，与血室关系十分密切，血室之热循经上扰，肝经不利，就出现胸胁下满；热扰肝魂，就出现谵语。由此看来，本证是热在血室，波及肝经，所以刺期门穴，泻肝热，止谵语。
【疑难解析】
（1）脉迟——脉法的特殊性问题：前面已经讨论过《伤寒论》迟脉具有滞涩的含义，类似现在的涩脉。脉迟而无力的，主病血虚，如“尺中迟者，以荣气不足血少故也”和桂枝新加汤证的脉迟身痛。如果是迟而有力，就应该主病血瘀，本证就是例子。又一次证明了《伤寒论》迟脉的特殊性。
（2）血室——逻辑思维与系统思维的问题：热入血室证是《伤寒论》的一个争论问题，争论的焦点是血室的部位。其实，涉及治伤寒学的分析思维问题。血室主要有三种说法，就是肝脏说、冲脉说和子宫说。
先讨论肝脏说。从肝脏的功能说来，肝藏血，经脉又络于少腹与阴器，肝的疏泄又与妇人的月经密切相关；从证候说来，有胸胁下满和谵语这样的肝病症状；从治疗说来，刺肝的期门穴。所以肝为血室说似乎很有道理。但是有一个关键性的问题，就是热入血室证的主要表现为月经异常，男子也有肝，但却绝对不会出现月经的症状，这就无可辩驳地证明，肝与血室只不过是有关系而已，它不可能是月经的主体。与月经有关和月经的主体，完全是两个概念，将二者混为一谈，显然是逻辑思维上出现了错误。
再讨论冲脉说。《素问·上古天真论》讲：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”证明了妇女的月经与冲脉有关。冲脉又起于胞中，挟脐上行至胸中而散，热入血室出现的胸胁下满，也能证明冲脉与血室相关。但问题是，“冲脉起于胞中”，并不能说明冲脉就是血室。起于胞中只是说胞中是冲脉的发源地而已，不能代表整个冲脉。最为关键的是，男子也有冲脉，男子的冲脉也起于胞中，但男子决不会出现月经的异常。这就证明，不但不能把胞中叫作冲脉，而且胞中也不等于就是血室。
第三，讨论子宫说。首先会通《金匮要略》，“妇人产后”篇讲：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”敦，是古代的圆形酒器。妇人产后，在少腹部位出现这种圆形块状物，这充分证明了是水与血俱结在子宫，就是仲师原文中所说的血室。
还有一个证明，就是阳明病篇的216条，讲“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈”。本条没有冠称“妇人”两个字，有的注家就以此为据，认为男子也有热入血室证，同时又为肝脏说、冲脉说提出了旁证。其实本条还同时出现在《金匮要略》中，关键的是收在“妇人杂病”篇，这就很清楚了，证明血室一定是妇女所独有的器官，男子不可能有。血室既然是妇女所独有，那么不是子宫又是什么？
虽然是一个血室的争论，实际上反映了分析思维的问题。肝脏说与冲脉说，涉及逻辑思维问题；子宫说，又涉及系统思维问题。只看到脏腑经络以及症状治疗的表面现象，或者孤立地看待《伤寒论》而忽略仲师的另一部书《金匮要略》，是很难挖掘到真实的东西。
【原文】
婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此爲熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144）
柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗）甘草（炙）生薑（切）各三兩 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
【释义】
本条论述热入血室证血热互结的证治。妇人中风，应当发热恶寒，假如七八日后，发热恶寒变为发作有时的往来寒热，这就是太阳转属少阳。如果这种时候伴有妇人经水适断的话，那么毫无疑问就是热入血室证。因为血室与肝胆的关系密切，热邪陷入了血室，血与热互结，造成经血瘀滞，所以经水断绝终止。血室热邪循经上扰肝胆，胆气失和而枢机不利，出现往来寒热。治疗应当因势利导，用小柴胡汤枢转少阳，宣达血室的热邪。需要指出的是，既然血与热互结，加丹皮、赤芍等凉血行瘀药，效果会更好。
【医案选录】
热入血室案
孟某，女，52岁，1982年11月22日初诊。主诉：头痛，咳嗽，寒热，周身乏力，接近两个月。初患感冒，头目晕胀疼痛，鼻塞流清涕，倦怠乏力，腹胀，惊悸多梦。平素经期紊乱，10月28日开始，前后间隔六天，出现两次阴道流血，伴夜间寒热，口干心烦，项背不舒，耳鸣腰酸。11月9日经水又潮，色黯多块，伴乳房胀，少腹疼，小便热赤。翻看病历发现，患者经过十多次诊治，先后服解表、理气、疏肝、养血等方药达四十多剂，仍然毫无疗效。当时考虑很久，忽然想到患者正处于更年期，经水紊乱，而在此时感冒并且发生忽寒忽热，头痛乏力等症状，虽然没有谵语但有心烦，虽然没有胸胁满但有乳房胀，总之，与热入血室证很是相似。处以小柴胡汤加减：柴胡12g、黄芩9g、党参9g、半夏9g、生姜5g、大枣4枚、当归10g、赤芍10g。三剂，水煎两遍，分早晚两次服。
11月25日二诊：服药后寒热已经解除，头痛咳嗽也减轻，只剩下鼻塞流涕，两目发胀。原方续服三剂。
11月29日三诊：病人讲所有症状都消失了，心情舒畅，身体轻快，只心下稍有不舒，口干不欲饮，脉弦弱，右关浮。上方减柴胡为9g、黄芩减为6g，加干姜6g，炒白术9g。3剂。12月6日病人特来医院告诉诸症痊愈。
按：本案患者一派感冒脉症，后来经过三番五次地治疗，又出现了一些肝郁肾虚、气血不足等乱象，先后服了四十多剂药，不但没有疗效，也没有找到任何辨证的头绪。最后总算是从更年期反复地阴道出血，联系到寒热缠缠绵绵两个多月，悟出可能是热入血室证，与正邪交争于少阳，枢机不利密切相关。一旦方药与病机相应了，自然会取得疗效的。说明方证相应只是表面现象，临床上脉症千变万化，运用经方不可能严格按照《伤寒论》原文，或者是加上几个症状，就按图索骥地用经方。要真正地做到活用经方，只有按照仲师所说的“随证治之”的原则，通过辨证做到方机相应。
【原文】
婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則讝語，如見鬼狀者，此爲熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）
【释义】
本条论述热入血室证热随经泄的处理方法。首先补述了热入血室证谵语的特点，这就是昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。肝藏血，血属于阴，昼日阳气主外，内热向外透发，所以神识还是清醒的；夜间阳气内迫，血热加重肝魂迷乱，所以夜晚就发生谵语。热入血室证，胸胁下满者，可刺期门；往来寒热者，与小柴胡汤。
与上两条的热随经陷和血与热结不同，本条属于热随血泄。这种情况虽然也是热入血室，但是由于热邪没有与血相结，经水不断地下行，只要经水下行热邪就有出路，因此可以不治自愈的。原文讲的“无犯胃气及上二焦，必自愈”就是这个意思。这与前面太阳病的“衄乃解”、后面蓄血证的“血自下，下者愈”的道理是相同的。
【疑难解析】
谵语——变法辨证思维的问题：按照常法和惯性辨证思维，谵语一症的病机是神识不清，胡言乱语，主要是心神的病变，与其他脏腑没有多大的关系。《伤寒论》中论述谵语症的条文多达32条，分类一下，有虚有实。实者，多属于热邪亢盛，扰乱心神。又有阳明之热与血分之热的区别。虚者，或者伤津，或者亡阳，或者竭精，导致心气散乱，神无所主。然而查阅伤寒注家的注解，发现谵语无论虚实，总是关于心神，似乎与其他的脏腑没有什么关系。问题是肝主魂，何况《内经》又有“肝主语”的说法，所以谵语，按照脏腑辨证的话，虽然主于心，但是一定又关乎肝。例如《伤寒论》108条“肝乘脾”的“谵语”，就明确地提示了谵语与肝相关。
谵语是热入血室证的主症，那么热入血室的谵语，究竟是属于心病谵语，还是肝病谵语呢？我们做一个辨析。
《伤寒论》143条与145条都论述了热入血室证谵语的特点，尽管对何为“血室”争论不休，但是热入血室证与肝有关，大家还是没有疑义的。理由是，其一，肝为血脏，经脉环绕阴器；其二，症见胸胁下满与往来寒热；其三，治有刺期门与小柴胡汤。可见，无论从病机、症状、治法都证明了热入血室与心没有多大的关系，所以，把谵语如见鬼状归属于邪扰心神是讲不通的。之所以一直这样讲下去，是习惯与偏见在作怪。热入血室的谵语，其机理是血室的热邪，循经上扰于肝魂，导致肝魂迷乱，语言随着也发生了混乱。
心病谵语与肝病谵语，虽然都是胡言乱语，但既然病变涉及的脏腑不同，临床上表现终究会有差异的。其一，症候的差异。心病谵语多属于热扰心神所致，所以多见于高热重病的危证中，常伴有神识昏迷，甚至循衣摸床，撮空理线，直视喘促等动风、精竭、气脱之象，阳明病的谵语就属于此类。如212条云：“伤寒。若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”就谵语本身来说，心病谵语，或高声狂言，或低声呢喃（称郑声），语无伦次，无边无着。而肝病谵语，则多是如见鬼状，虽然也属于胡言乱语，但状若对话，貌似条理。而肝病谵语一般是无热的，或者虽然有热病，病情一般比较轻，不表现神志昏迷，而多是精神失常。其二，发病的原因。心病谵语的病因多与高热有关，或者是痰热扰心。而肝病谵语则多与精神刺激有关。其三，治则与治法。心病谵语的治法是以清心泻火为主，而肝病谵语的治法是以疏肝解郁为主。
可见，热入血室证的谵语，从病机、症状、治法等方面，都与心病谵语有明显地不同。按照《内经》的理论，五脏皆与人的情志活动有关，肝主疏泄，所谓的疏泄，影响最大的就是对情志和精神活动的调节。况且肝脏本来主魂，血室的热邪循经上扰，肝魂一旦迷乱，哪有不谵语的，这就是《内经》“肝主语”的意义所在。
（六）上热下寒证
上热下寒证属于寒热错杂的范畴，本证的上热下寒，具体说来，就是胃热脾寒。
【原文】
傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（173）
黃連湯方
黃連三兩 甘草三兩（炙）乾薑三兩 桂枝三兩（去皮）人參二兩 半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。溫服，晝三夜二。疑非仲景方
【释义】
本条论述上热下寒证的证治。首先揭示的是病机，“胸中”是与“胃中”相对而言的，前者指上部，包括胃的上脘以及胸膈；后者指下部，包括胃的下脘以及脾肠。胸中有热，是说热邪偏结于上，热结则气机不调，胃气上逆则欲呕吐。胃中有邪气，就说寒邪偏结于下，寒凝则脾络不通，脾络不通就腹中疼痛。上热而下寒，治用黄连汤清上温下，宣通阳气。
【方解】
方中黄连苦寒以清上热，兼以降逆；干姜辛热以温下寒，兼以止痛，两味药是方中的主药。桂枝温通，宣达上下的阳气，以消除寒热格拒。半夏辛开结气，降逆止呕。人参、大枣、甘草，补益脾胃，以调升降。
黄连汤与半夏泻心汤，仅黄芩与桂枝一药的差异，但是组方的主旨大有不同，主治也不相同。半夏泻心汤主治的是痞证，组方的主旨在于泻心消痞，黄连与干姜的配伍，在于辛开苦降以消痞。而黄连汤主治上热下寒证，黄连与干姜配伍，在于分取寒热的药性，寒以治上热，热以治下寒。
（七）蓄水证
蓄水，不是仲师的原话，这是注家根据258条阳明蓄血证“必有蓄血”连带引伸而来的，目的是排列两个太阳腑证，就是蓄水证和蓄血证。这种排列是不合乎道理的，也没有什么意义，但是已经约定俗成地这样叫了。仲师连续论述四条蓄水证，说明对这个证的重视程度，所以我们单列蓄水证分析讨论。
蓄水的本意是水液蓄积而不流动的意思，所以蓄水证就是停水证。
【原文】
太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。（71）
五苓散方
豬苓十八銖（去皮）澤瀉一兩六銖 白术十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩（去皮）
上五味，搗爲散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲煖水，汗出愈，如法將息。
發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（72）
【释义】
以上四段条文论述蓄水证的辨证论治，71条属于核心条文。太阳病发汗太过，一般会导致两种结局：一是伤津液，一是伤阳气，71条就揭示了这个问题。前半部谈的是大汗伤津，致使胃津亏乏，因为胃燥而生烦失眠，而渴欲饮水。需要说明的是，这种口渴只是一时性地口中缺乏津液，一般不需要用药治疗，稍微给一点饮水，使津液逐渐恢复，胃气逐渐调和，口渴就会自愈的。但这不是本条的重点，本条的重点是条文的下半部分，讲大汗伤阳的蓄水证。《内经》说过“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，意思是三焦与膀胱都是水腑，水腑与肤表皮肤玄府密切相关。玄府大开，汗液大泄，阳气耗散，必然会损伤三焦及膀胱的阳气，三焦与膀胱的气化失职，进而会导致水饮内停，于是就形成了蓄水证。水气内停津液难以上承口舌，出现消渴；水液不能下输膀胱，就小便不利。由此可知，消渴与小便不利两个症状并见，是水气为病的重要特征。至于微热与脉浮，是汗不得法，表邪未罢而已。
72条是对71条蓄水证的补充说明，烦渴是重点。烦渴不是烦与渴两个症状的意思，只是形容口渴比较严重而已，与71条的消渴可以前后相互印证。两段条文反复提示口渴的问题，而且72条不再讲小便不利只是强调口“渴”，说明了三焦蓄水不同于其他的水气证，气化不利的程度及其范围比较严重。
还有一个问题应该注意，就是我们从仲师的这种反常地论述中，如何能读一点出新的东西来。口渴属于“燥”症，按照常法辨证思维分析，病机应该是阴虚津液匮乏。但五苓散证为阳虚水气证，为什么会呈现“燥”象呢？显然是在提示一种逆向辨证思维。也就是说，需要反过来考虑问题。口渴，只是说明口中这一局部缺乏津液的滋润，而至于导致口中津液匮乏的因素却是多方面的，全身性的阴虚津亏只是常见的因素之一。像五苓散证的口渴，就不是阴虚津亏，而是水液停蓄。换句话说，身体并不缺乏水液，只是因为某种因素作怪（如阳虚气化失常）水液不为机体所用而已。只要将这些水液激活起来，循环开来，有升有降，津液自然会到达口中，烦渴也自然会消失的。那么，在治法上，就不是滋阴生津润燥止渴，而是要以燥润燥止渴。就像《内经》所说的“辛以润之”。可见，尽管是蓄水证，但是从辨治思维的角度讲，消渴烦渴这个症状，远比小便不利要重要得多。
【方解】
五苓散，顾名思义是五味以“苓”为主体的药物组成的。方中药物分两个部分：一部分是直接针对水气的，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾散水；另一部分是间接针对水气的，这就是桂枝的通阳化气，体现了仲师在《金匮要略》中所说的“病痰饮者，当以温药和之”的旨义。当然桂枝还有一个功用，就是发汗解表。五味合用，共奏化气行水，兼以解表之功。
本方以米汤调散服用，与桂枝汤啜粥的意思相近，再加上多饮温水，以助药力，一旦鬼门开了，不但表邪得以外解，水气也会得以外散，同时也标志着机体气化正常小便通畅，所以方后注讲“汗出愈”。
【疑难解析】
（1）消渴——以词害义的问题：对于消渴的理解有一个误区，就是把消渴随文释义地注解为随饮随消，这就和消渴病同日而语了，这种观点与医理不符。一是本证属于蓄水证，其消渴的机理是气不化津，正津不布，难承口舌。口渴虽然比较严重，但是舌质是淡的，舌苔是白的，口渴但是不想喝水，即使喝水也不会“欲饮水数升”的，假如勉强多喝的话，还会出现“水入则吐”的“水逆”现象。二是蓄水证本来就小便不利，如果是随饮随消，请问从何道而消？由此可知，本证虽然讲“消渴”，但是与仲师在《金匮要略》里所讲的“以饮一斗，小便一斗”肾气丸所治的消渴，有着本质的区别。
《伤寒论》讲了两个消渴，还有一个是厥阴病。厥阴病的消渴，病机是木火灼津，如果讲随饮随消还有一些道理，而蓄水证这样理解就非常的不合适。我们常说的以词害义，这就是典型的例子。而以词害义的根本原因，又是读书死于句下。说到底，还是不善于读书的缘故。
（2）汗出愈——逆向思维的问题：读《伤寒论》一定不要忽视方后注，因为方后注往往会比正文提供一些更有意义的东西，五苓散证的方后注就是如此。无论是从主症小便不利的角度讲，还是从五苓散的方名和药物的角度讲，方后注应该指出的是“小便利则愈”，但是仲师偏偏讲什么“汗出愈”，这就让人很难于理解了。凡是反常的地方，就需要用心地去琢磨，甚至用逆向思维考虑问题。尽管方中主要用的是具有利水功能的“苓”，但是不叫五苓“汤”而称之为五苓“散”。中医认为，散者，散也。这个“散也”，显然是体现在桂枝一味药的功用上，与“汗出愈”的旨意是一体的。其实，汗出愈不但体现在桂枝的发汗方面，更体现在桂枝的通阳方面。阳气内外宣通，津液上下升降，在上在外就会汗出，在内在下就会小便利。所以说，只说汗出愈，实际上已经涵括了小便利则愈的意思。这个道理，与仲师亲自解释为什么小柴胡汤能够通大便一样，就是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。散中寓含着降法，升中寓含着渗利，这种辨证论治的机理，只有运用逆向思维进行分析才能读懂仲师的本意。
【医案选录】
（1）眩晕案
蔡某，男，49岁，干部。初诊1982年11月11日。阵发性眩晕一年多，每次发作难以站立，伴心慌、耳鸣、汗出、恶心。无明显诱因。经西医诊断：梅尼埃综合征，久治无效。舌尖红，舌苔白滑，脉弦滑，血压130/ 90mmHg，证属水饮上攻，蒙蔽清阳。予五苓散加味：茯苓15g，猪苓12g，白术12g，泽泻30g，桂枝9g，清半夏6g，陈皮6g，生姜3片。水煎，早午晚分3次服。
12月6日二诊：诉因工作原因未及时服药，近日服药后，四天未发眩晕，只是时感恶心，心烦，口中黏而苦，原方续服三帖。历经六诊，先后依症加减，如天麻、僵蚕、菖蒲、柴胡等药。治愈后，随访半年，未复发。
（2）淋证案
刘某，女，山东工业大学教师。尿频尿急，一夜十余次，先去西医院诊为尿道炎，服西药无效。后到中医院，泌尿科专家给予八正散3剂，仅服1剂，尿频尿急更重，而且全身难受。刻诊正值盛夏季节，虽然暑热难当，患者竟然身穿毛背心，平素怕冷畏寒，面白体弱，小便又急又频并不热痛，舌淡苔白，脉沉弱。诊为阳虚水气证，与五苓散加附子：桂枝12g，茯苓12g，猪苓9g，泽泻9g，白术9g，炮附子9g。3剂，水煎分2次服。复诊：一剂症状减轻，3剂小便正常。患者素体是肾阳虚体质，为了防止复发，原方加巴戟天15g，菟丝子12g，继服6剂。
按：眩晕（美尼尔氏综合征）和淋证（尿道炎）症，虽然是一上一下两个不同的病，但是根据症状体征尤其是舌苔脉象，都可以辨证为阳虚水气证，异病而同治，因此都用五苓散加减治疗，而且取得了很好的疗效。其中的淋证案尤其引人深思，因为是“炎症”，当西药消炎没有效验的时候，没想到中医不管寒热虚实，仍然按照“炎症”进行辨证论治，用八正散清热解毒，意在消炎杀菌。仅从消炎来说，西药都消不了的“炎症”，你中药就能消得了？所以中医一定不要与西医比什么消炎杀菌，而是要充分利用发挥中医药本身的独特优势和治疗特色。西医尽管诊断是两个火字加在一起的“炎”症，而在中医看来，却是火气不足的阳虚证，照常要运用桂枝、附子这样的温阳助火的药物治疗“炎症”。疗效证明，中医的辨治理论和方药是科学的、正确的。
【原文】
中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
【释义】
本条是在前两条的基础上，补充论述蓄水重证口渴的临床特点。本条还是只讲口渴，不讲小便。而且讲了两个重点：一是病因属于自发的患者，与体质因素有关。平素阳虚气化功能低下的人，复感寒邪，进一步地损伤阳气，影响了水液的气化，形成了蓄水证。另一个重点是“水逆”。水逆本身就说明，蓄水证虽然口渴比较重，甚至还会渴饮不止，但是终究属于水气证，宿水内蓄不化，新水就难以受纳，再加上无处可消，所以出现水入即吐的水逆现象。水逆是蓄水的重证，仍然要用五苓散治疗。
“水逆”证明了蓄水证消渴的特点，与热灼津液饮水数升的白虎加人参汤证和饮一斗小便一斗的消渴病，有着本质的区别。
【原文】
傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）
茯苓甘草湯方
茯苓二兩 桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）生薑三兩（切）
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。
【释义】
本条用类证鉴别的方法诊断蓄水证。仍然以口渴与否作为辨证的要点，以五苓散证与茯苓甘草汤证作对比鉴别。两个方证都属于水气证，但是一个口渴，一个不渴，这就有了鲜明地对比，这种对比内涵的焦点就是局部和整体的关系。五苓散证属于三焦水停，仲师三番五次地强调口渴，而且是消渴、烦渴，就提示了上焦水津不能上输口舌的问题。茯苓甘草汤证虽然也是水气证，但由于属于单纯地胃脘局部停水，以心下悸（356条）作为主症。也就是说，仅仅胃脘气化失职而蓄水，上下二焦包括中焦脾脏的气化基本正常，仍然可以通过气化将津液输布到口舌，所以茯苓甘草汤证一般不渴。这种鲜明地正反对比，说明了五苓散证的确属于整体性的三焦蓄水证，不可以把五苓散证的蓄水局限在胃脘或者膀胱的某一脏腑。
茯苓甘草汤证属胃内停水证，本条是为了类比辨别，所以述症简单，结合356条及临床，当有心下悸、短气、吐水、厥逆等症。
【方解】
茯苓甘草汤方中，茯苓健脾利水，生姜温胃散水，桂枝温阳化气，甘草补中调药。四药合用，达到温胃化饮、通阳利水的功效。
以水饮内停为基本病机，以茯苓为主治和命名，以桂枝温阳化气的治水方剂有四个：五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤及茯苓甘草汤。五苓散主治三焦阳虚蓄水证，以口渴、小便不利为主症；苓桂术甘汤主治脾阳虚停水证，以心下逆满、气上冲胸、起则头眩为主症；苓桂甘枣汤主治心阳虚水气证，以脐下悸动、欲作奔豚为主症；茯苓甘草汤主治胃阳虚停水证，以心下悸动、四肢不温为主症。
【疑难解析】
渴与不渴——线性思维与整体性思维的问题：水蓄部位是五苓散证的疑难和争鸣问题。传统观点认为水蓄在膀胱，病机是太阳的邪气随经入腑，以致热与水互结在膀胱，因此五苓散证属于太阳蓄水证，进而又称之为太阳腑证。这样与蓄血证并列，又与太阳伤寒证和中风证对应，于是四个方证就形成了太阳病的经证、腑证，有条理而且规范，得到了大多数注家和教科书的认可。其实，所谓的太阳腑证是不存在的，经证腑证概念的提出也是不科学的。李克绍首先在《伤寒解惑论》中打破了传统观点，对此进行了详细地批驳，并提出“三焦蓄水”的观点。
表面看来是蓄水部位的学术之争，实际上涉及分析思维的问题，也就是线性思维和整体性思维的问题。膀胱为水腑主司小便，五苓散证的主症就是小便不利，太阳表邪不解循经入腑又顺理成章，可见传统观点是有合理的思维基础的。我们先本于仲师的原文进行分析，这样就不会脱离仲师的本意。74条可以从正面证明：本条论述的是“水入则吐”的水逆现象，水的逆吐，自然是吐自中焦胃脘，用以说明中焦胃脘蓄水太多不能接纳新水。试问：假若是膀胱蓄水的话，能够水入则吐吗？73条又是从反面证明：单纯地胃脘停水一般是不渴的，只有上中下三焦的水道停水，尤其是上焦停水才会口渴的。这两条无论是正面还是反面，都证明了一个问题，就是水液并没有停在膀胱。
我们还可以找到旁证，仲师于156条讨论痞证类似证的时候，讲过：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”本证有的医家叫做“水痞”，其实，本证根本不属于痞证的范畴，是半夏泻心汤证的类似证，换句话说，是与真痞证的半夏泻心汤证类比鉴别的。所以本条开篇就讲“心下痞，与泻心汤”，这显然是按照常法辨治思维处治的。关键在于后面的“痞不解”，说明这不属于真正的痞证。然后结合“其人渴而口燥烦，小便不利”，知道是蓄水证，应该用五苓散。但是本条却提示了一个问题，就是五苓散证可以有“心下痞”，而心下痞显然是胃脘蓄水所导致的，这是中焦蓄水最为有力的证明，同时直接否定了膀胱蓄水。
中医认为，三焦是行水的道路，膀胱是贮水的器具，水的排泄是通过上、中、下三焦，最后进入膀胱贮存起来的，这就是《内经》所讲的：“通调水道，下输膀胱。”如果三焦气化不利，水道循行不畅，水液会停蓄在人体上、中、下三焦的任何一个部位，从而使上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦也不能如渎。如果仅仅是膀胱蓄水的话，就会形成尿潴留，一定会出现小腹满的症状，然而蓄水证诸条恰恰没有“小腹满”。相反却一味地强调口渴，而口渴正是上焦不能如雾的表现。
就蓄水证形成的机理分析，传统观点认为是太阳经的热邪循经入腑，与膀胱中的水液相结而成的，就是所谓的“热与水结”。然而这个结论，与五苓散的药物性味功能不相符合。方中茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药，其中只有泽泻是微寒的，稍微有一点清热的作用，茯苓与猪苓性是平的，桂枝与白术性是温的，从整个方剂看，根本不具备清热利水的作用，这样的话，如何能够治疗“热与水互结”呢？
不论从原文本意还是方药性味上，都说明了蓄水证的部位不是在膀胱，而是在三焦。其实，有的注家对水蓄膀胱也有不同看法。例如张令韶说：“小便不利者，乃脾不转输。”张隐庵说：“大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”两位注家强调的都是脾对津液的转输功能，没有讲什么水蓄膀胱。柯韵伯解释水逆时讲得更好，指出：“邪水凝于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆之所由名也。”明确讲水液“不能下输膀胱”，否定是膀胱蓄水。令人遗憾的是，这只是个别注家的看法，不是主流观点。真正的印证了那句话：真理有时在少数人手里。
还有一个问题，就是五苓散证与蓄水证在概念上应该有所区别，不可以混为一谈。以为五苓散证就是蓄水证，这种看法有些片面、肤浅，没有触及五苓散作用的本质。确切地讲，五苓散是一张调节水液代谢失常的方子，或者说是一张调理三焦气化的方子。虽然其治疗离不开水，但是“水”却不一定局限在“蓄”上。例如仲师用五苓散治疗霍乱病，如果讲成蓄水，恐怕于理难通。五苓散证的概念范围比之蓄水证更为广泛。
我们否定膀胱蓄水，主张水蓄三焦，不只是因为这个观点符合仲师的原义，更为重要的是涉及临床辨证思维和开拓经方运用的问题。如果讲成膀胱蓄水，就把五苓散看作单纯的利尿的方子，所治疗的只能是膀胱潴留，这样势必局限五苓散的临床应用，也淡化了五苓散证的辨治思维。仲师讲渴，讲散，讲汗出愈，实际就是提示我们要从整体性思维的角度分析看待“蓄水”的问题，不要把眼光仅仅聚焦在“膀胱”和“利尿”上。
【医案选录】
遗尿案
7岁女孩，2008年11月12日初诊。从小尿床至今，现虽已长大，仍平均每周尿床4～5次，甚至天天如此。家长很是担心身体有大病，到北京等大医院数次检查无任何异常，但又束手无策。也找过中医诊治，说是肾虚，服用大量的补肾中药，没有见任何效应。察色按脉，没有什么大的异常，只是舌上有一层薄薄的、滑润的白苔。当属水液气化失常，处以五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，白术10g，桑螵蛸30g，益智仁12g，炙甘草3g。6剂，水煎服。
11月20日复诊：本周仅尿床2次，药已中病，效不更方。先后服药24剂，尿床基本停止，只是晚上喝水太多，偶尔尿床。
按：李克绍先生曾经用五苓散治愈过一例尿崩症，他如果将五苓散看作利尿剂的话，是绝对不会这样处方用药的。本案也是如此，7岁女孩几乎天天尿床，西医检查无任何异常，中医常法补肾也不见疗效，根据舌苔认定是机体上中下三焦的水液代谢出了问题，尽管是尿床无度，照常运用五苓散调节水气的升降出入，7年的顽疾终于以“通因通用”的反常辨治思维得到了解决。如果不是女孩尺脉细弱一点，连桑螵蛸、益智仁也不必用。本案假如按传统观点把五苓散看作治疗膀胱蓄水利水（利尿）的方剂，也是绝对不会这样处方的。前面的医生治以补肾缩尿，其根源也在于这里。理论是指导临床的，理论一旦出现偏差，临床辨治思维必然陷入僵化。
（八）蓄血证
蓄血是血液郁积而不流动的意思，所以蓄血证就是瘀血证。蓄血证分为轻重两种，重证又分为急缓两种。仲师对于蓄血证的论述和治疗，开辟了中医学活血化瘀法治疗瘀血证的先河。
1.桃核承气汤证
【原文】
太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）
桃核承氣湯方
桃仁五十箇（去皮尖）大黃四兩 桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）芒硝二兩
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓。內芒硝，更上火微沸，下火。先食溫服五合，日三服，當微利。
【释义】
本条论述蓄血轻证的辨治。如狂和少腹急结是辨证的重点。太阳病表热内陷，假如患者素体有下焦血行不畅的因素，下陷的热邪就很容易与瘀血相搏，从而形成“热结膀胱”的下焦蓄血证。如狂与少腹急结，是蓄血证的两个主症。如狂属于神志症状，血与热邪搏结，瘀热上扰心神，所以神乱而似狂。少腹急结是瘀血的局部症状，热邪与血搏结于下焦，下焦的经脉瘀滞不通，所以少腹拘急疼痛不适。本证与后面的抵当汤证相比，心神迷乱比较轻，只是似狂非狂；瘀血也比较轻，只是拘急板结，还没有到硬满的程度，所以我们叫做蓄血轻证。
“血自下”的意思是说，由于是蓄血轻证，瘀热有自行下泄的可能。因为血下来了，瘀热会随着血而外泄，所以说“下者愈”。假如血不自下，就必须治疗，治疗首先要遵循先解表后攻里的治疗原则，这就是表证不解，不可以攻里。待表解以后，才可以用桃核承气汤泄热逐瘀。
【方解】
既然叫做承气汤，就应该有芒硝大黄等寒凉的泻下药；既然以桃核命名，就要体现活血化瘀的治疗主旨。方中的桃仁与大黄是主药，桃仁活血化瘀，大黄泻热逐瘀；芒硝咸寒，咸能软坚化瘀，寒可泻热通下；本方用桂枝最有深意，除了本身温通经络、畅利血行外，还蕴含了反佐的意思。因为血液有遇寒则凝的特点，大黄、芒硝虽然活血化瘀，但是也有过寒凝血的隐患，反佐了桂枝的温通，就可以避免硝黄的副作用；甘草调和药物。合成全方，活血逐瘀，泄热通下。
方后注讲“先食温服”，是说本方要饭前空腹服下，意在使药力能直达病所泻热逐瘀，而不是伴随食物而下泻热通便。
【医案选录】
便血案
马某，男，34岁，农民，1982年5月18日初诊。大便下血4个多月，色或鲜红，或黯红，脐腹偏左部位阵发性隐痛。历经县市级医院诊治无效，又经本地中医治疗，病渐加重。送来省人民医院检查，诊为“溃疡性结肠炎”。患者见医生所开的药物，还是以前服过的药，便来中医院求治于中医。复查大便常规：OB+++，脓细胞少许，白细胞少许，红细胞+++。舌苔如常，但脉沉而滞涩。检阅以往的病例，发现所治除了消炎就是止血。针对脉涩、腹痛，考虑当属于下焦蓄血证，治疗应该通因通用，活血止血，予桃核承气汤加减：赤白芍各15g，桃仁9g，大黄6g，丹皮12g，桂枝6g，炙甘草6g，炮姜炭6g，生黄芪30g，三七粉4g（分冲）。6剂，水煎，分早午晚3次服。患者带药返回家乡。
6月2日接函称：服至第2剂，腹痛剧烈，随后解下“很多就像黑凉粉似的病块”。以后每服1剂药后，都解下此种块状物，但是逐渐地减少，鲜血也随之减少，询问能否续服上方，需要改方与否。于前方去桂枝、丹皮，加当归9g，继服6剂。
6月17日又接函称：服完药后，周身轻快，至今未见大便下血，去当地医院化验大便亦正常。后改汤为丸，继服1个月，复查病愈。
按：溃疡性结肠炎是比较难治的疾病，本案纯下鲜血，所以属于中医的便血证。便血证按照辨证论治的常法是要止血的，之所以用桃核承气汤活血，主要是根据腹痛和脉沉涩，诊断为下焦蓄血证。这样一来，出血证治以活血法，最具有辨证论治意义的就是体现了《内经》的通因通用治法，而通因通用法属于变法治法的范畴。
2.抵当汤证
【原文】
太陽病六七日，表證仍在，脈微而沈，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也，抵當湯主之。（124）
抵當湯方
水蛭（熬④）虻蟲（去翅足，熬）各三十箇 桃仁二十箇（去皮尖）大黃三兩（酒洗）
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。
【释义】
本条论述蓄血重证的辨治。发狂与少腹硬满是重点，脉微是难点，小便自利是辨证的要点。既然是表证仍在，脉象就应当是浮的，现在脉微而沉，说明了表邪已经内陷，有形成结胸的可能。结胸是水与热结于胸胁，反不结胸的意思是说邪气没有结于气分，而由此证明了邪气是结于血分的。再结合发狂与少腹硬满这两个瘀血症状，应该属于下焦蓄血，所以仲师说“以热在下焦”。发狂对比如狂为重，少腹硬满又对比少腹急结为重，因此属于蓄血的重证。既然是蓄血的重证，必须运用药力峻猛的虫类药破血逐瘀方能解决问题，所以用抵当汤主之。
为什么说小便自利是辨证的要点呢？因为小便自利说明膀胱的气化是正常的，这就排除了水气病。排除了水气病的少腹硬满，就应该是病在血分，所以说“下血乃愈”。
本条在写作体例上有两个特点，一是倒装句， “抵当汤主之”应接于“下血乃愈”的句下。二是自注句，“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”，是仲师自己进一步阐明本证的病因病机。
本条在治则上也有特点，桃核承气汤证反复强调表兼里实证，当先解表后攻里，但是到了蓄血重证就不讲先解表后攻里了，为什么呢？先解表后攻里属于基本治则和常法，有常法就有变法，本证患者已经发狂了，病情危重，病势危急，所以虽然有表证，也不先以治表，应当急攻瘀血，体现了急则治其标的治疗活法。
【方解】
抵当汤最大的特点是运用了虫类药，开辟了运用虫类药治疗瘀血证的先河。方中水蛭、虻虫为主药，直入血络，破血逐瘀；佐桃仁活血化瘀，大黄泻热下瘀，全方为攻逐瘀血的峻剂。
【疑难解析】
（1）脉微——述脉的特殊性：微脉的概念是极沉极弱，若有若无，主阳气大虚，古今的认识基本一致，后面少阴病提纲证中讲“脉微细”就是证明。但是本条讲脉微就不合乎道理了，因为蓄血证属于大实证，瘀血结蓄于下焦，脉象可以沉，可以涩，可以伏，就不可以是“微”的。所以本条的脉微需要仔细琢磨仲师这样讲的真实含义所在。仲师脉法，既有规矩大法，又非常地灵活。这里讲的脉微，无非是为了阐明蓄血重证，瘀血深结于下焦，脉气必然深伏难寻罢了。也就是说，脉微的意思与后世的伏脉差不多，只讲脉沉的话，似乎不能把脉气深伏的意思表达出来，所以又加上个“微”字。又一次证明，仲师述脉具有灵活性和特殊性，切不可把《伤寒论》的脉法与后世脉法等同地看待。
（2）热在下焦——整体性思维的问题：本条的“热在下焦”和106条的“热结膀胱”，牵扯到了蓄血部位的争论。虽然传统上认可血蓄膀胱，从而把蓄血证列入太阳腑证。然而，血蓄究竟何处，至今仍然属于《伤寒论》研究中一个争论的问题。要解决这个问题，必须运用整体性思维进行综合性地分析，不可拘于一字一句。否则势必陷入此亦一是非，彼亦一是非的境地，争论会永无休止。
我们先要捋清一下关于血蓄何处的几种不同的说法，然后逐一地进行分析判断。
其一，血蓄膀胱说。这种说法最主要的根据就是109条明确讲的“热结膀胱”。并认为“血自下，下者愈”，指的是膀胱下血。代表注家是成无己，他说：“太阳多热，热在膀胱，必与血相搏。”因为膀胱为太阳之腑，“太阳病不解”的话，表热自然可以“随经”入腑，导致“热结膀胱”的蓄血证。仲师言之凿凿，病机又非常合理，况且成无己又是伤寒第一注家，其学术影响力很大，因此蓄血证属于太阳腑证就成为了共识，进而上升为传统的观点。但是经文中反复把“小便不利”与否作为蓄血有无的重要鉴别症，明确指出“小便不利，血证谛也”（129条）。这就提出了一个难以回避的问题，就是：既然血蓄在膀胱，小便为什么反而通利呢？难怪伤寒注家钱天来质问说：“若果膀胱之血蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹便满，小便自利，又何自出乎？”可见，认可血蓄在膀胱，的确存在这样的疑问。
其二，血蓄回肠说。钱天来否定了血蓄膀胱，力主血蓄回肠，说：“愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪未解，故热邪随经，内入于腑，而瘀热结於膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠……”持有这种观点，还有一个强有力的证据，就是方名叫做桃核承气汤。所谓的“承气”，就是上下承胃肠之气，所以承气汤是治疗“胃家实”的方子。既然叫承气汤了，那么血就应该蓄在胃肠。尽管钱氏力阐其理：“阳明多气多血，肠胃为受盛之器，传化糟粕之浊道，百物之所汇，血热妄行，岂有不归肠胃者乎！”但还是存在一个问题：“肠胃为受盛之器”，可它并不是下血的专门通道；膀胱虽然属于津液之腑，它也可以有尿血的病变，何必非要“溢入回肠”不可？可见，血蓄回肠的说法，也同样存在问题。
其三，血蓄子宫说。这个说法是以临床为根据的，临床上蓄血证多见于妇人经水的瘀滞，下焦蓄血的各种病证，多用蓄血三方治疗，而且下血也多从阴道出来。张锡纯就指出：“此证乃外感之热，循三焦脂膜下降，结于膀胱，膀胱上与胞室之脂膜相连，其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热，血蓄而不行。”张氏所说的“胞室”，就是子宫。但是，这个说法存在两个问题：尽管蓄血三方临床多用于妇人少腹经血瘀滞，在仲师蓄血证的原文中缺乏根据。再说，蓄血三方虽然用于子宫瘀血，并不能证明太阳蓄血就必须在子宫。就像五苓散可以治疗水蓄膀胱，却不能证明凡是用五苓散治疗的蓄水证必然病在膀胱一样。可知，这种说法也并不完美。
其四，血蓄下焦说。这种观点认为，只是讲血蓄膀胱、回肠、子宫，病位太过局限了，何况原文中还有“热在下焦”的证据，所以应当是血蓄下焦。汪琥指出：“膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。”首先应该肯定，血蓄下焦的说法比膀胱、回肠、子宫这些说法更为灵活些。但是血蓄下焦的具体发病过程是什么？下焦的脏器很多，血究竟蓄在何脏何腑，还是整个下焦全部蓄血？下焦的出孔有三个，“血自下”，是下自尿道，阴道，还是魄门？这些问题没有在理论上得到合理的解释。所以，血蓄下焦的说法，同样地存在疑义。
以上的四种说法各具道理，但是又各有疑点。能否统一四种说法？要解决这些问题，首先必须抓住蓄血证的具体病变部位及病理演变过程这两个关键问题。现在分析如下。
“热结膀胱”一语，还见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中，说“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛。此恶露不尽……热在里，结在膀胱也”（此“膀胱”显然泛指下焦少腹之部位）。《伤寒论》中又有“冷结在膀胱关元”的说法。以上尽管结有冷、热的区分，然而病位在膀胱却是一致的，所以膀胱代表了下焦少腹的部位。尽管是这样，却不能笼统地说血蓄下焦，因为具体的病理机制还是不清楚。
仲师在原文中解释蓄血病机的时候讲：“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”这里的“经”，显然指的是经脉、脉络。随“里”，是个广泛的概念。109条的“热结膀胱”与128条的“热在下焦”，都属于“里”的范畴。“瘀”，指的是血滞于脉络中。总之，全句是说明本证的热邪是由经脉内传的，其血结也在脉络之中，也就是注家所谓的“病在血分”。所以，109条讲“少腹急结”，“急”，形容挛缩的状态；“结”，形容板硬的状态。显然，只有局部脉络的病变才会出现这种特有的少腹筋脉肌肉的征候。
“随经”一词是关键，因为它指出了病机传变的具体途径与过程。这样，即使“热结”在膀胱本腑，也一定是结于膀胱壁及其周围组织的脉络之中。那么，膀胱脉络的热邪同样可以“随经”而传入下焦邻近的各个脏腑，使热邪与血搏结邻近脏腑的脉络中。这就是仲师不但讲“热结膀胱”，也讲“热在下焦”的原因所在。以上的分析证明，蓄血证的具体病变部位是“脉络”。其病机演变的过程是太阳的热邪随经传入膀胱，或者波及下焦各脏腑的脉络形成络瘀，从而导致下焦各脏腑不同的蓄血证。这就是所谓“瘀热在里”的涵义。
那么，经文云“血自下”，又“下”自何处呢？这就涉及体质因素了。“太阳随经”，热邪内传，倘若素体没有下焦血行不畅或瘀血的因素，即使怎样地热与血搏，也难以成“结”而为蓄血。充其量也只能是“热在下焦”而已。甚至会恰恰相反，热迫血行，突破血络，导致出血证。“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（293条）就是例证。本条假如少阴阳复，热传膀胱的时候，膀胱脉络素有瘀滞，也可形成蓄血证。因为外来的热邪与内复的阳热都可以与血相搏的，至于能否形成蓄血证，关键在于素体如何。巢氏《病源》在论“伤寒内有瘀血候”时指出：“夫人先瘀结在内，因伤寒病。”可以说是先获仲师心得。
所以，“太阳随经”是一定的，血蓄脉络也是一定的。至于血蓄在何脏何腑？从何处下血？则取决于各脏腑的平素的具体情况。假若膀胱素有瘀血的因素，就容易血蓄膀胱；回肠素有瘀血的因素，就容易血蓄回肠；同样，子宫素有瘀血的因素，就容易血蓄子宫。可见，如果说血究竟是蓄在何处，笼统地讲，血蓄在脉络；具体地讲，应该看下焦膀胱、回肠、子宫诸脏腑的具体情况而定。当然，其下血的话，血蓄于何脏何腑，就会从何道而下。仲师之所以只讲“血自下”，而不具体指明血自何处而下，其用心恐怕在于此。
还有“小便自利”的问题。小便自利与否，在仲师看来，是鉴别蓄血证与蓄水证的关键所在。如果血蓄膀胱，小便会“自利”吗？只要明确了血蓄在脉络之中，这个问题自会得到合理的解释。膀胱为水腑。腑，指的是空腔，是储存尿液的地方。而蓄血证是血热搏结于膀胱壁（或周围组织）的脉络中，其病变与腑腔水液没有多大的关系，这就是注家的“不在血分”的意思。所以尽管是血蓄在膀胱，而可以“小便自利”的。这就是血蓄在膀胱又为什么会“小便自利”的道理所在。
还需要指出的是，讲蓄血的主要部位在脉络，但有些蓄血证的部分瘀血会溢于脉络之外凝结成块，我们叫做离经之血。所以，临证中有服用蓄血三方，未见下血而愈者，也有“下血乃愈”者。前者是瘀血在体内消化了，或者是脉络内的瘀阻打通了。后者则多属于溢于脉外的那部分瘀血随之而下。而这种瘀血如果结在膀胱的腔内，是不会“小便自利”的。即使不是结在膀胱本腑而血蓄于邻近膀胱的脏器压迫膀胱或尿道，也同样不会“小便自利”的。所以，“热结膀胱”的桃核承气证中，并无“小便自利”之文（注家多连累而及之），其用意恐怕与此相关。吴又可讲“小便不利，亦有蓄血者。非小便自利，便为蓄血也”，可谓是经验之谈。
【原文】
太陽病身黃，脈沈結，少腹鞕，小便不利者，爲無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。（125）
【释义】
本条继续补述蓄血重证的辨证。蓄血重证，由于血瘀的程度很重，而且还会影响新血的内生，最后导致血不能外荣肌肤，出现身黄的现象。血结在下焦，经络血行不畅，所以脉象是沉结的，少腹是硬满的。
身黄与少腹满，也见于湿热证。鉴别要点是，湿热蕴结的发黄，应当小便不利，其人也不发狂，治疗宜用茵陈蒿汤。本证是小便自利，同时兼见发狂，则毫无疑问属于下焦蓄血，所以治疗用抵当汤。
本条又重复强调小便利否对于蓄血证的辨证意义。因为少腹满，有水结与血结的不同，假若小便不利，则是气化失职，多属于水气证，也就是“无血”的意思。假若小便自利，加上如狂，则属于蓄血证，所以仲师肯定地说“血证谛也”。由此看出，小便的利与不利，是下焦蓄血与湿热的辨证要点。
3.抵当丸证
【原文】
傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，爲有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸。（126）
抵當丸方
水蛭二十箇（熬）虻蟲二十箇（去翅足，熬）桃仁二十五箇（去皮尖）大黃三兩
上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬時當下血，若不下者，更服。
【释义】
本条补述蓄血重证而病势较缓的变通治法。仅仅是少腹硬满，还没有见到发狂，瘀血结得虽然重，但是病势比较缓。因此，治疗就可以改汤为丸，峻药缓攻。目的是缓缓地祛除瘀血，这样的话，既有利于清除死血顽瘀，又可以避免峻药伤正。
【方解】
本方的药物与抵当汤是相同的，但是有两个变化：一个是水蛭和虻虫的用量减少了三分之一，二是改汤为丸。反映了病变治亦变，病轻则药亦轻的“随证治之”的治疗原则。
（九）结胸证
结胸证是痰水与寒热邪气结滞于胸胁，甚至波及全腹部的病证。结胸证，按照病邪的性质，分为热实结胸证和寒实结胸证；按照病情的轻重，分为大结胸证和小结胸证；还有根据病位的高下，分为大结胸汤证和大结胸丸证。
1.热实结胸证
（1）大陷胸丸证
【原文】
病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則?和，宜大陷胸丸。（131）
大陷胸丸方
大黃半斤 葶藶子半升（熬）芒硝半升 杏仁半升（去皮尖，熬黑）
上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下。如不下，更服，取下爲效。禁如藥法。
【释义】
本条论述结胸证的成因以及邪结偏上型结胸的证治。从“病发于阳”到“以下之太早故也”，论述的是结胸证的成因。太阳病误用下法，致使表热内陷，与胸脘的痰水相结，形成了热实结胸证。这就是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”的涵义。至于后面的“病发于阴，而反下之，因作痞也”，是说假如病发于阴，即使下之也无热邪可入，是不会形成结胸的，最多有形成痞证的可能。这里仲师以对比说明的方式，反衬“热入”是导致结胸形成的关键病机。之所以造成“热入”，又是“下之太早”的缘故。
从“结胸者”到“宜大陷胸丸”，论述的是邪结偏上型结胸的证治。结胸的病变范围主要在胸膈胃脘（心下），有时波及整个腹部，如果结胸证而出现项强如柔痉状的表现，则说明邪热与痰水结聚的部位偏于上部，阻遏了颈部的经络，致使津液失于分布，筋脉肌肉失养，于是出现了项背强急。
结胸证属于水热有形之邪内结，治疗应当泻热逐水，故原文讲“下之则和”。假如病邪结于高位，项背强急的，又不宜峻攻，以免药过病所祛邪不尽，应当用丸药缓缓地祛除高位的水邪。水热之结一旦打开了，经络与津液就得到了通达分布，不但结胸证的心下硬痛等可以治愈，项部的筋脉肌肉也会得到濡养，项强的症状自然消除了。
【方解】
本方是大陷胸汤的加减方，是在大陷胸汤的基础上加杏仁、葶苈子、白蜜组成的。方中的大黄、芒硝，泻热破结，荡除实邪；甘遂攻逐水饮。由于水热互结的位置偏高，所以加杏仁、葶苈子，利肺调气，导水下行。又改汤为丸，而且是用白蜜做丸，白蜜甘缓，也就是说，从剂型到用药，都体现了缓缓驱除高位之水的旨意。
本方药物的作用虽然峻猛，但是由于采用了煮丸的方法，硝、黄、葶、杏四药合研，仅仅取如弹丸大一枚，用量比较小，变峻攻为缓治。本方的方后注说： “一宿乃下。如不下，更服，取下为效。”而大陷胸汤方后注说：“得快利，止后服。”两下相比较，可以证明本方比较大陷胸汤泻热逐水破结的力量和缓得多。
【疑难解析】
①杏仁之用——整体性辨治思维的问题：杏仁与葶苈子不一样，本来不是利水药，但为什么在本证本方中应用呢？这就是我们应该思考的问题。杏仁这味药，若是论部位的话，属于上焦药；若是论归经的话，主要入肺经；若是论气血的话，偏走于气分。杏仁，味甘而不燥，正应合肺金的本体；味苦而性降，正应合肃降的功用。一句话，杏仁主降肺气，也就是《神农本草经》所说的“下气”。杏仁的解表（麻黄汤）、平喘（麻杏甘石汤）、通便（麻子仁丸）以及利水（大陷胸丸）的四种配伍和证治，理论根据全在这里。中医理论认为，气行则津行，杏仁于大陷胸丸，就是通过利气以达到利水的效果，通过降肺以达到通调水道的目的，充分体现了整体性辨证论治思维。与见咳不止咳、见血不止血的治疗思路是相同的。正如柯韵伯所说的：“此水结因于气结，用杏仁之苦温，以开胸中之气，气降则水下矣。”
②借宾定主——相对性辨证思维的问题：原文中有句话是有争论的，就是“病发于阴，而反下之，因作痞也”。由于注家们普遍把本句话，与前面的“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，并列看待，而更为关键的是，后面的痞证，无论是气痞还是痞硬，也都是下后热入形成的，这样一来，就讲不通了。讲不通就挖空心思，曲为解释，结果是越解越玄。
问题出在哪呢？问题就出在不了解仲师借宾定主的这种具有相对性的写作特点。其实，“病发于阴，而反下之，因作痞也”一句，不是本条的重点，本条的重心是在讲结胸，为了突出和强调结胸证“热入”的特点，所以就讲了一个“病发于阴”的问题。也就是说，借用“病发于阴”之宾，以定“病发于阳”之主。这样一来，我们就清楚了，这两句话，从表面看，是对仗的并列关系，其实不是如此，而是有宾主的区别，你如果在注解的时候平等地看待就错了。像这种借宾定主的写作方式，后面的方证论述中还有的，我们必须引起重视。
（2）大陷胸汤证
【原文】
太陽病，脈浮而動數，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛；胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹；陽氣內陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。（134）
大陷胸湯方
大黃六兩（去皮）芒硝一升 甘遂一錢匕
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末。溫服一升。得快利，止後服。
【释义】
本条论述太阳病误下后形成结胸的辨治。本条应该分为三段理解，从“太阳病”到“表未解也”为第一段，主要论述太阳表证的脉症，为下面结胸证的形成及变化作铺垫。从“医反下之”到“大陷胸汤主之”为第二段，论述误下形成结胸的证治，是本条的重点内容。从“若不结胸”到全文末为第三段，论述误下的另一转归发黄的变证。
“太阳病，脉浮而动数”，浮为风邪在表，数为正气抗邪，正邪相搏身体必然发热，抗争于肌表脉搏必然浮数，所以说“浮则为风”、“数则为热”。“数则为虚”的意思是，此时的发热，仍然属于表热，还没有内陷与有形实邪相结。可见，“虚”不是指正气虚，而是相对下面实邪内结的“动数变迟”而言的，具有相对的意味。以上是以脉象阐述病机，再与头痛、发热、恶寒这些症状相参，说明了表邪还在，而且是无形的邪气。微盗汗出，说明了表邪已经有了入里化热的趋势。按常理，表邪未解不应该下之，所以误下叫做“反”。
如果患者平素胸膈有水饮，胃脘没有宿食糟粕，那么误下之后问题就大了，因为邪热内陷，很容易与胸膈的痰水相结，从而形成结胸证。这就是“胃中空虚，客气动膈”的意思。“膈内拒痛”与“心下因硬”，是水热互结，气机郁闭所导致的，属于大结胸证的主症。“动数变迟”，这里的迟，意思是脉搏迟滞不利，是相对前面的“数则为虚”而言的，机理是水热互结闭郁了气机，阻遏了脉道。短气，是邪结胸膈，肺气不利。烦躁、心中懊，是热结胸膈，扰乱心神。既然属于水热互结，故治以泻热逐水破结的大陷胸汤。
假如素体胸脘没有痰水，即使误下热邪内陷，也不会形成结胸，但是容易导致另外一种情况，就说湿热郁蒸。湿性黏腻，与热胶黏在一起，使得热邪不能外越，出现但头汗出，身无汗，齐颈而还。湿热纠缠，气化不利，会小便不利。热不得越，湿不得泄，互结蕴蒸，身必发黄。
【方解】
大陷胸汤是《伤寒论》中攻逐邪气力量最为峻猛的方剂，方中的甘遂，攻逐水饮，力猛效速，是方中的主药。大黄、芒硝，泻热荡实，软坚散结。三味药合用，组成了驱逐水饮的峻猛之剂。
本方的煎煮应注意各药的先后顺序：先煮大黄，去掉渣滓后，再纳入芒硝烊化，最后加入甘遂末冲服。因为甘遂所含的泻下成分难溶于水，只有以末冲服，经过胃肠的吸收，才能充分发挥药效。由于本方为泻下逐水的峻剂，应该中病即止，不可以过服，否则会损伤正气。所以方后注叮嘱说“得快利，止后服”。
【疑难解析】
数则为虚——相对性述脉的问题：数脉除主实热以外，确实也主虚热。但是本条的“数则为虚”，却不是“精气夺则虚”的意思。“虚”字具有相对的意味，是相对后面的“动数变迟”的“迟”而言的。用数与迟的相对，用由数到迟的动态变化，来说明邪气由无形到有形，最后落实在以邪热与痰水结聚为特征的大结胸证本身。
仲师活用“虚”字，还有一个例子，那就是第76条的“虚烦”。前后的两个“虚”字，都具有相对性，都意在说明邪气的无形，都不可以从实处理解。
【原文】
傷寒六七日，結胸熱實，脈沈而緊，心下痛，按之石鞕，大陷胸湯主之。（135）
【释义】
本条论述原发性结胸的辨证要点。结胸证的成因大致有两种，其一是误下热邪内陷，其二是表热自行内陷，后者就属于原发性结胸证。伤寒六七日，正好是一经的时间，病情容易发生变化。假设患者胸膈心下素有痰水，表热自然入里之后，就形成了水热互结的结胸证。 “热实”，讲的是病性；“心下痛，按之石硬”，讲的是主症；“脉沉而紧”，讲的是主脉。脉沉主里主水，脉紧主结主痛，再加上心下疼痛石硬，可以说从症到脉，都反映了结胸证“热实”的病机特征。
【疑难解析】
脉紧——变法辨证思维的问题：紧脉主寒是常法，仲师论述太阳伤寒证讲“脉阴阳俱紧”就是证明。但是作为一种紧实弹指、如转绳索的脉象，临床上主病，就不能够局限于寒，所以对于紧脉主寒应该活看，本条就是一个很好的例子。
大结胸证是大热证，从病性的角度讲，是绝对不可能出现紧脉的。但是大结胸证又是一个大实证，更是一个以心下剧疼为特点的病证，邪气结得愈厉害，疼痛就愈严重，而脉搏就愈容易出现紧象。可见，不只是寒邪，邪结与疼痛，也是导致脉紧的因素。只是对于寒邪来讲，属于主病的变法而已。
（3）小陷胸汤证
【原文】
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）
小陷胸湯方
黃連一兩 半夏半升（洗）栝樓實大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。
【释义】
本条论述小结胸病的病机和证治。小结胸病属于热实结胸的轻证，主要表现在三个方面：一是病位局限，病变正在心下胃脘的部位；二是症状轻浅，按之则痛，不按就不痛；三是脉浮滑，浮脉主热，滑脉主痰，知道是痰热互结在心下胃脘，而不像大结胸证那样是水热互结在胸膈、胃脘，甚至是整个腹部。既然属于痰热相结，病情比较轻，病位也局限，所以叫做“小结胸”。治法是清热涤痰开结，方用小陷胸汤。
【方解】
小陷胸汤也是三味药组成的，但是与大陷胸汤对比，用药要平和的多。方中黄连苦寒，清泄心下热结；半夏辛温，祛痰涤饮开结，两味药合用，苦降辛开，善于治疗痰热互结证。栝蒌清热化痰，宽胸散结，功能最为全面。三味药合用，相辅相成，使得痰热分消，结滞开散，是治疗心下痰热互结的名方。因为药力比大陷胸汤轻而缓和，所以叫做小陷胸汤。
2.寒实结胸证
【原文】
病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（141）
文蛤散方
文蛤五兩
上一味爲散，以沸湯和一方寸匕服，湯用五合。
五苓散方
（見蓄水證）
三物白散方
桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂）貝母三分
上三味，爲散，內巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。
【释义】
本条论述湿郁心烦及寒实结胸的证治。本文可以分作两段理解，从“病在阳”到“五苓散”为第一段，论述湿郁心烦的证治。从“寒实结胸”到全文末为第二段，论述寒实结胸的证治。
退热的方法不当是导致湿郁心烦的根本原因，病在阳，就是病在太阳，应当用麻黄汤或者桂枝汤发汗，结果医生反而用冷水潠灌退热，这样一来，不仅是玄府不开，邪气不能发散，反而使腠理更加地郁闭，导致热邪不得外散而阳郁，汗液不能外出而湿郁。湿邪和阳气阻遏就会生热，所以烦躁更加严重；湿邪闭郁了玄府，就出现肉上粟起。至于治疗，轻的，清热化湿，用文蛤散。如果是服文蛤散后心烦不解，皮粟不消，这是水湿郁滞三焦，应该服五苓散化气行水。
寒实结胸证，是寒痰冷饮内结胸膈脘腹所导致的，虽然也是心下疼痛拒按，但是没有烦躁口渴等热症，常伴有小便清利，舌淡，苔滑等。治疗宜温寒逐水开结，方用三物白散。
“与三物小陷胸汤，白散亦可服”一句，考《金匮玉函经》及《千金翼方》，没有“陷胸汤”及“亦可服”六个字，按文义推理，应该属于衍文，可以删去。
【方解】
文蛤散：只有文蛤一味，善于清热化湿，通利小便。文蛤，就是有纹理的海蛤。
三物白散：贝母消痰散结，桔梗开提肺气。其实巴豆是本方的主药，大辛大热，善于散冷积，逐寒水。巴豆有催吐和泻下的双相作用，服药以后，顽痰水饮结于膈上的，可以通过催吐而驱邪外之；结于膈下的，可以通过泻下而驱邪外出。因为吐下容易伤损胃气，善于必须用“白饮”送服。巴豆有得热则行、遇冷则止的特点，服后“不利进热粥一杯，利过不止进冷粥一杯”作为调节。又因为方中的三味药都是白色的，所以叫做三物白散。
3.结胸类似证
【原文】
問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。（128）
何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沈緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。（129）
藏結，無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（130）
【释义】
以上三条的重点是论述热实结胸与脏结的类证鉴别。脏结，是因脏气虚衰，阴寒凝结而形成的一种病证。结胸与脏结，都属于结证，临床的症状表现也很相似，但是寒热虚实却大不相同，必须认真地进行鉴别。
脏结虽然也属于有形邪气的结聚，也是以硬痛作为主症，但其基本病机是久病脏寒，气血结滞。临床见到的是时时下利，舌苔白而滑润，与结胸证常伴的大便秘结，舌苔黄燥完全不同。脏结关脉小细沉紧，反映了虚寒邪结的病机。寸脉浮，其实是相对关脉小细沉紧而言的，虽然浮，必然是浮而无力，与结胸的关脉沉而有力不同。脏结属于久病阳虚，平素就食欲不振，病后食欲还是照常不佳，这就是所谓的“饮食如故”。阴寒结聚，必须攻之，可是脏气已经虚衰，又不耐攻伐，故仲师说“难治”。
130条又进一步阐明脏结与结胸的鉴别点，是从四个方面进行鉴别：一是无阳证，结胸虽然有热实、寒实的区分，但是以热实结胸为常见。而脏结则纯属于阴寒凝结，绝对不会有发热烦渴等热症。二是不往来寒热。脏结证也是邪气结于胁下，与少阳病邪结胸胁苦满痞硬很是类似，但少阳病属于阳证，多往来寒热，而脏结则“不往来寒热”。三是其人反静。静是针对而烦言的，结胸属于热证，热扰心神必烦躁；脏结属于本虚标实，而且是久病虚寒，一般不会生烦。四是舌上苔滑。结胸证必然是舌红苔黄燥，而脏结都是舌淡苔白滑。至于治疗，脏结虽然属于阴寒凝结证，但是因为脏气虚衰，既然脏气虚衰了，自然“不可攻也”。
【原文】
傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）
大柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗）生薑五兩（切）枳實四枚（炙）大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煮取三升。溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩，若不加，恐不爲大柴胡湯。
【释义】
本条论述结胸证与大柴胡汤证的类证鉴别。外感病到了十多天，表邪入里化热，结于胸胁，会形成结胸证，或者是少阳病。因为结胸病位在胸膈，而少阳经络走胸胁。何况又都属于热结证，所以两个病的脉症有相类似的地方，这就有了鉴别的必要。邪结少阳的大柴胡汤证，胁下痞硬而不痛，即使是疼痛也比较轻，与大陷胸汤证的胸胁心下硬痛难以忍受有明显的不同。大柴胡汤证热结少阳，枢机不利，一般会见到往来寒热。而水结胸胁结胸证与少阳没有什么关系，所以仅仅是发热而已，而且如果热与水结得太重，还会“无大热”的。另外，结胸证由于热郁水结，郁热不能外散只能上蒸于头面，会出现“但头微汗出”。热结在少阳，治以大柴胡汤；水结在胸胁，治以大陷胸汤。
【方解】
（见于少阳病篇）
【原文】
太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137）
【释义】
本条论述结胸证与阳明实热证的类证鉴别。太阳病汗下以后，一旦热邪内陷的话，要么是与痰水结于胸膈，要么是与宿食结于胃肠。前者形成了热实结胸证，后者形成了阳明实热证。因为这两个证，都具有热、实、结的特点，关键是这两个证在某种情况下还可以兼见，所以必须鉴别。
本条“从心下至少腹硬满而痛不可近”一句，是辨证的要点所在。阳明实热证，胃肠燥结大便不通的时候，会出现腹满硬痛的症状。尤其兼见不大便五六日，舌燥口渴，日晡潮热，更像是阳明实证。但是有一个关键点，阳明实证大便糟粕是结在肠腔内的，腹痛的部位比较局限，大多是围绕着肚脐攻冲作痛。而大结胸证就不是这样，大结胸证是水热互结，水又有流动不居的特性，水热邪气往往弥漫流注于腹腔，泛溢于上下，出现从心下至少腹硬满而痛不可近的症状，病变范围比较广泛，病情程度也比较严重，这是一般的阳明实热证所不具备的。
从心下至少腹硬满而痛不可近，证明了是大结胸证，尽管也会有不大便、燥渴、潮热等阳明实证，可以直接用大陷胸汤。因为大陷胸汤中不但有逐水破结的甘遂，也有清泄阳明实热的硝、黄。
4.结胸证预后
【原文】
結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）
結胸證悉具，煩躁者亦死。（133）
【释义】
以上两条论述结胸证的治禁和预后。结胸证是大实证，应该脉沉紧有力。假如见到脉浮大，这是无形的表邪还在，或者是具有正气内虚的因素，虽然是结胸证完全具备了，在这两种情况下，是绝对不能用大陷胸汤攻下的。如果误下的话，必然重伤正气，致使病危而难治，所以说“下之则死”。
热实结胸证本来就应该有烦躁，“悉具”这两个字，意在说明这是典型的、最重的结胸证，不是一般性的心烦，而是神识昏迷，躁扰不安，这是阴阳离决的特征，所以说“亦死”。
（十）痞证
痞证，又叫做心下痞，是以患者自我感觉心下胃脘的部位有堵塞满闷感觉为临床特点的变证。是仲师在太阳病变证中，论述最为详尽、系统的方证，从149条到165条，共17段条文集中讨论了痞证的有关问题。痞证分为本证和类似证两种，本证就是五泻心汤证，其中，以半夏泻心汤证为重点。五泻心汤证又根据邪气的有形与无形，分为气痞证和痞硬证。类似证也有五种，目的是为了与真正的痞证类证以鉴别。
1.气痞证
（1）大黄黄连泻心汤证
【原文】
脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（151）
【释义】
本条论述痞证的成因以及气痞的特点。“脉浮而紧”，浮主表，紧主寒，是太阳伤寒的脉象，本来应该辛温发汗，使邪气从汗而解。假如用下法，表邪容易内陷，导致气机痞塞，从而形成痞证。“紧反入里”，就是这个意思。气痞证的临床特点，是患者自我感觉心下部位痞塞满闷，但是按之柔软无物，不硬不痛。正是因为无形的气热壅滞于心下，所以仲师把它叫做“气痞”。
【疑难解析】
紧反入里——会通全书的问题：“紧反入里”的“紧”字，应当灵活地看，在这里不能作寒解。因为一旦作寒邪解释的话，与后面表热内陷成痞的病机是相矛盾的。所以“紧”只是提示了表邪，而不是提示了寒邪。那么仲师为什么不直接讲浮反入里呢？这是有原因的，是因为后面的154条论述气痞证的时候，讲到“其脉关上浮”，气痞脉象是浮的，当然就不便再讲“浮”反入里了。于是只得用“紧”代表了表邪，来阐述表邪内陷而成痞的病机。如果是不理解仲师的这种用辞特点，以及读《伤寒论》应当前后联系、汇通全书的学习方法，对于这个“紧反入里”的问题就讲不通了。
【原文】
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）
大黃黃連瀉心湯方
大黃二兩 黃連一兩
上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓。分溫再服。
臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味；又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也。故後云附子瀉心湯，本云加附子也。
【释义】
本条论述气痞的证治。心下痞，是本证的病位及主症，患者自觉胃脘部有堵塞满闷的感觉。按之濡，就是局部按之柔软不痛，这是气痞的辨证要点。其脉关上浮，关部候中焦，浮脉主气热。所以，按之濡和关上浮，排除了痰水实邪结聚，说明了本条的心下痞是无形之气热邪壅聚于心下。本条阐述症状比较简捷，既然是气热为病，应该兼有心烦、口渴、舌红、苔黄等。尽管是气热，但是终究属于邪气壅聚的病证，治疗应当泄热消痞，用大黄黄连泻心汤。
【方解】
大黄黄连泻心汤是治疗气热壅聚心下导致气痞的一张名方，方中只有两味药，就是大黄和黄连，也可以看作对药的配伍。大黄与黄连都是苦寒的，药性寒能清泄热邪，药味苦能泻心消痞，热泄出去了，气畅快了，痞也就自然地消解了。
本方的妙用，在于煎法。因为大黄大苦大寒，气厚味重，煎煮之后，药力主要是走肠胃而泻下。所以本方不采取煎煮的方法，而是以麻沸汤，也就是开水浸泡服之，目的是取大黄的轻清之气，以上行泻心消痞。这样一来，既能清泄心下的无形气热，又可以避免大黄苦寒泻下的弊病。
【原文】
傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）
【释义】
本条论述痞证兼表的治疗原则。痞证往往是外感表证误用下法形成的，本条虽然也复发汗了，有的时候表邪会有残留的。本条举“恶寒”一症，就说明了表邪陷而未尽。
这就是表证兼气痞，表里同病，按仲师表兼里实宜先表后里的治则，本条确立了先解表后治痞的治法。只是经过了汗下，正气总是受到了损伤，所以不可以峻汗，只能用桂枝汤。表解后治疗气痞，当然是大黄黄连泻心汤。
（2）附子泻心汤证
【原文】
心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）
附子瀉心湯方
大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。
【释义】
本条紧接前条，继续讨论气痞兼表阳虚的证治。心下痞属于气痞。恶寒汗出，是卫表的阳虚，阳虚失温就恶寒，卫外不固则汗出。
需要说明的是，本条的恶寒汗出，好像是表证未解，但表证的恶寒，一定会伴有发热。现在是只恶寒而不发热，无热恶寒者发于阴，所以可以判断是表阳虚。外寒内热，不必分为两步治疗，同时泄热消痞，扶阳固表，用附子泻心汤。
【方解】
附子泻心汤可以看作大黄黄连泻心汤的加减方，方中大黄、黄连、黄芩泄热消痞；附子扶阳固表。本方最大的特点有两个：一是寒热并用，内外兼治。二是浸泡与煎煮并用，因为三黄泻心消痞，要取其轻清之气，必须开水浸泡。而附子是要取其辛热厚味温阳祛寒的，必须另煮取汁。清代伤寒注家尤在泾对本方的用法作了精辟阐述，说：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”
2.痞硬证
（1）半夏泻心汤证
【原文】
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）
半夏瀉心湯方
半夏半升（洗）黃芩 乾薑 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
【释义】
本条论述痞硬证的辨治。仲师是从误治的转归入手，并采取了与结胸证对比的借宾定主法，来讨论半夏泻心汤证的。伤寒五六日，正是病情的变化之期，出现了“呕而发热”，这是外邪已经进入到了少阳，本来属于小柴胡汤的适应证，医生反而以他药误下，可以出现两种转归：一是柴胡证仍在。说明了病情没有因为误下而发生变化，既然还是病在少阳，仍然与小柴胡汤。只是会出现蒸蒸发热、振栗作汗的战汗情况，病邪会随着战汗而解的。这不是本条的重点，本条的重点是邪气内陷的两种变证，这就是第二种转归，误下后邪气内陷。邪气内陷又有两种情况：假如热邪与胸膈心下的痰水互结，就形成心下满而硬痛的大结胸证。假如邪陷心下，胃气呆滞，湿浊壅聚，就会形成心下痞证。痞证的治法是辛开苦降，泻心消痞，用半夏泻心汤。
本条叙症比较简单，参考生姜、甘草泻心汤证以及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，本证应该具备呕吐、肠鸣、下利等症。
本条的“此为痞”与151条的“但气痞耳”不同。生姜泻心汤证及甘草泻心汤证，都把痞叫做“痞硬”，而这两个方都是半夏泻心汤的加减方，所以“此为痞”应该是痞硬证。痞硬的三个方证，痞满的特点以及轻重的程度，具有以下的共性：其一，心下的堵塞满闷感，比气痞证要重；其二，痞满不是按之濡，而是按之微硬有抵抗感。
【方解】
本方为临床治疗中焦病证的常用方。半夏燥湿化痰，开结降逆，和胃消痞，是方中的主药，所以用半夏命名。方中有一对最为重要的药对子配伍，这就是半夏、干姜与黄芩、黄连。半夏、干姜气味辛散，芩、连气味苦降，合起来辛开苦降，宣达结气，泻心消痞。半夏还能燥湿，干姜还能化饮，芩、连也能燥湿。人参、大枣、甘草补益脾胃，意在恢复脾胃的运化和升降的职能，使得湿浊不能再生。本方辛开苦降，祛湿和胃，目的就是泻心消痞。
【疑难解析】
①半夏泻心汤——发散性辨证思维的问题：传统观点认为半夏泻心汤中的干姜与黄连的配伍，属于寒热并用，并以方测证的推断，痞证的病机是寒热互结，或者是寒热错杂，总之，离不开寒热。其实，这种观点是不妥的。最大的问题，就是辨证思维的局限性，也就是线性思维。下面进行分析论证：其一，这种说法不符合仲师的原义。尊重仲师的原义，是学习《伤寒论》最基本的原则。157条生姜泻心汤证指出痞证的病机是“胃中不和”，而不是什么寒热互结。158条甘草泻心汤证更明确地指出：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”这就告诉我们，不要从结热或者结寒的角度去理解痞证的病机。痞证的病机，实际上是胃虚失运，气机呆滞，痰湿中阻，也就是仲师所说的“胃气不和”也。其二，“寒热互结”的概念于理不通。请问：“寒”与“热”，势同于水火，这两个东西如何能“互结”在一起？“寒”与“热”，只有格拒。例如黄连汤证（173条）、干姜黄芩黄连人参汤证（359条），仲师直接叫做“寒格”。其三，由于医家们执凿于“寒以治热”、“热以治寒”这种用药的常规思维，只要见到寒性药与热性药并用，就必须认定在寒与热的药性方面，这样就难免简单化地理解某些方剂的组方法则与配伍意义，对于半夏泻心汤注解就是这样的。
其实半夏泻心汤体现了辛开苦降法，或者叫做泻心法，与寒热没有多大的关系。此方主治“心下痞”证，痞证是邪气结聚形成的，邪气结聚了就应该泻之，所以方名叫做“泻心”。可知，我们体会半夏泻心汤，一定要聚焦在“泻”字上。那么方中的哪些药具有直接的“泻心”的功能呢？只有半夏、干姜和黄芩、黄连四味药。半夏与干姜是辛的，辛味善于开泄；黄芩与黄连是苦的，苦味能够降下。这样一来，四味药组成了一组药对子，共同发挥辛开苦降的功能，而辛开苦降的目的就是一个“泻”字，换句话说，就是泻心消痞。所以尽管方中既用了热性药干姜，又用了寒性药黄芩、黄连，但是组方配伍的真正用意不在于寒热，而在于泻心。这又体现了中医组方配伍中的“舍性取用（味）”思维方法，众所周知，每一位药物，都有性（寒凉温热）和味（辛甘酸苦咸），所谓的舍性取用，就是在方中只取这味药五味所发挥的功用，而舍去它的药性。半夏泻心汤就是这样的例子。这种比较特殊的配伍方式，不只是半夏泻心汤，例如《金匮要略》治寒结的温下剂大黄附子汤，寒则当温，用附子、细辛温阳散寒；结则当下，于是用大黄通泄大便。但问题是，大黄药性是寒的，而病性也是寒的，由此我们可以知道了，此方用大黄就是“舍性取用”，也就是说，只用大黄苦味所发挥的泻下功能，而舍去大黄的寒性。
②借宾定主——相对性写作体例的问题：前面131条讨论结胸证的成因的时候，仲师用了借宾定主法，是以痞证之宾以定结胸之主。本条也用了借宾定主法，不同的是，本条反过来，是借结胸之宾以定痞证之主。具体的以结胸证的心下满而硬痛与痞证的但满不痛宾主对举，实际上是在提示和强调痞证但满而不痛的临床特点。因为本条的重心不是结胸证，而是痞证。读《伤寒》应该理解仲师的这种对举性的、而又主次分明的写作特点。
【医案选录】
①痞证案：范某，女，56岁。1983年4月27日初诊。心下痞闷、嘈杂数年，久治不效，近日加重。恶心呕吐，呃气频作，肠鸣漉漉，口干欲饮，大便时干时稀，苔白稍厚，脉弦，右关浮。钡餐透视：胃下垂。此属痞证，治当辛开苦降，予半夏泻心汤加减：干姜3g，黄芩6g，半夏9g，沉香6g，厚朴12g，枳壳12g，生白术12g，沙参15g，花粉15g，青陈皮各9g，炙甘草3g。三帖，水煎服。
4月30日二诊，服一帖后病人自觉心下畅快，有“透气感”，三帖尽剂，诸症消失。仅背部有胀感，脉现缓象，右关仍稍浮，原方加党参12g，云苓12g，三帖。
5月6日三诊，饮食日增，余无不适，嘱注意饮食调节，给补中益气丸善后。
②痞证案：徐某，女，64岁。1982年6月3日初诊。心下痞硬胀满隐痛近月余，嗳气频作，食后胃脘嘈杂，倦怠乏力，两目发胀，眩晕，大便干结。服胃复安等西药无效。舌红，苔黄后根部腻，脉两关浮。钡餐透视：胃下垂8cm。中医辨证属痞，当治以半夏泻心汤加味：半夏9g，胡连9g，干姜6g，生姜3片，大枣3枚，党参10g，白术10g，枳壳9g，川朴9g，降香6g，甘草3g，水煎，早午晚三次服。
6月7日二诊，痞满痛基本消失，时心烦嗳气，苔仍黄腻，上方加栀子9g，三帖。
6月11日三诊：心下畅快，大便通畅，食欲欠佳，背部胀，苔变薄黄，上方干姜减为3g，加焦山楂30g、木瓜9g，三帖。
6月15日四诊，诸症痊愈，香砂养胃丸善后
③痞证案：杨某，女，58岁。1982年4月26日初诊。慢性胃炎病史，心下痞硬憋闷，嘈杂不适，纳呆乏力，每于劳累加重。按诊心下疼痛板硬，舌淡红苔薄白腻，右脉关部浮，左脉稍弦。诊为痞硬证，半夏泻心汤加减治之：半夏12g，黄芩9g，黄连9g，干姜6g，金铃子12g，厚朴9g，枳壳9g，香附9g，青皮9g，炙甘草3g，三帖，水煎分早午晚三次服。
4月29日二诊，痞硬稍减，仍憋闷，有轻微按痛，大便稀溏。上方去胡连、金铃子、代赭石，加苍白术各12g，草寇12g，云苓12g，三帖。
5月3日三诊，痞硬消失，按亦不痛，食欲增加，劳累后也未见复发。上方去苍术，青皮改陈皮，黄芩改6g，加党参10g，六剂善后。
按：以上三案，西医诊断有慢性胃炎的，也有胃下垂的，但是在中医看来都属于痞证的范畴，因为主症都是心下痞硬。舌苔无论黄白，要么腻，要么厚。而且大都有倦怠、纳呆的脾气虚衰症，嗳气呕恶的胃气上逆症，这样一来，脾胃呆滞，湿浊中阻，升降失常的病机显而易见，见到这样的病机，就是半夏泻心汤的适应证，与什么寒热没有多大的关系。如果讲什么方证相应，不是半夏泻心汤与痞证相应，而应该是半夏泻心汤与脾胃呆滞、湿浊中阻、升降失常的病机相应。
（2）生姜泻心汤证
【原文】
傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。（157）
生薑瀉心湯方
生薑四兩（切）甘草三兩（炙）人參三兩 乾薑一兩 黃芩三兩 半夏半升（洗）黃連一兩 大棗十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、术，加黃連並瀉肝法。
【释义】
本条论痞硬兼水食不化的证治。如果患者素体脾胃气虚，发汗进一步地损伤脾阳，最后形成了胃脾呆滞，运化失常，湿浊壅聚的病机，临床除了心下痞硬的主症外，还会有饮食留滞胃脘不消化，随着胃气的上逆，而见“干噫食臭”，就是嗳气中带有伤食的味道。脾胃气机升降失常，水液在肠间窜动，而见“腹中雷鸣，下利”。由于本证的水气太重，必须在泻心消痞的基础上，加大宣散水气的力量，用生姜泻心汤。
【方解】
生姜泻心汤是半夏泻心汤的类方，是由半夏泻心汤加生姜四两、减干姜二两组成的。原来的半夏泻心汤中的诸药仍然泻心消痞，本方生姜的用量很大是君药，目的是散水气，开结气。因为加了生姜，所以减去干姜的用量，防止寒热的药性有所偏颇。
（3）甘草泻心汤证
【原文】
傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。（158）
甘草瀉心湯方
甘草四兩（炙）黃芩三兩 乾薑三兩 半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）黃連一兩
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
臣億等謹按：上生薑瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞，痞氣因發陰而生，是半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中也。其方必各有人參。今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按《千金》並《外臺秘要》治傷寒慝食，用此方，皆有人參，知脫落無疑。
【释义】
本条论述脾胃大虚下利严重的证治。“其人下利，日数十行，谷不化”，是本证的重点。“医反下之”，强调的是下药重伤了脾胃，导致了脾胃大虚，除了湿浊中阻形成的心下痞硬外，关键是清气不升，浊阴不降，下利的情况十分地急迫。急迫到了竟然每日数十次的腹泻，而且还夹杂着不消化的食物。
仲师为了强调心下痞硬证与脾胃气虚之间的关系，特意自己作出了说明，这就是“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。这句话讲得非常好，他不但点明了痞硬与胃虚之间的这种虚实的辩证关系，最为重要的是，还用了“此非结热”一句，点明了痞证的病机与寒热关系不大。或者说，不要从寒热的角度来认识痞证及其病机。
至于治疗，首先肯定是要重视痞，但是对于像本条这样伴有“下利日数十行”的痞硬证，攻下就必须谨慎。为此仲师又特意叮嘱，妄行攻下势必更伤脾胃之气，脾胃越虚，湿浊就越盛；湿浊越盛，其痞就益甚。所以本证的治疗，应该在泻心消痞的基础上，补益脾胃，缓急止利，用甘草泻心汤。
半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三个方证，都以脾胃呆滞，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为基本病机。都是以心下痞硬为主症，都兼见呕吐、下利、肠鸣等症。其中，半夏泻心汤证为基本方证，生姜泻心汤证以夹有水饮食滞为主，以干噫食臭为临床特点；甘草泻心汤证以脾胃虚弱为主，以下利急迫为临床特点。
【方解】
本方也属于半夏泻心汤类方，是半夏泻心汤加重甘草的用量而组成的。甘草为君药，目的是补中缓急，也就是说，既能补益脾胃，又能缓急止利，一举两得。
需要说明的是，本方没有人参，不合乎道理。因为三个泻心汤证中，只有甘草泻心汤证正气最虚，最需要人参的补益。参考《金匮》、《千金》、《外台》等书，本方中都有人参，因此应当属于传抄脱漏。
3.痞证类似证
心下痞这一个症状，在很多的疾病中都可以见到，有的时候是主症，有的时候是兼症。也就是说，临床上不是所有的心下痞，都可以诊断为痞证，都可以泻心消痞，都能运用泻心汤，这就需要进行类比鉴别。仲师为了突出痞证的辨证论治，除了五泻心汤证外，还列出了六种类似证。
（1）赤石脂禹余粮汤证
【原文】
傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。（159）
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂一斤（碎）太乙禹餘糧一斤（碎）
上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分溫三服。
【释义】
本条论述痞证与下利的辨证。从表面看，本条的大部分文字内容谈的都是有关于下利的问题，其实，本条的重点是“下利不止，心下痞硬”一句。伤寒服汤药，出现了两个症状，下利不止和心下痞硬，这就需要仔细地进行辨证和诊断，是下利证呢？还是痞硬证呢？从“服泻心汤已”得知，医生的初诊还是痞硬证，可能是医者认为痞证中本来就包含着下利。令人遗憾的是，诊断错了。因为与泻心汤以后，痞硬不但没有得到解决，下利反而更加严重了。我们从“复以他药下之”，知道了这件事。也就是说，尽管出现了心下痞硬，也应该辨证诊断为下利证。肯定是开始服汤药伤损了中阳，中焦虚寒，清阳下趋就下利不止，阴寒凝聚则心下痞硬，这本来属于桂枝人参汤的适应证，决非半夏泻心汤所能够治疗的。但是医家眼里只有痞证，误用泻心汤，药不对证后，又复以他药下之，接二连三地治疗错误，带来了一系列的下利问题。以上讨论的，就是本条的重点，痞证类似证的鉴别。
条文后面的内容是医者犯了虚虚之戒以后，仲师顺便论述的有关于下利的治疗。下利与痞硬并见，是中焦虚寒，按照常理应该用理中丸。但是服了理中丸后，下利仍然不停止，知道这是屡用下药，损伤了下元，病位已由中焦的虚寒利转为下焦的虚寒滑脱了，所以用赤石脂禹余粮汤温阳涩肠，固脱止利。最后仲师还补充了下利的另外一种治法，这就是利小便以实大便。如果是涩肠固肠下利还不停止的话，就要考虑是不是水液气化方面的问题。因为气化不利，津液偏渗大肠的话，也会下利不止的。这种下利证就要采取利小便以实大便的治法，可酌情选用五苓散。
【方解】
赤石脂甘酸性温，禹余粮甘涩性平，两味药合起来用，酸敛固脱，涩肠止利，是治疗下焦虚寒久利滑脱的良方。
（2）五苓散证
【原文】
本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。（156）
【释义】
本条论述中焦蓄水致痞与泻心汤证的类证鉴别。下后导致的痞证，首先自然要与泻心汤，但问题是服了泻心汤痞不解，这就证明了治疗是错误的。回过头来重新辨证，才发现其人还有渴而口燥烦以及小便不利，这两个症状不属于痞证的范畴，而是水气的病变。结合心下痞，得知是水饮内停心下的蓄水证，既然不属于痞证，就不宜用泻心汤泻心消痞。用五苓散化气行水，水邪祛了心下痞也就自然地消失了。
“忍之一日乃愈”，是说中焦蓄水较少较轻者，虽然心下痞满，只要能忍渴而不饮，水饮逐渐地运化，痞也可自然消失的。
【疑难解析】
水饮致痞——辨证与概念的问题：五苓散证也可以出现心下痞，这是本条给予我们最大的提示。蓄水证是三焦气化失常导致的病证，中焦停水自然包括在其中。水饮一旦停于心下，阻滞了气机，出现心下痞是很正常的。蓄水证尽管可以出现心下痞，但它只是蓄水证中的一个症状而已，而且还是一个不太常见的症状，所以你不能把这种痞叫做痞证。因为痞证的概念是明确的，一定是泻心汤治疗的心下痞，才可以叫做痞证。
本条还说明了两个问题：一是见痞不治痞，符合了我们中医辨证论治的思想；二是蓄水证的确是水蓄三焦，而不是膀胱。假如是膀胱蓄水的话，是断断不会出现心下痞的，传统的太阳腑证的说法应该否定。
（3）旋覆代赭汤证
【原文】
傷寒發汗，若吐、若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。（161）
旋覆代赭湯方
旋覆花三兩 人參二兩 生薑五兩 代赭一兩 甘草三兩（炙）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
【释义】
本条论述痰浊致痞与泻心汤证的类证鉴别。本证以噫气为重点。汗吐下以后，表证虽然解除了，必然伤及中气，脾胃的运化失职，痰浊壅滞于中焦，则心下痞硬；气机升降失常，胃气上逆，则噫气不除。现在是“心下痞硬”与“噫气不除”同时存在，如何辨证取舍是个关键。假如辨为痞证，就应该泻心消痞，用泻心汤。假如辨为痰阻气逆，就应该和胃消痰降逆，用旋覆代赭汤。因为本条的重点是举例讲痞证的类似证鉴别的，所以是旋覆代赭汤证。
【方解】
旋覆代赭汤是治疗胃气上逆的传统方，也是代表方。方中旋覆花消痰降逆，代赭石重镇降逆，生姜祛水降逆，半夏祛痰降逆，以上四药为一组，降逆止噫是其共同的作用。人参、大枣、甘草为一组，补中益气，加强脾胃的运化，阻止痰浊的产生。全方补降合用，但是以降为主。
（4）桂枝人参汤证
【原文】
太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。（163）
桂枝人參湯方
桂枝四兩（別切）甘草四兩（炙）白术三兩 人參三兩 乾薑三兩
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。
【释义】
本条论述虚寒下利证与痞证的类证鉴别。表证不解，外证还在，应该先解表。而医者屡次地运用下法，导致了脾脏虚寒，运化失职。清阳不升，则利下不止；寒湿中阻，则心下痞硬。内寒外热，所以叫做表里不解，也就是“协热而利”的意思。治疗当温中止利，兼以解表，用桂枝人参汤。
本证以“利下不止”为主症，应该兼见倦怠乏力、舌淡苔白、食欲不振的脾家虚寒的症状。而“心下痞硬”不是主症，不可以此诊断为半夏泻心汤证。
【方解】
本方实际上是理中汤加桂枝组成的。理中汤以干姜温中散寒，人参、白术补益脾气。重用炙甘草，一方面取其甘温补中，一方面取其缓急止利。桂枝量大而后入，一方面解表，二方面温中。全方表里两解，但是偏重于治里。
本证与34条的葛根黄芩黄连汤证都叫做“协热利”，所协的表热是相同的，而下利的病机则有寒热虚实差别。本证是“协热寒利”，症见下利溏薄，纳呆痞硬，倦怠乏力，舌淡苔白；而葛根芩连汤证是“协热热利”，症见下利黏秽，暴注下迫，肛门灼热，口渴，舌红苔黄。
（5）大柴胡汤证
【原文】
傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）
【释义】
本条论述少阳重证与痞证的类证鉴别。伤寒汗出不解，出现了心中痞硬，而且还伴有呕吐下利，首先应该考虑的是痞证。但是有一个关键的问题，就是痞证不发热，现在是见呕吐兼见发热，149条讲得很清楚，“呕而发热者，柴胡汤证具”，所以本条的痞、呕、利应该属于少阳病。少阳胆气不和，胆气犯胃则呕吐；胆热下迫于大肠，就下利；胆胃郁滞，邪结心下，也会出现“心下痞硬”。但这个心下痞硬，是病标在胃脘，而病本在少阳，所以不可治以泻心汤，当用大柴胡汤，枢转少阳，疏达结气。
（6）十枣汤证
【原文】
太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也。十棗湯主之。（152）
十棗湯方
芫花（熬）甘遂 大戟
上三味，等分，各別搗爲散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半錢。得快下利後，糜粥自養。
【释义】
本条论述悬饮致痞的脉症机理以及与痞证的鉴别。太阳中风证与下利呕逆并见，多属于水饮素停，又因为复感外邪而诱发，治疗应当遵循“表解者，乃可攻之”的原则。“心下痞硬满，引胁下痛”为本条的重点症，胁下连及心下，水饮壅聚于此，气机郁滞不通，所以有痞满引痛。饮停胁下，肺气不利，则短气；水邪上攻，清阳不升，则头痛；水饮冲逆，胃气不和，则呕逆；水饮下迫，急趋大肠，则下利。至于“ 
汗出，发作有时”，是胸胁外连于肌表，胸胁之气一旦不和，则肌表之气必然不调，水气外迫肌腠就?汗出。本证虽然有“心下痞硬满”，但却不是痞证，不能泻心消痞，应当攻逐水饮，十枣汤主之。
汗出，发作有时”，是胸胁外连于肌表，胸胁之气一旦不和，则肌表之气必然不调，水气外迫肌腠就?汗出。本证虽然有“心下痞硬满”，但却不是痞证，不能泻心消痞，应当攻逐水饮，十枣汤主之。
类似证鉴别是仲师最常用的证候辨证方法，六种痞证类似证的论述分析，可知阴寒凝结、三焦停水、痰阻气逆、寒湿中阻、少阳邪结、饮停胁下等等，都有导致“心下痞”的可能性，但是病机与真正的痞证完全不同，主症也不会以“痞”为重点，自然不宜与泻心消痞的泻心汤。
【方解】
本方为逐水的名方，芫花、大戟、甘遂三味药，都是峻逐水饮，力猛效速，可以使水饮迅速地通过大肠排出体外。本方虽然叫做十枣汤，其实大枣不是逐水药，之所以用大枣来名方，考虑仲师的意思有两种：一是顾护胃气。因为芫花、大戟、甘遂三味药的药力太峻猛了，为了使水邪去而正气不受到损伤，用大枣甘而补之，这与方后注的“糜粥自养”，意义是相同的。二是缓逐水邪。本证水邪是居于高位的，《金匮要略》叫做“悬饮”，意思是高位之水。凡是高位的水饮宜缓缓地祛除，否则会药过病所祛邪不尽。而大枣性味是甘缓的，能起到缓缓逐水的作用。与前面的治疗结胸水结高位的大陷胸丸证类同。只不过本方是用“药”表示缓治的意思，彼方是用“丸”表示缓治的意思。
本方的服用方法，一般应从小剂量（0.5～1g）开始，逐渐地加大剂量。因为本方逐水的作用是通过刺激肠黏膜产生腹泻而发挥的，所以应该在清晨空腹的时候服药，这样药在胃内停留的时间短，可以减少对胃的刺激。服药得快利以后，应该喝一点糜粥以调养胃气。