二、深静脉血栓形成的治疗

下肢深静脉血栓形成后如果没有得到正确有效的治疗，在急性期可能出现血栓脱落造成肺栓塞，长期可能会出现由于大量的下肢深静脉血栓形成所造成的后遗症，从而使许多患者长期遭受下肢静脉回流障碍的痛苦，治疗困难，严重影响患者的日常工作与生活。所以对深静脉血栓形成如何选择更为有效的治疗方法，使阻塞的静脉再通，使深静脉回流通畅，减少并发症和后遗症的发生，提高患者生活质量是非常重要和有意义的。

急性下肢深静脉血栓形成的治疗主要分为非手术疗法、介入疗法和手术疗法等。症状和体征的改善程度主要取决于血栓消融程度和侧支循环的建立情况。

（一）非手术治疗

1.一般治疗

下肢近端深静脉一旦血栓形成，患者应卧床休息，卧床时间一般在2周左右，以减少血栓脱落而发生肺栓塞的机会。抬高患肢使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。切忌按摩挤压肿胀的下肢。急性期过后应穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。静脉性疼痛以胀痛为主，非特殊情况不需要使用止痛药物。为了缓解血管痉挛，改善肢体血液循环，可以根据病情选择使用改善循环药物、活血化瘀药物等。

2.抗凝治疗

抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法。抗凝是指抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的滋长、蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的；同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。由于抗凝治疗不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS。抗凝治疗应坚持早期、足量、足程的原则，以达到迅速缓解症状、减少复发的目的。对于高度可疑DVT者一旦确诊应立即开始抗凝治疗。一般抗凝需1～3个月，部分患者可长达半年至1年，有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用/慎用抗凝治疗：有出血性疾病或有出血倾向、维生素K或维生素C缺乏者、肝肾功能严重不全或恶病质、高血压脑病或脑出血、溃疡病出血或肺部疾病咯血、DIC已过渡到纤溶亢进阶段、妊娠初3个月或最后3周，产后或哺乳期应慎用。大手术后慎用。临床常用的抗凝药物、用法用量及注意事项简述如下.

1）普通肝素（UFH）：

肝素是最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在体内作用稳定。肝素水溶剂主要为12 500U/支，相当于100mg。给药途径有静脉注射和皮下深脂肪层注射两种。肌内注射易发生注射部位血肿，不宜采用。皮下深脂肪层注射方法较简单，但体内肝素浓度不易精确控制，注射部位一般选择在腹壁皮下。静脉注射方法利用微量泵持续静脉给药，此法肝素作用快，剂量容易控制，体内肝素浓度较稳定，容易调节，是较理想的给药方法。

用法用量：静脉注射，首剂静脉推注80U/kg，继以18U/（kg·h）维持，根据APTT调整。皮下注射，第1天首剂5000U，然后17 500U，q12h，根据APTT调整。肝素的剂量个体差异很大，因此需根据APTT（部分凝血活酶时间）随时调节肝素的用量。用药期间使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。

肝素的常见副作用包括：①出血，用药期间出现皮下瘀点、瘀斑应引起重视，如出现血尿、消化道出血，则应减少或停止用药，出血量大时，可用鱼精蛋白对抗肝素的抗凝作用。②血小板减少症，可能与肝素引起的体内自身免疫反应有关，即肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），发生率1%～2%，表现为血小板计数减少，严重时出现动脉、静脉内广泛性血栓形成，致使患者死亡或残肢，应引起临床高度重视。用肝素期间应注意检测血小板计数，一般普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。如在用药时出现血栓蔓延或有新的血栓出现，或者发现患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复。③骨质疏松症，当长期使用肝素时可能会引起骨质疏松，甚至导致椎体或长骨骨折。

2）低分子肝素（LMWH）：

低分子量肝素较肝素有很多优越性。由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单，用药次数也较肝素减少，一般以皮下注射为主。下肢深静脉血栓形成时，每12h注射1次。由于低分子量肝素使用较肝素安全，因此目前其在临床上应用越来越多，并有逐渐替代肝素的趋势。

用法用量：所有低分子肝素均应按照体重给药（如每次100U/kg或每次1mg/kg，皮下注射，每日1～2次）。应用低分子肝素不需监测血凝指标，除非在较特殊的情况下，如肾衰竭（内生肌酐清除率﹤30ml/min）、极度肥胖（体重﹥100kg）、极度消瘦（体重﹤40kg）的患者，按体重给药的剂量要减少。LMWH主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者（肌酐清除率﹤30ml/min），在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如需抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外，对过度肥胖患者或孕妇，应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。LMWH分子量较小，HIT发生率较普通肝素低。LMWH不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。

主要缺点：费用高；每日1～2次皮下注射，不适合长期使用；连续使用6个月以上有发生骨质疏松症的危险。

3）华法林：

华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。它是一种维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA），通过抑制依赖维生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成而发挥抗凝作用。华法林的抗凝作用在体内起效慢，一般在服药2～3d后开始起效，因此使用时和肝素或低分子肝素叠加使用，后定期监测，当华法林达到治疗作用时（即INR≥2.0）停用肝素或低分子量肝素。服药期间要定期监测国际标准化比值（INR），使其值稳定在1.8～2.5（国外2～3）。

需要注意的是，华法林和其他维生素K抑制剂（VKA）可增加胎儿致畸和流产的风险，妊娠前6个月应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用华法林。孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs；另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。一旦服药期间出血，须静脉注射维生素K1或输注血浆。

华法林起效和清除缓慢；个体差异大，治疗窗窄，必须定期监测INR和进行剂量调整，还存在明显的食物和药物—药物相互作用。

4）新型抗凝药物：

静脉血栓主要是由纤维蛋白和红细胞沉积形成，含有的血小板相对较少，因此抗凝是治疗和预防VTE的主要方法。现有的抗凝治疗主要是以低分子肝素为代表的非口服制剂和以华法林为代表的口服制剂，存在许多缺陷，如前者可以诱发肝素相关性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），而后者虽然疗效确切但治疗窗窄、起效慢、监测繁琐等。新型抗凝药物的开发与应用已是大势所趋。新型抗凝药物原则上服用方便，不需要密集监测血凝情况，疗效至少不低于现有抗凝药物。按作用机制分为3大类，每一类又可分为直接与间接抑制剂两种。

凝血始动阶段抑制剂：

包括3种非口服制剂，替法可近（tifacogin）、重组线虫抗凝肽和活性位点被阻断的因子Ⅶa。

凝血发展阶段抑制剂：

包括Ⅸa、Ⅹa以及Ⅴa因子抑制剂。目前在我国上市的药物有磺达肝癸钠和利伐沙班。作为新型人工合成的间接Ⅹa因子抑制剂，磺达肝癸钠（fondaparinux）已被批准用于VTE的预防和治疗，其疗效和安全性不弱于低分子肝素，每日1次的用法比低分子肝素更为方便，而且不会诱发HIT，但近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。利伐沙班（rivaroxaban）是全球第一个已获上市的口服直接Ⅹa因子抑制剂，其对Ⅹa因子具有高度的选择性，除可抑制呈游离状态的Ⅹa因子外，还可抑制结合状态的Ⅹa因子，对血小板聚集没有直接作用。利伐沙班具有生物利用度高、治疗疾病谱广、量效关系稳定、抗凝效果可预测、无需监控抗凝活性、与食物和药物相互作用小、临床使用方便等特点。利伐沙班目前上市的适应证为用于预防髋关节和膝关节置换术后患者深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成，以及用于预防非瓣膜性心房纤颤患者脑卒中和非中枢神经系统性栓塞，降低冠状动脉综合征复发的风险。

纤维蛋白形成阶段抑制剂：即凝血酶抑制剂。可阻断凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间接抑制剂通过催化肝素辅助因子Ⅱ特异性抑制凝血酶，而直接抑制剂则通过与凝血酶的活性位点结合来阻断其与底物作用。直接凝血酶抑制剂水蛭素（hirudin）和阿加曲班（argatroban）已获批准用于治疗HIT。而比伐卢定（bivalirudin）在经皮冠状动脉介入治疗中已获得批准用于替代肝素。

总之，新型抗凝药物（表2-4）为抗凝治疗提供了更多选择，但其疗效和安全性有待更多临床研究来证实。

3.溶栓治疗

溶栓药物主要是通过激活纤维蛋白原，使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的。病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低。Greenfield提出，髂股静脉血栓形成未用药治疗，90%都将遗留血栓形成后遗症。临床常用溶栓药物包括尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，都是纤维蛋白溶解系统的激活剂。溶栓的方法从最初的全身溶栓，到局部溶栓，再到现在的导管溶栓，溶栓药物的给药系统获得了巨大的进步，已经能将溶栓药物通过导管直接分散到血栓内部，增加药物与血栓的作用面积，大大地提高了溶栓治疗效果和血管开通率，缩短开通时间，减少出血，降低深静脉血栓后综合征等并发症的发生。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立，溶栓药物不容易在局部浓聚，因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。2008年，美国胸科医师学会（American College Chest physician，ACCP）指南中已经明确提出，对于一些广泛的急性近端DVT患者（例如髂股静脉DVT，症状﹤14d，机体功能状态良好，预期生存时间≥1年），如出血风险较低，建议进行导管溶栓，以减少DVT的急性期症状，降低PTS的发病率。但临床经验表明，对于年龄相对较轻、一般情况好、合并基础疾病少、对以后的生活质量要求较高的患者，尤其是下肢肿胀较重，或者是经过正规的抗凝治疗症状缓解不明显的患者，导管溶栓可以更加积极。此外，临床应用中发现，对一些血栓时间超过2周的亚急性DVT的患者，导管溶栓仍然有较好的开通效果。

1）适应证：

①新发生的大面积髂股血管深静脉血栓形成患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。②急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。

2）禁忌证：

①凝血功能不全，出血倾向；②使用溶栓药物有过敏者；③活动性出血，包括严重的颅内、胃肠和泌尿道出血；④严重肝肾功能不全；⑤最近有脑血管意外史；⑥大手术后3～5d内；⑦妊娠初3个月或产后3～5d内；⑧严重高血压；⑨心脏内血栓；⑩严重外伤；细菌性心内膜炎。

溶栓治疗主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好。随着时间的延长，溶栓效果大大降低，但临床上观察到一些病程超过1周的患者，接受尿激酶治疗以后，肢体肿胀也迅速消退，可能的机制是尿激酶溶解了近端和远端继发的新鲜血栓，从而促使侧支循环产生，使肢体肿胀消退，但原发血栓往往不能被全部溶解。

3）注意事项：

溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%～45%，出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长，出血的危险性越大。全身用药比局部用药出血的危险性大。溶栓前应详细询问病史和体检，以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞比容和血小板计数、血型以备输血时用。溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加，放置腔静脉滤器可以减少致死性肺栓塞的发生。

需要注意的是，正规的溶栓疗法应该包括抗凝、溶栓、祛聚三个部分。如果只有溶栓而没有配合规律的抗凝、祛聚治疗，那么血栓不能得到有效的控制。溶栓时配合使用抗凝药物的意义在于：可通过延长凝血时间，预防血栓滋长、繁衍、再发，有利于早期血栓的自体消融。采用抗凝治疗可以促使血栓稳定，控制病程进展，预防血栓在其他部位再发。溶栓治疗期间应注意实验室检测，常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等；TT或APTT控制在正常对照2倍左右；当纤维蛋白原（fibrogen，Fbg）下降至1.5g/L时谨慎溶栓，而Fbg低于1.0g/L则坚决停止溶栓。常用的溶栓药物包括：

链激酶（SK）：

链激酶由β-溶血性链球菌产生。它在体内与纤溶酶原组成链激酶—纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶。由于链激酶对血栓中的纤溶酶原与循环血液中的纤溶酶原无选择性，因此当输入体内后有相当一部分与循环中的纤溶酶原形成复合物，从而增加了出血的危险性。链激酶具有抗原性，部分患者可能发生过敏反应。因此，使用链激酶前应作过敏试验，静脉滴注100mg氢化可的松有助于预防或减少过敏反应。对近期有过溶血性链球菌感染或半年内用过链激酶的患者，不应使用链激酶。

尿激酶（UK）：

尿激酶可从尿中提取或从培养的人胚胎肾细胞中提取。尿激酶可直接激活纤溶酶原，溶解血栓。它对循环中的纤溶酶原及（和）纤维蛋白结合的纤溶酶原同样有效，因此也无选择性。尿激酶无抗原性，无需作过敏试验。各地作者报道尿激酶的实用剂量差异很大。

组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）：

人体很多组织均能产生t-PA，在无纤维蛋白存在的情况下，其酶活性很低；但当有纤维蛋白时，其活性明显增强，分解纤溶酶原使之成为纤溶酶，因此t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原，其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。而正因为这种选择性，当与纤维蛋白结合的纤溶酶原迅速减少后，t-PA的溶栓作用明显减弱，因此与无选择性的溶栓药物相比，其溶栓能力相对较低。目前t-PA主要是用基因工程从黑色素瘤细胞中提取，称为重组t-PA（rt-PA），在人体内的半衰期为4～7min。

其他：

目前临床上使用的主要是上述3种溶栓药物，另有一些药物尚处于实验之中。如酰化链激酶—纤溶酶原复合物、β链纤溶酶—链激酶复合物、前尿激酶等，这些药物在半衰期及选择性方面均有改善。

4.祛聚治疗

在下肢深静脉血栓形成的治疗中，祛聚药物的使用，如阿司匹林肠溶片、双嘧达莫、硫酸氢氯吡格雷片等药物能防止血小板聚集，协助抗凝和溶栓疗法取得疗效。

5.下腔静脉滤器植入

下腔静脉滤器植入（图2-3）的目的主要是防止下腔静脉血栓脱落形成肺栓塞。1969年，Mobbin-Uddin首先报道将伞状滤器放置于下腔静脉内并有效地降低了肺栓塞的发生率。1973年，Kimray-Greenfield发明了Greenfield滤网，将滤器技术推向成熟，迅速在临床上得到推广应用，对于治疗下肢深静脉血栓形成、预防肺动脉栓塞起到了积极作用。滤器不影响下腔静脉的血流，但可以有效地拦截血栓。目前临床应用的腔静脉滤器主要有永久性和临时性两种。通常对于高龄或晚期肿瘤患者伴有反复VTE时，可以选择永久性滤器植入，而对于较年轻的患者和一些具有临时性高危因素（如严重创伤、大手术、产后等）的VTE患者，或者有急性深静脉血栓形成但又需要进行其他手术（髂、骨关节手术，妇科手术，直肠或腹膜后肿瘤等患者伴有危险性静脉血栓）的患者，应当选择临时性腔静脉滤器植入，这样既能够在危险期内防止发生急性致死性肺栓塞，又能在度过危险期后将腔静脉滤器取出，避免永久留存于体内（图2-4）。

1）适应证：

①下肢DVT合并肺动脉栓塞，有抗凝禁忌证或出现严重并发症者；②PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；③某些急性上肢深静脉血栓形成患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑植入上腔静脉滤器；④进行抗凝治疗后，仍反复发生肺动脉栓塞者；⑤肝素诱导的血小板减少症（HIT）；⑥需行肺动脉切开取栓的下肢静脉血栓患者；⑦血栓近心端有漂浮的大的血栓团块的患者；⑧溶栓或机械性清除血栓术前；⑨存在肺栓塞等高危因素，如接受骨科、妇产及泌尿科的盆腔及下肢手术的患者。在滤器类型的选择上，对易栓症、高龄患者可考虑放置永久性滤器；对于年龄较轻、髂股静脉开通较好的患者，放置可回收滤器是较好的方案。

2）禁忌证：

静脉解剖异常（下腔静脉狭窄或至今大于滤器最大直径）、欲植入部位近端出现栓子、菌血症或脓毒血症、不能纠正的严重凝血功能障碍。

3）经股静脉入路释放滤器方法：

选健侧行股静脉Seldingle穿刺植入血管鞘，行下腔静脉造影，测量下腔静脉管径，要求清晰地显示双肾静脉开口。导入超硬导丝，用8F-12F扩张器扩张穿刺点，沿导丝植入滤器专用长鞘，撤出导丝，送入滤器输送器，于DSA下置滤器远端于右肾静脉下方，逐步释放滤器，使之位于肾静脉下方的下腔静脉内（约为第2、3腰椎水平），释放完毕后再次造影明确滤器的开放情况及下腔静脉通畅情况。撤出滤器输送器，穿刺点压迫10min，局部加压包扎。

（二）手术治疗

1.静脉取栓术

自1963年Forgarty气囊导管行静脉血栓摘除术获成功以来，Forgarty气囊导管取栓技术已在世界范围内被广泛应用。但自20世纪70年代以来，静脉取栓术受到了许多学者的否定，因取栓术后血栓复发率高、血栓形成后遗症多，特别是在高效溶栓药物和新型抗凝药物问世后，静脉取栓的价值受到怀疑。但如掌握好适应证，手术取栓仍然是简单、安全有效的方法。特别是对严重髂股静脉血栓溶栓无效或有禁忌，或者是合并股青肿可能出现患肢坏疽的患者，虽然术后血栓再次发生率仍较高，也不能降低血栓后遗症的发生率，但是一次能取出大量血栓，能迅速降低静脉腔内压力，缓解肢体水肿，促进盆腔静脉侧支建立，对缓解临床症状有重要的治疗意义（图2-5，图2-6）。

1）适应证：

①病史﹤7d；②中心型或混合型深静脉血栓形成；③患者年龄在65岁以下且还有工作能力。

2）禁忌证：

①病史﹥10d或周围型；②患肢曾有深静脉血栓形成病史；③重要内脏器官功能障碍；④有凝血功能障碍性疾病；⑤患肢或盆腔有感染性疾病；⑥恶性肿瘤无治愈可能者；⑦腹膜后病变。

3）手术方法：

手术最好在有X光透视机的手术室中进行。如血栓局限在一侧髂、股静脉，则于患侧腹股沟沿股静脉行径作一切口，先显露大隐静脉，沿大隐静脉找到隐、股静脉交界处，显露股静脉。小心分离股总静脉、股浅静脉及股深静脉，操作力求轻柔，避免人为地将血栓挤压脱落。纵行切开股总静脉，将Fogarty取栓导管插入股静脉近心端，至下腔静脉后将球囊扩张，拉出血栓，反复几次直至无血栓拉出为止。静脉造影证实髂静脉内无血栓残留。如造影发现左髂静脉局部狭窄，可在X线透视下行狭窄处球囊扩张，必要时于狭窄处放置支架。用驱血带或手法挤压小腿及大腿，将远端的静脉血栓挤出。

4）术后处理：

一般手术后患肢肿胀很快消退，手术后当天起开始抗凝治疗，同时用华法林和肝素或低分子量肝素，待凝血酶原时间INR值至2～3时，停用肝素或低分子量肝素，继续用华法林抗凝治疗6～12个月。患者下床活动需穿弹力袜，平时注意抬高患肢。

2.静脉腔内介入治疗

下肢深静脉血栓形成是下肢静脉常见病之一。无论是急性期、迁延期或是慢性期、后遗症期，都不是说任何治疗就能一劳永逸的。近年来，随着腔内介入技术的迅猛发展，经过临床不断地探索研究，出现了很多处理下肢深静脉血栓形成的新方法，例如经皮机械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、导管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、经皮血栓抽吸（percutaneous aspiration thrombectomy，PAT）、经皮腔内血管成形（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、球囊扩张和支架植入等静脉腔内微创治疗。尽管这些技术临床应用不过20多年时间，但是也能凸显出其临床价值。

1）CDT：

是将溶栓导管在导丝指引下直接插入血栓中，经导管孔端直接灌注溶栓药物溶解血栓。与系统性溶栓比较，CDT能够显著降低药物剂量、缩短治疗时间，并防止出血等并发症，对于急性期血栓效果显著。CDT主要适用于血栓形成2周以内的患者，对于近期有出血、颅内手术、严重高血压及凝血功能障碍等溶栓禁忌证患者不适用。临床证明，CDT与单纯抗凝治疗相比，能够显著提高静脉远期通畅率及降低血栓后综合征发生率，改善患者生活质量。

2）PMT：

常见的PMT根据原理不同可分为旋转涡轮式、流体动力式及超声消融式装置。这些装置大都价格昂贵、设备复杂，限制了其在临床方面的广泛应用。多项回顾性研究表明，单独使用PMT并不能完全清除血栓，关于PMT联合CDT治疗下肢DVT的报道屡见不鲜。PMT的最大优势在于能够在短时间内清除主干血栓，缩短治疗时间，尤其是对存在溶栓禁忌证的患者亦可适用，比CDT的适用人群范围广；但是PMT费用较高，在治疗过程中还会导致溶血、失血以及机械故障等。关于使用PMT是否增加血栓复发的概率目前尚缺乏研究，远期疗效也有待进一步观察。

3）PTA及支架植入：

各种原因导致的髂股静脉受压是造成急性下肢DVT发病及血栓复发率居高不下的重要原因，尤其是左髂静脉解剖异常（Cockett综合征、May-Thurner综合征）在血栓形成中的作用越来越受到重视。因此，只有解除髂静脉的狭窄才能有效地治疗LEDVT并防止复发，降低血栓后综合征的发生率。在急性LEDVT经导管溶栓或机械性血栓清除后，如造影发现有髂静脉受压狭窄或残余血栓造成短段狭窄时，可应用PTA，根据狭窄的部位和长度选择合适的球囊扩张，如反复扩张后局部仍有明显狭窄（﹥50%），可行支架植入术。术后应至少给予抗凝处理6个月。

总之，血管腔内治疗技术虽是一项新兴的技术，但在急性下肢DVT的治疗方面已经产生深远影响。多种腔内治疗技术联合应用为急性下肢静脉血栓形成治疗开拓了新的前景。在导管溶栓、机械性清除及血栓抽吸等技术的基础上，针对相应病例，结合静脉腔内球囊扩张、支架植入的综合介入治疗是治疗急性下肢静脉血栓形成有前景的新方法，但目前尚缺乏远期随访及可信度高的疗效评价，有待进一步探索研究。

3.手术治疗方案中关于深静脉血栓形成和Cockett综合征的认识

髂静脉压迫综合征（iliac venous compression syndrome）是髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。1965年，Cockett和LeaThomas通过静脉造影和手术，对具有髂股静脉血栓病史和严重血栓后遗症的患者进行研究发现，在右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位，静脉腔内容易血栓形成，并且已形成的血栓难以再通，从而引起下肢和盆腔的静脉回流障碍，产生一系列临床症状和体征。因此有人将此综合征称为Cockett综合征。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血栓形成，是静脉血栓好发于左下肢的潜在因素。深静脉血栓形成手术取栓术过程中，常会遇到左髂总静脉狭窄或闭塞，即Cockett综合征，是严重的流出道梗阻疾病。因为只要流出道的梗阻不解决，不管采用什么方法，包括手术取栓和溶栓，都不会得到满意的治疗效果。因此，解决髂总静脉严重狭窄或闭塞性病变就成为治疗深静脉血栓形成的关键因素之一。Cockett综合征的诊断可以通过静脉造影实现，实时了解阻塞部位、狭窄程度，从而选择有效的治疗手段。传统外科治疗方法包括粘连松解术、狭窄段切除﹢人工血管置换术、左股—右股动脉人工血管转流术（Palma-Dale手术）等；近年来，随着腔内治疗技术的提高，绝大多数此类患者均采用狭窄部位球囊扩张﹢支架植入的方法恢复静脉血流通畅，取得了满意的疗效（图2-7）。

总之，Cockett综合征是下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张和下肢深静脉血栓形成的重要原因；如果能在Cockett综合征的临床早期正确诊断并有效治疗，即能避免或大大地减少下肢深静脉血栓形成的发生；要做到早期诊断，关键在于提高对Cockett综合征的认识（表2-5）。

4.下肢深静脉血栓的预防和调护

下肢深静脉血栓形成除了与人们的饮食结构、生活习惯相关，很多是在医疗过程中发生的。所以应该积极开展合理膳食宣传，体育锻炼宣教，以降低深静脉血栓形成的发生率。具备发生深静脉血栓高危因素的患者应该积极预防。而对于医务工作者来说，更应该注意在医疗过程中避免开展易发生下肢深静脉血栓的行为。

对于大手术术后患者，应鼓励患者早期下床活动，休息时抬高患肢；如果不能下床活动，则应积极检查督促进行下肢的主动或被动活动。长期卧床或丧失行动能力患者，应由家属被动活动踝关节，进行踝关节屈伸运动，或协助按摩下肢肌肉，有助于预防深静脉血栓形成。已有高凝状态疾病应积极治疗原发病，控制病因；患者如有服用特殊药物，应及时告知医师。如存在高危因素，应积极使用药物进行预防，如小剂量肝素、低分子肝素、华法林及肠溶阿司匹林等。纠正术后常规应用止血药物来预防术后出血的误导，应重视术中彻底止血的精细操作，避免因术后使用止血药出现深静脉血栓形成。此外，还可以采用机械物理方法预防下肢深静脉血栓，包括①间歇性腿部充气压迫法（intermittent pneumatic compression，IPC）：小腿肌肉收缩有助于腿部静脉血回流，当因各种原因使下肢制动时，腿部静脉血流速减慢，为血栓形成创造了有利条件。在患者手术或卧床时，用充气带绑缚患者小腿，间歇充气压迫小腿肌肉，能使下肢静脉血流速度加快，从而起到预防血栓的作用。此法尤其适合抗凝禁忌的患者，但下肢缺血的患者应慎用。②梯度压力袜（graduated compression stockings，GCS）：穿有梯度压力的弹力袜，对预防下肢深静脉血栓有一定的作用，可能与其加速下肢静脉回流有关。由于方法简便、安全，适用于有轻度血栓形成倾向的患者，或配合其他预防措施，提高预防的有效性。与间歇性充气压迫法一样，对下肢缺血的患者应慎用。

5.治疗方案的制定和选择（指南或循证证据建议）

关于何时开始治疗、选择何种治疗方法、治疗的疗程应该如何把握，结合近年来的指南或循证医学证据，大致归纳如下。只有选择了正确合理的治疗方式，才能为患者带来身体上和经济上最大的近期和远期获益。

（1）关于抗凝药物选择和疗程制定的建议：

①对于临床高度怀疑深静脉血栓形成的患者，建议等待诊断试验结果的同时给予皮下注射低分子肝素抗凝治疗。②确诊的深静脉血栓形成患者，推荐应用皮下注射低分子肝素，低分子肝素优于普通肝素。③急性深静脉血栓形成，建议至少应用低分子肝素治疗5d。治疗的第1天建议采用华法林联合低分子肝素或普通肝素，当INR稳定并且﹥2.0时，停止肝素抗凝。④门诊深静脉血栓形成患者建议应用低分子肝素。⑤用低分子肝素不需要常规监测抗因子Ⅹa水平。⑥肾功能衰竭患者（内生肌酐清除率﹤30ml/min），静脉肝素优于低分子肝素。⑦继发于一过性（可逆性）危险因素的深静脉血栓形成患者抗凝≥3个月；特发性深静脉血栓形成初发者应抗凝6～12个月；两次以上深静脉血栓形成患者建议长期抗凝（2A级）。⑧合并恶性肿瘤的深静脉血栓形成患者，推荐无限期抗凝或直至肿瘤消失，而且最初3～6个月内建议采用低分子肝素抗凝（1A级）。⑨有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向（如合并Ⅴ因子Leiden突变和凝血酶原20210基因突变）的深静脉血栓形成初发者，推荐治疗12个月（1C级）；建议对这类患者无限期抗凝治疗（2C级）。⑩有AT Ⅲ缺乏，蛋白C、S缺乏，Ⅴ因子Leiden突变，凝血酶原20210基因突变，高半胱氨酸血症，Ⅷ因子水平高的深静脉血栓形成初发患者，推荐治疗6～12个月（1A级）；建议对这类患者终生抗凝治疗（2C级）。⑪无限期抗凝的患者应该定期进行风险效益评估（risk-benefit ratio），以决定是否继续抗凝治疗（1C级）。

ACCP指南抗凝治疗总结：①骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以低分子肝素、LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗；②普通外科术后推荐LMWH延长抗凝（可至术后28d）；③髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A推荐；④对于因急性内科疾病住院患者推荐以低分子肝素、LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗；⑤ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗；⑥单纯抗血小板（阿司匹林）治疗VTE无效；⑦非类固醇抗炎药治疗深静脉血栓形成的疗效证据有限，不推荐应用非甾体类抗炎药治疗深静脉血栓形成。

（2）关于取栓、溶栓及腔静脉滤器植入的建议：

①不推荐深静脉血栓形成患者常规应用静脉溶栓治疗。对于某些患者，例如严重髂股静脉深静脉血栓形成存在肢体坏疽危险者，建议静脉溶栓治疗。②不推荐常规使用导管接触性溶栓（cathete-directed thrombolysis，CDT）。建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者。③不推荐常规应用静脉血栓切除术。对于巨大的髂股静脉深静脉血栓形成存在肢体坏疽的患者，建议行静脉血栓切除术。④不推荐在抗凝的基础上常规使用腔静脉滤器。对于存在抗凝治疗禁忌证或抗凝并发症的患者以及抗凝治疗血栓栓塞再发的患者，建议植入腔静脉滤器（图2-8）。

（杨宝钟）