第三章　内科危重症模拟病例

男性，45岁。患者10分钟前于急诊挂号时突然倒地。

就诊环境：急诊大厅。

病情分级：黑色。

病例完成时间：5~10分钟

目击者立即原地抢救，拍打双肩、大声呼喊，确认意识丧失、无呼吸运动，立即启动紧急救护系统。触诊有无颈动脉搏动，确认颈动脉搏动消失后立即徒手胸外心脏按压。抢救人员及急救器械到场，请问下一步诊疗计划？

立即开启除颤仪，并涂抹导电糊，电极板示波，确认为室颤（图3-1），选择除颤能量双相波200J（单相波360J），充电，放电，除颤后即刻再次徒手胸外心脏按压。成立抢救小组，组长负责指挥、协调。双人交替进行胸外心脏按压，一人负责气道管理，按压：通气之比为30︰2，以简易呼吸器通气给氧，护士即刻生理盐水开放静脉，肾上腺素1mg，静脉推注，心电监护、监测显示：BP 60/40mmHg，HR 120次/分，SpO ₂ 80%，R 0。心电监测：与按压频率相适应波型。请问下一步诊治？

快速血糖8.5mmol/L，心电示波目前为室颤，再次除颤，持续心脏按压，肾上腺素1mg，间隔3~5分钟，静脉推注。目前已进行15组30︰2（心外按压），约6分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复。请问下一步诊治计划？

完成气管插管，简易呼吸器持续通气，8~10次/分。不间断持续心脏按压，2分钟后，再次评估时发现心电监护仍为室颤，立即完成第三次双相波200焦耳非同步直流电除颤，继续持续胸外心脏按压。下一步如何处理？

2分钟后再次评估：心电监护示波为窦性心律，130次/分。检查颈动脉搏动可触及，血压150/80mmHg，双侧瞳孔直径4mm，等大同圆，光反射存在，患者出现轻微躁动。压眶反射存在，双眼球居中、瞳孔正圆等大，直径4mm，光反应存在，气管居中，胸廓对称。心电图见图3-2。请问下一步诊治？

停止心脏按压，即刻查血气分析示：pH 6.9，HCO ^- 9mmol/L，即刻给予5%碳酸 ₃氢钠250ml，快速输注。转抢救室进一步诊疗。

入抢救室后，完成血常规及血型、血气分析、心肌酶、TnI、BNP、凝血、D-Dimer，血糖、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、血氨、18导联心电图、床旁X线胸片、床旁超声心动图等检查，并请心脏内科、神经内科等专科会诊。

见表3-1。

（1） 医务人员在查看患者时应检查其有无反应，并确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停，然后启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找），再（快速）检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用AED。按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次）。

（2） 成人按压幅度至少为5cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm）。请注意，不再使用5cm的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》早期版本中指定的深度更深。

（3） 保证每次按压后胸部回弹。

（4） 尽可能减少胸外按压的中断。

（5） 按压-通气比值（30︰2），适用成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100次）且不必与呼吸同步，可按照大约每6~8秒钟1次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8~10次呼吸）。应避免过度通气。

（6） C-A-B复苏顺序：基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸），适用成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）。

（7） 基础生命支持以团体形式工作时，团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作，例如，一名施救者立即胸外按压，另一名施救者操控自动体外除颤器（AED），而第三名施救者开放气道并进行通气。

（8） 强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。虽然心肺复苏可延长室颤的持续时间、延迟心脏停搏的发生和延长成功除颤的时间窗，但单独心肺复苏并不能终止室颤和恢复灌注心律。

（9） 在治疗室颤或室速时，应在第3次电击后、胸部按压再次开始时给予肾上腺素，然后每3~5分钟给药1次。第3次电击后，也应给予300mg的胺碘酮。

（1） 对于儿童患者，可以使用2~4J/kg的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用2J/kg的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。

（2） 如果尝试使用AED为1~8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减AED，则施救者应使用普通AED。对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED。

1. 不再建议治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。

2. 不再强调由医务人员进行脉搏检查。如果婴儿或儿童无反应且不呼吸或仅仅是喘息，医务人员可最多用10秒钟触摸脉搏（婴儿的肱动脉，儿童的颈动脉或股动脉）。如果在10秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，应立即胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能快速、可靠地检测到脉搏。

3. 如果在出现卒中症状的3~4.5小时之间，为慎重选择的急性缺血性卒中患者进行IV r-tPA治疗，同样可取得良好的临床效果；但与3小时内治疗相比，实现的临床优势较小。目前，在出现症状后的3~4.5小时使用IV r-tPA尚未通过美国食品和药物管理局的批准。

4. 虽然血压管理是卒中患者急救科室治疗的一个环节，但不建议进行院前降压治疗。

5. 对于不稳定型心绞痛（UA）/非STEMI应谨慎使用吗啡，因为给予吗啡可能会导致死亡率上升。

6. 已修改有关药物的多个建议中包括，除在极特殊情况下，不给予钙剂，并在治疗感染性休克时限制使用依托咪酯。

7. 恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度（FiO ₂）调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%，目的是避免组织内氧过多，并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能的对应肺泡-动脉氧分压差（PaO ₂）为大约80~500mmHg之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以取消给予FiO ₂，前提是饱和度可以保持为≥94%，如果氧合血红蛋白饱和度高于94%，则无须为没有呼吸窘迫症状的患者补充氧气。

8. 强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。弱化采取血管通路给药以及高级气道置入、心肺复苏装置等措施。

9. 为院外心脏骤停进行压力分散带心肺复苏（AutoPulse ^®），结果证明4小时存活率并未提高，且在使用装置的情况下神经功能恶化。目前的证据不足以支持常规性地使用该装置。

10. 多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点。使用这些装置开始治疗（即应用和摆放装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏。

11. 胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。

12. 对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。

13. 同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到QRS波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）。

14. 心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定。

15. 与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤；在心导管室或心脏外科术后立即出现的室颤和无脉室速，可使用3次快速、连续电击。

16. 2010指南已取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”以评估呼吸的环节，且早期行气管插管的重要性下降。

17. 通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。

1. 心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量120~200J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用50~100J的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。

2. 首剂量能量为100J的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。

3. 对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。

4. 建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。宽QRS波群心动过速的定义已从>0.08秒更改为>0.09秒。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。

5. 如果硝酸甘油不能缓解胸部不适，提示为STEMI时可使用吗啡。

6. 建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。在不能建立静脉通路时，不再建议气管插管内给药，可通过骨髓腔途径给药。

7. 对于在心脏骤停后复苏的成人患者，已证明在执行经皮冠状动脉介入后取得满意效果。应该在标准化心脏骤停后方案中包括心脏导管，将其作为整体策略的一个部分以提高这类患者神经功能恢复正常的几率。对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，建议进行急诊血管造影以立即实现梗死相关动脉的血管再建。在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的STEMI症状，也应该对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在恢复自主循环后进行冠状动脉血管造影。发生院外心脏骤停后，在进行PCI以前患者普遍出现昏迷的临床表现，不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌证。

8. 应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术（PCI），在采用低温治疗的心脏骤停后患者中偶见预后良好的病例。心搏骤停恢复自主循环后，当心电图表现为ST段抬高型心肌梗死或新出现的左束支传导阻滞，如不能行血管造影术及PCI，应考虑立即行溶栓治疗。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。

9. 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。

10. 越来越多的证据显示，对于因急性卒中入院的患者，如果由具有卒中治疗经验的多学科团队在专用卒中单元内对其进行治疗，则1年存活率、预后功能以及生活质量都有所提高。

11. 如果在出现卒中症状的3小时内为急性缺血性卒中患者给予重组组织纤溶酶原激活剂（r-tPA），则预后功能良好的可能性会提高。

12. 超声成像在高级生命支持中的潜在作用得到认可。如果有接受过超声训练的临床医师，应用超声检查有助于发现心搏骤停潜在的可逆性病因，有助于对这些病因进行治疗。指南已推荐使用剑突下为探头位置，应在胸部按压暂停（计划进行心脏节律评估）之前放置探头，一个受过良好培训的操作者在10秒之内可获得检查结果。

13. ROSC后成人血糖值超过10mmol/L应进行治疗，但要避免低血糖。

字母H和T有助于复苏后治疗及再发心脏骤停危险因素的记忆：

Hypovolemia（低血容量）；Hypoxia（低氧血症）；Hydrogen，Acidosis（氢离子，即酸中毒）；Hyper/hypokalemia（高 /低钾血症）；Hypoglycemia（低血糖）；Hypothermia（低体温）。

Toxin（中 毒）；Tamponade，Cardiac（心 脏 压 塞）；Tension Pneumothorax（张 力 性 气 胸）；Thrombosis，Coronary（冠状动脉血栓）；Thrombosis，Pulmonary（肺血栓栓塞症）；Trauma（创伤）。

1. Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al. Adult basic life support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S640-656.

2. Berg MD，Schexnayder SM，Chameides L，et al.American Heart Association. Pediatric basic life support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S862-875.

3. Neumar RW，Otto CW，Link MS，et al.Adult advanced cardiovascular life support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S729-767.

4. Meaney PA，Bobrow BJ，Mancini ME，et al.CPR Quality Summit Investigators，the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee，and the Council on Cardiopulmonary，Critical Care，Perioperative and Resuscitation.Cardiopulmonary resuscitation quality：［corrected］ improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital：a consensus statement from the American Heart Association.Circulation，2013，128（4）：417-435.