老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年医学服务的核心技术之一，是一个多维度跨学科的诊断过程。评估者从全面关注与老年人健康和功能状况相关的所有问题入手，从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面对老年人进行全面评估，在明确其预防、保健、医疗、康复和护理等目标的基础上，为老年人制订出有针对性的预防干预措施。

CGA是由医学问题、躯体功能状态、精神心理状态、社会支持、生活环境和生活质量这几个基本元素组成的，它常常需要借助多学科团队成员来共同完成。CGA的实施，虽然会耗费医护人员大量的时间，但周详的评估对于制订正确的预防、保健、医疗、康复与护理计划和实施有效的预防干预措施，价值不可估量。

CGA在国外已得到广泛应用，并有国际性的综合评估应用系统（interRAI）；但目前我国对CGA的知晓率还不高，能熟练应用者更少。为此，应在老年医疗服务机构和养老服务机构中逐步普及、推广和应用CGA技术。

CGA无论对于医护人员还是对于老年患者都有重要意义。对于医护人员来讲，通过CGA可以提高对老年疾病诊断的准确率，能够全面了解或掌握老年患者的病情变化和功能状态，及时指导医疗、康复和护理方案的制订，适时进行疗效的评价；有助于为患者选择适宜的照料环境和服务设施，有效实施老年健康管理、老年病诊治和老年中长期的照护服务。对于老年患者及其家属来讲，通过CGA，可以促进患者尽早康复，及时回归家庭与社会；减少残疾，最大限度地维持老年人的功能状态和提高其生活质量；可以预防老年综合征的发生，避免老年常见问题的出现，节约医疗费用支出；还可增强老年人的健康管理意识，提高其健康期望寿命。

CGA的对象没有明确的界定范围，一般认为具备以下任意情形者均需进行：

1.65岁以上，具有多种慢病和多重用药者。

2.具有明显功能减退或失能的患者。

3.经急性期医院住院治疗的患者。

4.经过运动、神经、呼吸、心脏或智能康复的患者。

5.具有跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、抑郁症、慢性疼痛、睡眠障碍和帕金森综合征等常见老年综合征的患者。

6.存在压疮、便秘、营养不良、运动功能障碍或肢体残疾等常见老年照护问题的患者。

7.存在社会和行为能力异常者。

8.存在居住环境、社会环境和文化环境不良者。

9.根据实际情况需要做CGA者。

对于完全健康或比较年轻的老年人、疾病终末期完全卧床的老年人、严重痴呆或完全功能丧失的老年人，行CGA的意义并不大。

CGA的评估方法多种多样，以下是一些常见的评估方法：

应进行完整病史的采集、适当的医学检验和必要的辅助检查，并应做好详细的用药记录。

一般采用国际上比较通用的评估量表或评估问卷进行。

不借助任何检查仪器和设备直接评估老年人功能状况的方法，如5次起坐试验和起立行走试验等。

借助检查仪器和设备评估老年人各种功能状况的方法。

1.门诊医师根据患者的具体情况，既可在诊室应用比较简单的老年综合评估方法直接进行评估，也可开具评估申请单介绍患者到门诊的老年综合评估室进行评估。

2.在诊室评估者，医师应将评估结果记录于门诊病历之中；如在老年综合评估室进行评估，患者拿取评估报告后应返回诊室。

3.门诊医师根据评估结果为患者制订具体的干预计划或干预方案。

4.患者根据门诊医师的意见积极进行自身的健康管理或疾病管理。

1.患者住院后，医护人员可根据患者病情一次或分次完成其评估内容，评估人员可以是个案管理师、专职护士或主管医师，也可以是多学科团队中的其他成员。评估结果需纳入临床病历管理中。

2.上级主管医师和主管护师根据评估结果进行综合诊治、康复和护理。

3.对于病情比较复杂者需召集多学科团队成员进行讨论，讨论后形成比较一致的处理意见，并责成相关人员遵照执行。

4.根据实际情况，可对患者进行住院期间的评估和出院的评估；根据评估结果及时调整其治疗、康复和护理方案，对于出院者应为其做好出院指导。

CGA的内容应根据老年患者的具体情况而定。概括地讲，CGA除包含常规的一般医学评估（即常规的医学诊断方法）外，主要包括以下评估内容：

主要包括对日常生活活动能力、平衡和步态、吞咽功能、视力和听力等的评估，参见附录1～4。

主要包括对认知功能、情感状况（如抑郁和焦虑等）和精神状况等的评估，参见附录5～12。

主要包括对社会参与、社会支持和经济状况等的评估，其次还包括对老年受虐和老年文化差异等的评估。老年受虐评估主要从老年人是否被遗弃、被忽视或受不公正待遇，以及身心是否受虐待等方面进行评估。

主要进行居家安全方面的评估。

如对跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、疼痛、多重用药、压疮、营养不良、吸入性肺炎、肺栓塞和深静脉血栓等患病风险的评估，参见附录13～20。

常用生活质量评定量表和健康调查表等进行评估。

老年综合评估多采用评估量表的方法，本章只列出评估的方法名称，具体的评估量表请参见本书后的附录或参考其他相关书籍。

日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）的评估可分为基本ADL（basic activities of daily living，BADL）评估和器具操作 ADL（instrumental activities of daily living，IADL）评估两种。BADL评估，如 Barthel Index（BI，附录 1），包括对患者本身大小便、穿衣、移位、修饰、如厕、吃饭、活动、上下楼梯和洗澡等能力的评估；IADL评估更加复杂，如Lawton-Brody IADL评估量表（附录2），包括对患者服药、洗衣、理财、家务、购物、做饭、使用公共交通工具和使用电话等能力的评估。在日常生活活动能力评估中，自理程度和社会支持程度是决定患者能否获得躯体功能康复的一个重要因素。进行躯体功能评估时：①应详细询问患者是否能够独立完成这些任务，还是需要别人的帮助；②应评估患者对辅助设备的使用情况，如手杖或助步器，包括使用辅助设施的时间长短和在什么情况下使用；③评估应主要集中在患者的活动能力上。

一般地讲，平衡和步态的评估，对于评估老年患者躯体功能恢复的程度和预测跌倒风险具有重要意义。常用的评估方法如下：

两足紧贴并行站立。

两足紧贴差半足站立。

两足前后站成一条直线，前一足的足跟紧贴后一足的足尖。

正常参考值，站立时间均应＞10秒，＜10秒者平衡能力较差，应做进一步的Tinetti平衡与步态评估等测试。

功能性前伸测试（functional reach test，FRT）方法：患者肩靠墙壁站直，保持稳定状态，上肢向前平伸，握拳，掌心向下，尽量将拳头前伸。以第3掌骨头的位置为测量起点，测量3次，取平均值，评估时应注意防止患者跌倒。

正常参考值：前伸应≥15cm，即前伸达15cm或以上仍保持平衡，则显示患者平衡性较好；如前伸≥25cm，说明患者平衡功能良好；如前伸在20～25cm之间，说明患者平衡功能尚好；如前伸≤12cm，说明患者平衡功能差。

5次起坐试验（f i ve-chair rising）方法：要求受试者双手交叉放置于胸前，从椅子（座高46cm）上站立并坐下5次，尽可能快且不用手臂支撑。本试验可反映患者的下肢肌力与关节的活动能力。

正常参考值＜10秒，如≥10秒，发生跌倒的可能性较大，应做进一步的跌倒风险评估。

起立行走试验（timed up and go test，TUGT）方法：让患者坐在有硬靠背的椅子上，保持其双臂弯曲不用力。让患者从椅子上站起，向前走3m（10英尺），转身并回到椅子所在处，转身，然后坐回到椅子上。可使用辅助工具，但不能搀扶，可综合评估患者的下肢肌力、平衡以及步态。

正常参考值，如＜10秒，说明患者可自由活动；如在10～19秒之间，说明患者可独自做大部分活动；如在20～29秒之间，说明患者活动不稳定，具有较高的跌倒风险，需要做跌倒风险的进一步评估；如≥30秒，说明患者活动功能障碍。一般认为正常者应＜12秒。

Tinetti平衡与步态评估量表（Tinetti performanceoriented mobility assessment）测试方法较复杂，可参考其他相关书籍。

如用上述任意一种方法进行测试，发现患者平衡功能差或步态不稳，需用助步器等重复测试。在平衡和步态评估中，一个替代性的评估方法是可把测量步速作为一项重要指标。如患者步速在0.8m/s以上，患者可独立活动；如步速达0.6m/s，患者可以不用轮椅活动；如患者能够用20秒或更少的时间在诊室或病房的走廊里走15m，那么患者就能够在日常生活中独立行走。

吞咽功能的评估对于脑卒中后的患者来讲是非常重要的，常用的评估方法有饮水试验（附录3）、医疗床旁吞咽评估量表和吞咽困难分级量表等。

一般将丧失生活自理能力的老年人称为“失能老年人”。按照国际通行标准，应用吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标进行评定。评定标准如下：1～2项无法完成为“轻度失能”，3～4项无法完成为“中度失能”，5～6项无法完成为“重度失能”。失能评估对于界定老年患者是否接受长期照护服务具有决定性作用。

经急性期医院治疗的老年患者多数具有不同程度的功能下降或功能障碍（即失能），但大多数患者经过一段中期照护服务后都具有一定的康复机会或康复潜能。康复医学科和神经病学科最常用的失能评估量表是功能独立性量表（functional independence measure，FIM）（附录 4）。

一般可通过询问患者“您在阅读、开车、行走或看电视时有困难吗？”进行初筛。如发现患者有视力问题，可用视力表进行检测，必要时让患者到眼科会诊。

一般可通过询问患者“房间内有人用正常声音跟您说话，如果不戴助听器和不看对方的脸，你能听到并听懂吗？”进行初筛。如发现患者有听力问题，可用音叉试验或低声测听法进行评估，必要时让患者到耳科会诊。

老年精神心理评估包括对老年认知功能、言语功能、情绪情感、人格、压力、自我概念和心理障碍等方面的评估，其中认知功能评估是老年精神心理评估的重点，痴呆、谵妄、抑郁、焦虑、合作不佳、受教育水平低、语言障碍和精神不集中等都可影响老年认知功能的评估。

有效的认知功能评估工具，包括单词再认测试、画钟试验（clock drawing test，CDT）（附录 5）、简易智能评估量表（mini-mental status examination，MMSE）（附录6）、痴呆简易认知功能评估量表（Mini-Cog assessment instrument for dementia，Mini-Cog）（附录7）和蒙特利尔评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）（附录 8）等。单词再认测试也可称“三件事回顾”，多通过复述和回顾3种不相关的名词来进行测试，如钟表、树木和汽车等。画钟试验是对认知功能迅速而敏感的评估。MMSE是一个众所周知的了解病情的工具，它费时较长，但可通过得分获得特定分数段所代表的认知功能的受损情况，用于简单判断和区分谵妄、抑郁、神志昏迷和痴呆的患者。如谵妄的患者主要在短期记忆（5分钟后回忆）方面有困难；抑郁患者有短期记忆障碍；神志昏迷患者注意力不集中，连续减7的计算困难比较大；痴呆患者总体情况比较差，得分也比较低。因此，在认知功能评估中，一个低的分数不一定就是痴呆，也可能是谵妄、抑郁、缺少合作、受教育水平低、智力障碍、语言障碍或精神不集中等的结果。MMSE需要综合考虑受试者的受教育程度、种族和年龄等情况来解释评估结果，如果文盲者＜17分，小学者＜20分，中学以上者＜24分，则通常需要对可能存在的痴呆进行进一步的评估。

另外一个有用的评估执行功能的方法，就是要求患者在1分钟之内尽可能多地说出4条腿动物的名称。如少于8～10个动物名称则为异常，提示需要进行更进一步的评估。

谵妄是一种急性的精神混乱状态，是最常见的老年综合征之一。医护人员应当把谵妄视为危重情况对待，因为谵妄的某些原因是致命的，如果未被发现并及时处理，将使病情加重和增加死亡率。在临床工作中，当遇到一位急性精神错乱或神志处于意识模糊和间断意识障碍的波动状态的高龄患者时，医护人员一定要高度警惕，及时评估患者是否处于谵妄状态。常用谵妄评定方法（confusion assessment method，CAM）（附录 9）进行评估。

因抑郁症通常与躯体疾病和精神心理因素密切相关，在老年患者中抑郁症高发。抑郁症严重的患者有自残或自杀倾向，需要引起老年医护工作者足够的重视。评估抑郁症询问患者最佳的两个问题是：①近2周是否常常觉得做事没有兴趣或乐趣？②近2周是否常常觉得情绪低落、压抑或没有希望？如果回答是肯定的，那么就需要进行进一步的评估。常用的抑郁症评估方法有汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）、Zung抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）（附录10）等。此外，患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ9）（附录 11）有时也被推荐使用。

焦虑是老年人中最常见的情感障碍之一，尤其是在住院的老年患者中患病率甚至超过抑郁。焦虑症状可以是某些躯体疾病的临床表现，也可以是由于精神心理因素、社会因素或环境因素导致的一种情感障碍。及时发现和确诊老年焦虑，尽早给予心理干预，可以取得较好的效果。常用焦虑的评估方法有汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）（附录 12）等。

一般讲，量化老年人的社会功能比较困难，因为相关的影响因素很复杂。75岁以上的老年人与社会隔绝很普遍，尤其当老年人变得体弱多病、残疾或生病住院时，常常需要配备护理人员。老年社会评估包括对老年患者的社会支持系统、社会参与能力、经济收入、社会服务的利用、特殊需求、老年受虐和社会心理问题等方面的评估。任何一种社会问题都有可能影响老年人健康管理、疾病诊疗和康复护理计划的制订。下面是一些常用的社会评估方法。

社会支持可采用社会支持评定量表（SSRS）等进行评估。

老年人经济状况的评估多采用问答的形式进行，评估的内容主要包括对其个人收入情况、家庭负担、子女赡养、医疗保险、养老保险和长期照护保险等方面的评估。

老年人由于年龄的增长，逐渐从单位或家庭中的主导地位变成次要地位，加之身体逐渐衰弱、依赖性逐渐增强，受歧视、受虐待或被遗弃的现象逐渐增多。老年医学工作者应对老年人进行老年歧视或老年受虐的评估，及时发现并解决问题。此外，医护人员对老年患者的个人价值观、精神寄托和护理愿望应有清楚的了解，无论在任何情况下都应尊重患者的文化和宗教信仰问题。

老年环境评估包括对老年居住环境、社会环境、精神环境和文化环境等的评估。在此项评估中，老年人的居家安全评估最为重要，因为它对预防老年人跌倒和其他意外事件的发生具有极其重要的意义。因居住环境的改变，老年孤独已经成为一个普遍的社会问题。

居家环境是否安全，对老年人的健康状态影响比较大。居家安全的评估包括对居室内的光线、温度、地面、地毯、家具、床、电线、取暖设备、电话、燃气、浴室门、便器、浴盆、台阶和扶手等的评估，常用家庭危险因素评估工具（home fall hazards assessments，HFHA）进行评估。

随着老龄化社会的发展、农村城镇化的变迁和居民居住环境的改变，老年人出现一系列新的问题，如新楼综合征、高楼综合征、空巢综合征、老漂族和失独家庭等，这些问题导致老年人异常孤独，长此以往会引发老年人的多种身心疾病。老年医学工作者应对老年人进行细致的观察，及时发现老年人的孤独问题，并采取有效的预防干预措施，尽可能避免其他身心疾病的发生。

常见的老年综合征和老年照护问题有20多种，本节重点对老年人的跌倒（fall）、痴呆（dementia）、尿失禁（urinary incontinence of）、营养不良（malnutrition）、多重用药（polypharmacy）和压疮等患病风险的评估作一简单介绍。

评估老年跌倒风险的方法比较多，既可用徒手检查法进行评估，也可用评估问卷或评估量表等进行评估。常用的评估方法除有如前所述的平衡试验、功能性前伸测试、5次起坐试验和起立行走试验外，临床上还有许多跌倒风险评估量表可以使用，如简易老年跌倒风险评估工具（附录13）和比较复杂的老年跌倒风险评估工具（附录14）。后者为卫生部发布的《老年人跌倒干预技术指南》中推荐的跌倒风险评估工具。

可通过MMSE或Mini-Cog进行初筛，如确实怀疑老年人患有痴呆时，可用神经精神症状问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）、总体衰退量表（global deterioate scale，GDS）、临床痴呆量表（clinical dementia rating，CDR）和 Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemic score，HIS）（附录 15）等进行进一步评估。其中HIS主要用于血管性痴呆和阿尔茨海默病的鉴别诊断。

老年患者因留置导尿管过长、泌尿系感染或自身状况等原因均会有尿失禁的风险或发生尿失禁。尿失禁是一种潜在性的功能丧失，常常是可治疗或可治愈的。一个有效的筛查问题是“您有过不知不觉的排尿吗？”如果回答是，需要做进一步检查。在评估尿失禁时，应注意以下问题：

1.尽可能鉴别出尿失禁是急性还是慢性。

2.应做中段尿检查，可提示有无感染的发生。

3.对于男性，应用超声进行排尿后残余尿量的检查，以明确是否有前列腺增生等问题。

4.医护人员可用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）（附录16）或尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）进行评估。

老年患者大多有体重下降或营养不良的现象，体重减轻常常发生于营养不良之前，可能还伴随着躯体疾病、急性或慢性疼痛、孤独、抑郁和功能异常，也可能是自己不能进食或有经济困难等情况。医护人员除应测量患者现在的体重外，还应该询问患者在最近一次测量的体重，如患者体重减轻1周内达2%、1个月内达5%、3个月内达7.5%或6个月内达10%以上，即可诊断营养不良。不管是体重减轻还是明确诊断为营养不良，都应对患者进行进一步的检查，包括血清白蛋白、全血细胞分析、肾功能和肝功能检查等。综合营养状况的评估还应包括病史、人体测量（体重指数、肱三头肌皮褶厚度和小腿围等）、临床检查和饮食评价等。用于营养不良的评估量表有简易营养评价简表（MNA-SF）（附录17）或简易营养状况评估量表（MNA）等。

目前对多重用药还没有公认的定义，多重用药通常是指患者接受药物治疗时使用了一种或多种潜在的不适当药物，或者同时服用了5种及以上的药物。然而，多重用药非常复杂，不仅仅是指一个患者所服用的药物的数量，还涉及药物与药物之间的相互作用及其产生的不良反应等。为了避免老年人产生用药的不良反应，医疗人员应进行完整的用药评估，包括询问完整的用药史、评估并检测用药、记录问题和拟定治疗计划等（附录18）。

临床上，用于鉴别多重用药的标准主要包括以下5个方面：

1.没有明确的用药指征而用药。

2.运用与治疗手段等效的药物治疗相同的疾病。

3.所用药物之间存在药物相互作用。

4.使用不适当的剂量。

5.用其他药物治疗某种药物引起的不良反应。

压疮风险评估主要用于长期卧床患者。常用的评估方法有Norton皮肤评分量表（附录19）法和Bradan量表评分法等（附录20）。

老年人在生理功能、健康状况、经济状况、社会支持、信仰体系、文化和种族背景、价值观以及个人喜好方面都有非常大的差异，老年医护工作者应该充分考虑到这些问题，以便对老年人作出综合的评价，有利于老年人进行健康管理和疾病管理。在老年医疗卫生服务中，需要患者、家属、临床医护工作者、社工和志愿者等共同合作来明确患者存在的各种问题、明确患者的个人选择并制订科学合理的康复目标与具体的治疗计划，并进行综合干预。已经被证实，包含了患者对治疗选择在内的治疗计划可以改善患者的依从性、增加患者的满意度和提高患者的转归。

尽管生活质量的评估目前还没有一个金标准来判断，但多数人设计的衡量生活质量的工具都包括了躯体、认知、心理及社会功能等多个方面。目前评估生活质量最常用的工具可能是“36项健康调查简表”（short form-36 health survey，SF-36）。此外，也有学者应用生活满意度指数量表（LSI）、老年幸福度量表（MUNSH）、诺丁汉健康量表、世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）和欧洲五维健康量表（EQ-5D）等进行老年生活质量评估。

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