第三节　建立精神疾病临床诊断程序

本节将重点介绍精神障碍临床诊断的分类原则和分类系统，以及精神障碍的临床诊断思路和提高精神科临床诊断水平的关键问题，以帮助精神科医师更好地进行精神疾病的诊断。

一、精神障碍的分类原则

临床医学诊断所遵循的基本原则是对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类。在精神科的器质性精神障碍中，脑的感染、中毒、外伤所致精神障碍以及重要器官系统疾病、代谢、内分泌异常所致精神障碍的诊断与分类，长期以来都遵循病因学分类的原则，但在实践工作中，精神障碍多原因不明，因此精神疾病的诊断和分类主要依据症状学分类的原则。

二、常用的精神障碍诊断分类系统

1.国际精神障碍分类系统

即世界卫生组织编写的《疾病及有关健康问题的国际分类（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）》，简称国际疾病分类，目前已出到第10版（1992年），简称ICD-10，包括各科疾病。其中第5章是关于精神障碍的分类，在精神科文献中，ICD-10通常是ICD-10第5章的简称。

ICD-10主要分类类别如下：

F00-F09 器质性（包括症状性）精神障碍

F10-F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍

F20-F29 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍

F30-F39 心境（情感性）障碍

F40-F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍

F50-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征

F60-F69 成人的人格与行为障碍

F70-F79 精神发育迟缓

F80-F89 心理发育障碍

F90-F98 通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍

F99 待分类的精神障碍

2.美国精神障碍分类系统

美国的精神障碍分类系统称为精神障碍诊断与统计手册（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），DSM-Ⅲ于1980年出版，其分类框架与前两版有较大的修订，如取消了精神病与神经症的严格划分，取消了神经衰弱的诊断类别，肢解了神经症，并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，使诊断的一致性大为提高等。另外还提出了多轴诊断的概念（但仍以临床轴为主）。1994年出版了第4版（DSM-Ⅳ）。DSMV取消了多轴诊断。DSM系统具有较大的影响，是制定ICD-10的参照标准，目前为第五版。

DSM-Ⅴ系统将精神障碍分为：

神经发育障碍

精神分裂症谱系及其他精神病性障碍

双相及相关障碍

抑郁障碍

焦虑障碍

强迫及相关障碍

创伤及应激相关障碍

分离障碍

躯体症状及相关障碍

喂食及进食障碍

排泄障碍

睡眠-觉醒障碍

性功能失调

性别烦躁

破坏性、冲动控制及品行障碍

物质相关及成瘾障碍

神经认知障碍

人格障碍

性欲倒错障碍

其他精神障碍

药物所致的运动障碍及其他药物不良反应

可能成为临床关注焦点的其他状况

3.中国精神障碍诊断与分类系统

我国自1986年来，制定出了自己的诊断分类系统及诊断标准（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD），目前为第三版。CCMD-3的编制原则是兼顾症状学分类和病因学分类，分类诊断向病因病理诊断的方法努力，能按病因分类者则尽量按此分类，以使我国的精神疾病分类与诊断标准逐步与国际疾病分类接轨，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而 “功能性精神障碍”则采用症状学的分类。

CCMD-3主要分类类别：

器质性精神障碍

精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍

精神分裂症和其他精神病性障碍

心境障碍（情感性精神障碍）

癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症

心理因素相关的生理障碍

人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍

精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍

童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍

三、标准化诊断性精神检查工具

世界卫生组织曾在不同社会文化背景下对精神障碍诊断的可靠性进行研究，发现临床医师之间在疾病诊断上存在差异。分析差异产生的原因有：所收集的资料来源不同；医师所使用的术语和对术语含义的理解不同；交谈检查的方法不同；以及所采用的疾病分类法和诊断标准不同。

为提高疾病诊断水平和可靠性，国内外精神病专家在制定诊断标准的同时编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统用于临床诊断和研究。该工具由有临床经验的精神病专家根据诊断要点和/或诊断标准所设计，包括：条目（每一条目代表一个症状或临床变量）、检查程序、提问方式、评分标准以及附属的词条解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具。医师或研究者严格按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结果进行评分编码，以确定症状是否存在并判断其严重程度。不同医师使用此种标准化检查工具检查患者，可以获得同样的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。

（一）精神现况检查（PSE）

这一检查工具于20世纪50年代后期形成。它的第九版（PSE9）系首次公开出版。目前至少已有35种语言的版本在许多国家广泛地使用。其主要原则是在定式晤谈的同时，仍保留实际临床检查的特点。有经验的医师藉之来确定特定时间范围内存在的异常现象并评估其严重程度。它的140个项目中的每一项在术语表中都有详细的定义。它还可通过计算机程序给出症状的评分、诊断（CATEGO）以及对非精神病性症状严重性的临床测量（症状定义索引）。

（二）神经精神病学临床评估提纲（SCAN）

神经精神病学临床评估提纲（SCAN）第十版纳入了更广泛的检查提纲，用于诊断更多的精神障碍，包括进食障碍、躯体形式障碍、物质滥用以及认知障碍等。其总体原则与PSE9相似。但其可能性评估由三级改为四级，对症状发作评定的改良以及包括了有关病史、病因的信息。该系统与PSE9兼容，并可给出DSM-Ⅲ-R、ICD-10和DSM-IV的诊断，也有自己的计算机辅助版。

（三）国际人格障碍检查提纲（IPDE）

这一工具评估人格障碍的现象学及其生命体验以获得基于ICD-10和DSM-IV的精神科诊断。它包括153个项目，开放式问题以及确定症状的频率、持续时间和起病年龄等的问题。

（四）诊断用检查提纲（DIS）

这一检查提纲在美国作为流行病学定点（ECA）研究的一部分而得到发展。它是一种完全的定式检查提纲以便于供非专业人员使用。DIS包括了可单独根据晤谈评估的绝大部分常见的成年精神疾病。根据患者的回答，记录障碍是在最近两个星期、一月、六个月或一年内发生。通过这一过程，使得某一精神障碍的诊断或是建立在近一年内或确定是在患者一生的某一时间。通过精神科医师进行第二次DIS检查以及临床检查证实诊断的效度与信度均令人满意。由于被询问者可能遗忘和否认疾病，以及由于不同的年龄人群形成某种精神障碍需要不同的持续时间，因而试图使用DIS做出终生诊断也存在问题。

（五）诊断用临床定式检查（SCID）

DSM-Ⅲ出版后不久，便已开始做出DSM诊断的临床诊断评估程序的评估工具。撰写评估工具的草案经过现场测试，后又为DSM-Ⅲ-R所采用。它既可被临床医师作为通常评估程序的一部分来确定诊断，也能在研究或筛查中对整个医疗状况进行系统评估。该工具包含了不同类别的所有诊断标准，检查者可根据患者达到哪一个标准来作出临床判断。它包括用于已确定患有精神疾病患者的患者版和流行病学中使用的非患者版两种。在第二版还可根据DSM-Ⅲ-R作出轴Ⅱ的12个诊断，如人格障碍。

（六）复合性国际诊断用检查提纲（CIDI）

这一工具缘于WHO和US酒精和药物滥用和精神健康服务委员会。它是由DIS发展而来的一个综合性的标准化检查工具，主要用于评估精神障碍并根据ICD和DSM-IV做出诊断。目前该提纲已有16种语言的版本，可供不同文化背景下专业与非专业人员使用。CIDI套件除了包括研究人员用的核心版本和检查者用的版本（后一版本有诊断索引，使问题与DSM-Ⅲ-R和ICD-10诊断标准联系起来）两种外，还包括额外的问题模块（如可供反社会人格和创伤应激障碍等使用）以及培训手册、计算机程序等。检查提纲由有关症状、一生中的症状体验以及目前状态等三类问题组成。

四、临床诊断思路

精神科临床诊断思路是指精神科医师通过病史采集、精神状况检查以及相关实验室检查等获得相关临床资料后，对这些资料进行综合分析、系统归纳、鉴别排除诊断最终确定诊断的过程（见图3-1）。具体临床诊断思路的路径有很多种，本书介绍以下这种供参考：

1.提炼病史采集、精神状况检查、体格检查、实验室量表等相关临床资料结果。

2.应用 “纵横交叉法”将患者的精神症状综合分析、系统归类。“纵”指按照时间顺序纵向地呈现患者的疾病病程：分析起病形式、病程发展过程、用药史、家族史等；“横”指按照精神状况检查结果横断性地提炼患者当前或某一时间节点存在的各种精神症状；“交叉”指综合地采用 “纵向”和 “横向”相结合的思维方式提取精神疾病症状的关键词，再将疾病症状的关键词归纳为不同的症状群，从而完成 “关键症状-关键症状群”的分析过程，达到去伪存真，去粗取精的目的。

3.结合既往对于类似病例的诊断、治疗经验进行回忆和对比，同时根据精神科诊断标准进行等级诊断和鉴别诊断，得出对疾病的初步诊断。

4.根据初步诊断确立治疗方案，通过分析治疗后的反应，结合病程进展情况所得的反馈信息，评估初步治疗方案是否获得了预期的疗效与转归，从而检验初步诊断的正确与否，并进一步肯定或修改初步的诊断。

注意：

1.精神障碍的诊断应遵循 “等级诊断”的原则。注重对患者临床症状的梳理，提炼患者的临床症状群。首先考虑（排除）“器质性精神障碍”，然后考虑 “功能性精神障碍”。功能性精神障碍中首先考虑（排除）“重性精神病性障碍”，再考虑 “轻性精神障碍”（如焦虑症）。

2.精神科诊断过程强调注重 “患者精神状态基线”的思维方法，即正确的逻辑思维判断患者的主要临床相。

（陈晋东　张燕）