温热病属于外感热病中的一种，是多种热性病的总称，包括急性传染性疾病和急性非传染的感染性疾病。温邪在气分不外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴。朱老认为治外感高热，要见微知著，防微杜渐，先发制病；攻病宜早，达邪为先，集中兵力，挫其锐势，早期截断，阻断传变。朱老善于运用通利法治疗温热病。通利法是清热祛邪的一种重要途径，通下逐秽，邪热解毒，临床可选用承气、升降散之类，或辨证论治方中加用硝黄，这样可以达到釜底抽薪的作用，既可以泄无形之邪热，又可以除有形之秽滞，一举数得，诚治本之道。但纯属卫分表证，恶寒较著而热势不甚，或年老体弱、孕妇或妇女经期，则宜慎用。

倪某，女，59岁，退休。1977年1月27日来诊。

近3天来头痛、肢体痛楚，形寒发热，微汗不畅，鼻塞呛咳，口干欲饮，呼吸较促，便难，苔薄黄，脉浮数。体温：39.6℃。听诊右上肺有少许细湿啰音。白细胞：11.2×10 ⁹/L，中性粒细胞95%，淋巴细胞5%。胸透：右上肺中外见絮状阴影，边缘欠清，两肺纹理增多。

西医诊断：右上肺炎。

中医诊断：高热风温重症。

辨证：风寒外束，痰热内蕴。

治则：宣肺通泄，清热解毒。

处方：麻杏石甘汤加减：

2剂，水煎服。

1977年1月29日复诊：药后汗出较畅，便难已爽，热退咳减，体温37℃，苔薄微黄，脉平，表里两解，邪热趋戢，再为善后。

2剂，水煎服。

1月31日：病情稳定，胸透炎症已吸收。

温热病是急性热性传染病，其来势凶猛，传变也速，必须根据疾病的发展规律，要有预见性的防微杜渐，采取果断的、有力的、相应的措施，先发制病，不可因循等待，只要不是“表寒”、“表虚”之证，或年老体衰之躯，均可早用通利之法。因为这是清热祛邪的一个重要途径，保存阴津，防止恶化的具体措施，从而达到缩短病程，提高疗效的目的，发挥中医中药治疗急性热病的应有措施。

汗、吐、下是中医祛邪的重要手段，朱老的通利之法属于中医下法的范畴。“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”，临床上对于温热病邪导致的高热，使用通腑泄热的方法往往可以取得不错的效果。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，提示温热病来势凶猛，传变迅速。朱老治疗外感高热强调先发制病，攻病宜早，达邪为先，集中兵力，挫其锐势，早期截断，阻断传变。朱老善于使用通利法治疗热毒内炽之症。通利法可以通下逐秽，泄热解毒，具有釜底抽薪之效，既泄无形之邪热，又可以除有形之秽滞，可以达到早期截断，阻断传变。本病例中朱老采用麻杏石甘汤加减，生石膏30g，白花蛇舌草30g，鱼腥草24g，生黄芩10g，天花粉12g，量大力专，清热力强。肺与大肠相表里，温邪在气分不外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴，本案例中选用生锦纹（生大黄的别称），具有通腑泄热和活血解毒的作用；大量临床研究也表明使用大黄类制剂治疗肺部感染及脓毒症中具有积极作用，这和朱老的思想具有异曲同工之妙。

内伤发热是人体正气与病邪抗争的保护性反应，是气血阴阳受损所致，与脏腑虚损相关。一般而言，内伤发热病因病机较为复杂，治疗难度较大，临床疗效欠佳。中医学多将非感染性发热归于“内伤发热”的范畴。朱老强调治疗内伤发热从气血、阴阳，结合脏腑进行辨治。朱老指出辨治本病本病要注意以下几个方面：①原因未明的反复发热要注意发病的诱因、持续时间、伴随症状等。②久病伤气耗血。朱老认为缠绵不愈之久病都存在“久病多虚”、“久病多瘀”、“久痛入络”、“久必及肾”的“四久”情况。③抓主症、固本缓图。在上述分析病机的基础上，朱老认为，治疗此类疾病，固然要从治疗发热着手，但是要明确导致发热的原因，在使用针对发热的药物同时，必须使用固本培正之品。④善用虫类攻逐，在辨证论治的基础上加用虫类药物往往起到事半功倍的效果。

周某，男性，40岁，于2011年2月27日来诊。

主诉“间歇性发热4年”。现病史：患者近4年来反复出现间歇发热，约30天发作1次，每次持续4~5天，最高体温达40.2℃，发热前曾伴有恶寒，无鼻塞流涕、咳嗽咳痰，仅时有头痛，发热时无明显时间区间，缓解和加重的因素也不明显。初未在意，其后症状逐渐加重，曾先后在多家医院住院检查肝肾功能、免疫蛋白、ENA系统、CRP、甲状腺系统、PET-CT等，均未发现异常。外院检查骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面稍欠光整。颈部淋巴活检排除了结核。患者服用了多种西药，包括抗生素、激素类以及其他药物（具体不详），发热无明显缓解，2010年下半年起发热时出现双下肢皮疹，色淡红，不痛不痒，持续1天后消退（未特殊处理）。患者发热反复，甚为所苦，特来求朱老诊视，来诊前最近1次发热是2011年2月3日。刻见：神疲，精神一般，体形稍胖，暂未见发热，诉髋关节发酸，时有踝关节、膝关节酸软微痛；口稍干饮水不多，无口苦咽痛，纳眠可，二便调；舌质红，舌苔薄腻，脉弦细。查体未见皮疹、关节红肿、环形红斑，全身浅表淋巴结未见结块肿大等阳性体征。否认既往乙肝等特殊病史，及其他不良接触史及感染疫毒病史。

结合患者发热初起伴有恶寒、头痛等表证，推测病初有外感为诱因，由于治不及时或失治误治病邪入里，久之伤气耗血、瘀滞内阻，而成虚实夹杂、缠绵难愈之候，久病已损及气、血，兼及阴、阳。治宜调气血、化瘀滞，俾气血调畅，气行则血行，则郁去热清。但病程既久，邪已入里，固着缠绵于筋骨脏腑，故治难速效，宜缓图。首诊辨证处方如下：

14剂，水煎服，日1付。配以益肾蠲痹丸以扶正通络。

二诊（2011年3月21日）：诉服药后未再发热，距末次发热至今已40天未再发热。现有少许恶心，仍觉膝、踝关节酸软，乏力、易疲劳，夜眠口水多，口干，纳欠佳，二便尚调，舌红，苔腻微黄，脉弦细。药既奏效，守法继进。患者脚膝酸软无力、少许恶心，苔腻微黄，提示患者肝肾不足、湿热缠绵，故原处方中加宣木瓜、生姜以祛湿活络、止呕和胃；加用怀牛膝以强腰膝、补肝肾，益智仁补脾肾以摄涕唾。续煎服20剂，继续配益肾蠲痹丸内服。

三诊（2011年4月18日）：患者诉服药后症状缓解，乏力症状有所改善，2天前曾有似发热的症状，但测体温无改变，亦无明显感觉不适，未作特殊处理，发热2天即瘥。目前症状以双腿微酸乏力为主，伴口干，舌淡红，苔薄微剥，脉细。患者经治发热情况已明显改善，诸症已缓，前法继进，局部微调：患者筋骨酸软无力究其本为久病肝肾亏虚、夹湿浊内郁，患者口干、苔微剥、脉细等症状，也反映机体阴津气血不足，故治疗仍滋阴养血，兼清补肝肾。白薇性微寒而偏于清虚热，于补肝肾之力度稍欠，故改用鹿衔草、千年健以清虚热、壮筋骨。续服20剂，余药同前。

四诊（2011年5月16日）：患者症状进一步改善，诉曾于5月2日发热，体温39.1℃，4天后热退，第5日恢复正常，发热期间无头痛等不适。刻下：易疲、乏力症状较前改善，关节微酸，口干，舌红质略紫中有裂纹，脉弦细。朱老指出，患者自距此前2月3日发热已有3个月，虽间断有2次发热，但症状已明显改善，表现在两个方面：一是发热的峰值下降，由最高体温40.2℃降至39.1℃；二是无热区间拉长，由30天发作1次，至今已有近3个月。这反映了从调气血、化郁行滞，兼顾补肝肾思路正确，效不更方。上方加柴胡10g，川石斛20g以清热、滋阴，余药不变，丸药配知柏地黄丸以滋清肝肾。随访患者暂无不适反应，未见发热再作。

本案例发热初起伴有恶寒、头痛等外感症状，推测患者起病之初可能由外感所致，但由于失治误治，或治不及时，致外邪入里、缠绵不去，耗气伤津，损及脏腑阴阳。患者就诊时已无外感症状，仅有发热、乏力、腰酸腿软等津气耗伤、肝肾受损之症。此为病邪已深入气血、阴阳，损及脏腑的表现。本病患者反复发热4年有余，病邪初有外感为诱因，由于治不及时或失治误治病邪入里，久之伤气耗血、瘀滞内阻，而成虚实夹杂、缠绵难愈之候，久病已损及气、血，兼及阴、阳。治宜调气血、化瘀滞，俾气血调畅，气行则血行，则郁去热清。但病程既久，邪已入里，固着缠绵于筋骨脏腑，故治难速效，宜缓图效机。在上述分析病机的基础上，朱老认为治疗此类疾病，固然要从治疗发热着手，但是要明确导致发热的原因，在使用针对发热的药物同时，必须使用固本培正之品。在辨证论治的基础上加用虫类药物往往起到事半功倍的效果。本案例中选用了蜂房、土鳖虫，一方面取其能深入筋骨搜剔祛邪外出之功，另一方面虫类药可以调节机体免疫。

内伤发热病因病机较为复杂，治疗难度较大，临床疗效欠佳，也是中医治疗的特色，多因脏腑气血虚损或失调而致，常常合并一些外感的诱因，外感可以导致内伤发热，内伤基础也可以导致外感的发生，二者常常相互影响，因此临床辨证尤需细审，遣方用药需要辨别表里虚实寒热的轻重。

本例患者表现类似强直性脊柱炎，病程长、反复发作。朱老治疗此类疾病明确导致发热的原因，在使用针对发热的药物同时，使用固本培正之品，在辨证论治的基础上加用虫类药物往往起到事半功倍的效果。虫类药物的使用时朱老临床治疗的一大特色，如此次使用的土鳖虫等药。土鳖虫性味咸寒，入肝经，善活血散瘀，消癥破坚，疗伤定痛，适用于血瘀经闭，癥积肿块，跌打损伤，其特点是破而不峻，能行能和。《长沙药解》说其“善化瘀血，最补损伤”，在用药上需要适量虫类药物活血搜络，破瘀消癥，土鳖虫较为合适。

朱老曾治一产后高热案，1周前难产，出血较多，高热不退，以感染性休克收住入院，西医用抗感染，强心或补液升压等法无效，证情危急，邀朱师诊治，刻诊：体温39.2℃，面色苍白，气喘汗多，两目上视，测血压低，心率快，左脉微弱不起。

中医诊断：高热。

辨证：气随血脱至大气下陷。

治则：甘温除热。

处方：张锡纯之升陷汤加减。

3剂，日1剂，水煎服。

1剂后汗喘大减，3剂后高热即退，后用他方调治而愈。

朱老在升陷汤中加高丽参、山萸肉、乌梅、生牡蛎以培元敛气固脱。对气血骤虚或元气本亏，大气虚极下陷，气失固摄，元气上脱，阴火上冲之真寒假热暨气虚发热证的治验，其实是甘温除大热之法，而不拘泥于补中益气汤之方，在升陷汤中用敛肝猛将乌梅助人参、山萸肉、生牡蛎，挽回元气将脱之危。乌梅、山萸肉挽救元气将脱之功胜于人参，即使是高丽参伪品（即红参制假）之温升，有乌梅之酸敛，亦同收理想效果，此乃笔者临证之体会。

“甘温除大热”之说倡于金元时代李东垣，其代表方剂是补中益气汤，后世多有发挥，使用归脾汤、当归补血汤都有甘温除大热的功效，辨证准确，运用得当，往往会取得不错疗效。而朱老运用升陷汤治疗气虚发热亦取得较好效果。

升陷汤出自《医学衷中参西录》：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种症状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。”“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹气坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱。”“至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”张锡纯之升陷汤其实是从李东垣的补中益气汤演变过来，朱老治疗气虚发热，抓住气虚下陷的病机，灵活运用升陷汤治疗气虚高热取得不错的疗效。提示临床工作者治疗发热需要辨证准确，不是一味地清热解毒，对于气虚发热使用甘温除大热可以取得较好疗效。