8　大脑凸面脑膜瘤临床路径

一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为大脑凸面脑膜瘤。

行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现

（1）病史：

病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现；

（2）颅高压症状：

症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化；

（3）局灶性症状：

根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现；

（4）局部神经功能缺失：

以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。

2.辅助检查

（1）头颅CT：

病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。

（2）头颅MRI：

一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%～70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”，为其较特异的影像特点。

（3）根据患者情况，可选择行以下检查：

1）脑电图检查：

目前主要用于癫痫患者术前、术后评估；

2）DSA：

可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况；

3）行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。

2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。

3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合大脑凸面脑膜瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描；

（5）头颅 MRI；

（6）电生理功能检查；

（7）认知功能评定。

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查

如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV，功能区DTI检查，明确肿瘤与颅内血管关系。

3.根据患者病情或年龄＞65岁，行心、肺功能检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天

1.麻醉方式

全身麻醉。

2.手术方式

开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。

3.手术置入物

颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。

4.术中用药

激素、脱水药、抗菌药物。

5.输血

根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复≤10天

1.必须复查的检查项目

头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、电解质。

2.根据患者病情，可选择检查

视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。

3.术后用药

抗癫痫药物、脱水药、激素。

（十）出院标准

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十一）变异及原因分析

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单