第一章　系统性血管炎概述和分类

【定义】

血管炎（vasculitis）是以血管壁或血管周围组织炎症伴有纤维素样坏死为基本特征的一组疾病。原发性血管炎（primary vasculitis）为病因未明，部分因感染、肿瘤、药物、其他结缔组织疾病等引起的血管病称之为继发性血管炎（secondary vasculitis）。多系统、多脏器受累伴或不伴全身表现为系统性血管炎（systemic vasculitis）；局限于单器官或局部血管，如皮肤白细胞破碎性血管炎（cutaneous leukocytoclastic angiitis）、皮肤动脉炎（cutaneous arteritis）、原发性中枢神经系统血管炎、孤立性主动脉炎（isolated aortitis），则为单器官血管炎（single-organ vasculitis，SOV）。

【病因和发病机制】

绝大部分血管炎的病因和发病机制不清。现有研究提示某些HLA型是一些血管炎的危险因素，如HLA-DR1∗0401和肉芽肿性多血管炎（granulomatous with polyangiitis，GPA）、HLA-B51和白塞病（Behcet disease，BD，又称贝赫切特综合征）、大动脉与HLA-B52发病相关。感染可以触发血管炎，如乙型肝炎病毒相关结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）、丙型肝炎病毒相关冷球蛋白血症性血管炎；某些药物如丙硫氧嘧啶、肼苯哒嗪等导致ANCA相关性血管炎（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis，AAV）。因此，遗传与环境、感染等因素交互作用诱发血管炎，固有免疫和适应免疫共同参与促进血管炎症的发生和发展。

血管系统和免疫系统关系密切，血管是人体内表面积最大的组织之一，与免疫系统类似。血管是免疫细胞转运的最主要通道，通过血管，固有免疫细胞和适应性免疫细胞能快速抵达全身组织和免疫应答的淋巴样组织，参与局部和全身的免疫调控和炎症反应（相关的疾病见各章所述）。血管内皮细胞、平滑肌细胞、血管外膜成纤维细胞等固有组织细胞可以参与炎症反应，同时又在炎性环境下发生生物学特征改变，致血管壁重塑、增厚或破坏弹力纤维、平滑肌形成血管瘤。以血管外膜成纤维细胞（adventitial fibroblasts，AFs）为例，任何细胞外基质成分的变化、炎症介质的增多、细胞与细胞间相互作用，均可使敏感的成纤维细胞产生应答，已有研究证实被活化的血管外膜成纤维细胞可以分泌白介素-6（interleukin-6，IL-6）、单核细胞趋化蛋白（monocyte chemotactic protein，MCP）、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）、基质金属蛋白酶（metalloproteinases，MMP）-2、MMP-9、基质金属蛋白酶的组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinases 1，TIMP1）、胶原蛋白Ⅰ、Ⅲ等，促进和扩大局部血管炎症反应和参与血管壁的结构改变，因此，血管外膜成纤维细胞在血管炎症反应、免疫应答中起到 “哨兵”的作用，同时又在各种生物反应中处于中心地位。此外，血管管周组织，如脂肪组织，不仅在能量调节方面起着重要作用，还是一种重要的内分泌器官。脂肪组织可以分泌具有生物活性的脂肪因子（adipocytokine）， 包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor， TNF-α）、 IL-6、MCP-1、瘦素（leptin）、抵抗素（resistin）、脂联素（adiponectin）、内脂素（visfatin）、人脂质运载蛋白2（lipocalin 2，LCN2）、趋化素（chemerin）等，它们参与免疫反应或免疫调控。因此，免疫细胞和血管壁组织细胞建立的免疫反应网络，促进了局部免疫反应和炎症反应，致血管病变的慢性化和持续性。

【血管炎的发展历程】

在500年前就有了关于血管炎的报道。16世纪的欧洲当时盛行梅毒感染，1554年法国蒙彼利埃Antoine Saporta医生首次描述了梅毒动脉瘤，1815年在伦敦出版了由Joseph Hodgson撰写的关于动脉和静脉的论著中也提到了梅毒动脉炎。

1866年德国弗莱堡临床医生Adolf Küssmaul和病理医生Rudolf Maier详尽报道了一例27岁男性、学徒裁缝工，急性起病，一月内相继出现发热、食欲不振、肢体麻木、肌无力和肌痛、腹痛、少尿，症状进行性加重，最终不治身亡，尸体解剖发现沿着中等大小动脉分布着许多结节。1903年Ferrari报道了类似病例，以后该病被正式命名为PAN，且长期以来成为血管炎的原型。以后在临床实践中来自不同领域的学者发现了与经典的PAN不同的血管炎，通过对这些案例的临床、组织病理、实验室检查的归类、比较和辨析，不断有新的疾病被发现和命名，推进了对血管炎这一疾病的认识（图1-1-1）。

1890年首次在Hutchinson J Arch Surg上报道伦敦一老年绅士因头痛无法戴帽子，1931年Mayo Clinic的Horton BT和Magath报道2例老年病人颞动脉肿胀、结节和狭窄，于是巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）在西方被发现和认识，直至1966年Mayo Clinic诊治了200例的GCA。1761年Morgane在一例40岁过世的女性尸体解剖中，发现血管狭窄和动脉瘤改变，1830年日本Yamamoto在其书中描述一例45岁男性发热、颈动脉和桡动脉脉搏减弱，逐渐出现消瘦、呼吸困难，在患病后的第11年不治身亡；1908年日本金泽大学的眼科医生Takayasu报道了一例21岁女性大动脉炎病人典型的眼底改变，此后在70年后，以他的名字命名为 “Takayasu arteritis”　（TA，高安病），因血管狭窄和闭塞等病变主要发生在主动脉弓及其弓上分支，体检特征性发现脉搏减弱或无脉，因此，也有人称之为“无脉征”（pulselessness disease）、“主动脉弓综合征（aortic arch syndrome）” 也就是现在的大动脉炎。GCA和大动脉炎均为大血管炎。

20世纪30年代，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病伴随血管炎病例被报道；1937年土耳其皮肤科Hulusi Behcet医生发现长期随诊的3例病人，具有口腔溃疡、眼部症状、皮肤等相似的表现，在反复排查了梅毒、结核、原虫、真菌等感染性疾病后，提出了这是一个新的疾病，并首次阐述了白塞病典型的口—眼—生殖器三联征。

1936年Friedrich Wegener描述一例死于尿毒症的38岁男性，与PAN不同的是，肾脏组织病理为肾小球炎症和特征性的肉芽肿改变，之后该疾病被命名为韦格纳肉芽肿（Wegener granulomatosis，WG，现称之为肉芽肿性多血管炎，granulomatous with polyangiitis，GPA）；1948年Davson提出了节段性坏死性肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）表现的显微镜下动脉周围炎，1994年CHCC（Chapel Hill Consensus Conference，Chapel Hill共识会议）会初次将MPA从PAN中独立出来；1951年美国纽约城西奈山医院病理学家Jacob Churg和Lotte Strauss发现被诊断为PAN的13例病人，均表现为发热、嗜酸性粒细胞增多、哮喘、心脏衰竭、肾脏损害、周围神经病等多系统血管损害，病理表现为坏死性血管炎、血管外肉芽肿形成和嗜酸性粒细胞浸润，后人将这两位病理学家的名字组合，命名这一新的类型血管炎为Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome），又称之为变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome，CSS，现称之为嗜酸性肉芽肿性多血管炎，eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）。在上世纪中期，在血管炎病人外周血检测到抗中性粒细胞抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA），揭示了ANCA参与血管炎发病的可能机制，因此，也就有了AAV，GPA、MPA、EGPA归属于AAV。

【血管炎分类】

1952年Pearl Zeek在复习了结节性动脉周围炎大量文献病例后首次提出了坏死性血管炎（necrotizing angiitis）的概念，这是基于组织学表现的分型方法，包括的疾病有超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎、颞动脉炎等五类疾病。之后，相继有了Alarcón-Segovia分类标准（1964年）、De shazo分类标准（1975年）、Fauci分类（1978年，包括了Burge病、CSS、淋巴瘤肉芽肿等）、Alarcon-Segovia分类标准（1980年，分为大、中、小血管炎）、Lie分类（1987年，感染与非感染血管炎及大、中、小血管炎）、Scott分类（1988年）。

1982年至1987年间来自美国、加拿大、墨西哥的48个中心的风湿病学家，提供了1020例血管炎病例，采用相似临床表现归类的方法，定义了37种不同的血管炎。在1990年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）提出了大动脉炎、GCA、PAN、Churg-Strauss综合征（现命名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎）、韦格纳肉芽肿（现命名为肉芽肿性多血管炎）、超敏性血管炎（hypersensitivity angiitis，HSV）、过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，现命名为IgA血管炎）等7种血管炎的分类诊断标准，1948年报道的 “显微镜下的动脉周围炎（microscopic form of polyarteritis nodosa）”，即显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）并未包括在ACR的分类诊断标准中，而被包含在PAN这一疾病中，这七种分类诊断标准在上述人群中获得的敏感度和特异度见表1-1-1。

1994年Chapel Hill共识会议上依据受累血管大小，将血管炎分为大血管炎 [大动脉炎、巨细胞（颞）动脉炎]、中血管炎 [PAN，川崎病（Kawasaki disease，KD）]和小血管炎（韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、原发性冷球蛋白血症性血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎）等，并给予定义。此分类首次将显微镜下多血管炎从PAN中独立出来，并纳入小血管炎分类中；因为许多病例缺乏过敏反应的证据，因此，取消了 “超敏性血管炎”这一命名，改为 “白细胞破碎性血管炎”，该疾病名体现病理机制的过程，IgA血管炎、白塞病等血管炎都可以表现为白细胞破碎性血管炎。1994年Chapel Hill共识会议分类方法简单实用，但也有明显的局限性。该分类仅阐述了疾病的命名和定义；仅涉及原发性血管炎，未考虑感染、肿瘤、药物等继发性因素引起的血管炎；是根据受累血管大小、兼顾临床表现（皮肤过敏、紫癜、结节）和组织病理学（肉芽肿、白细胞破碎性血管炎）来分类，在本质上仍然是根据临床表现谱分类；未考虑免疫复合物、ANCA等已知的发病机制来分类；白塞病可引起大、中、小血管炎，其中小静脉炎最常见，但未纳入该分类。

1994年Chapel Hill共识会议分类标准公布后，Lie就其不足阐述他自己的观点，如川崎病可以累及冠状动脉的分支，于是，他以Zeek的分类标准为基础，将血管炎分为原发性和继发性两大类，纳入了中枢神经系统血管炎、Burger病和Cogan综合征（Cogan syndrome，CS）等。之后，Gay RM和Ball V建立的分类较既往的更全面（表1-1-2）。

2012年，Chapel Hill共识会议修订了1994年的血管炎分类，有关大中小血管定义见表1-1-2和图1-1-2。在沿用血管大中小分类基础上，修订后的分类较既往不同之处在于考虑患病人群的年龄、病因、发病机制、组织病理学等特征。①在发病年龄上，大动脉炎好发于40岁以下人群，GCA则多见于50岁及以上人群，KD常见于2岁以内的幼儿；②可能的病因包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌、药物、系统性疾病、肿瘤等；③命名中体现免疫学发病机制，如抗中性粒细胞胞浆抗体（AAV）、抗肾小球基底膜抗体（抗肾小球基底膜病）、IgA免疫复合物（IgA血管炎）和冷球蛋白血症（原发性冷球蛋白血症性血管炎）等；④在疾病定义中涉及病理特征性表现和特殊的浸润细胞，如纤维素样坏死、肉芽肿形成（GPA），白细胞破碎性血管炎（即中性粒细胞浸润、核固缩和坏死，常见于IgA血管炎等），嗜酸性粒细胞浸润（EGPA），可见多核巨细胞（GCA），肾组织新月体形成（MPA等），免疫组织化学发现IgA沉积（IgA血管炎）、寡免疫复合物（AAV）等；⑤基于发病机制和病理表现修改了部分疾病的命名，如“韦格纳肉芽肿病”被命名为 “肉芽肿性多血管炎”，“变应性肉芽肿性血管炎”被命名为 “嗜酸性肉芽肿性多血管炎”，“过敏性紫癜”（Henoch-Schonlein purpura）被命名为“IgA 血管炎（IgA vasculitis）”。

修订后的分类更为全面，它将小血管炎分为AAV和免疫复合物性小血管炎；因为与系统性血管炎的预后和处理不同，单器官血管炎被独立分类；白塞病首次出现在分类标准中，CS和白塞病共同特点是动、静脉且大中小血管均可受累，因此被归入变异性血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）；可能病因的血管炎（vasculitis associated with probable etiology）实质上是继发性血管炎，可能的病因包括感染（表1-1-3、表1-1-4）、药物、肿瘤等，因为发病机制不同分为丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎（hepatitis C virusassociated cryoglobulinemic vasculitis）、乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎（hepatitis B virus-associated vasculitis）、梅毒相关性主动脉炎（syphilis-associated aortitis）、药物相关性免疫复合物性血管炎（drug-associated immune complex vasculitis）、药物相关性ANCA-相关性血管炎（drug-associated ANCA-associated vasculitis）、肿瘤相关性血管炎（cancer-associated vasculitis）等。

需要说明的是：①按血管大中小分类指的是基于受累的主导血管来分类，图1-1-3所示，所谓的大血管炎主要累及主动脉及其分支，但是部分病人也可以出现中等血管甚至小血管炎症，例如，大动脉炎主要累及主动脉弓和弓上三支分支、胸、腹主动脉等大血管，但是三分之一以上病人可以有冠状动脉、肾动脉、肺动脉等中等血管受累，少数病人也可有结节红斑、口腔溃疡等皮肤小血管炎表现；同样地，小血管炎主要病变部位在毛细血管、毛细血管前小动脉和毛细血管后小静脉，但是少数病人也会出现中等血管的炎症，若机械地以血管大小来分类，那么就有可能对部分病人无法下诊断；②不同大小的血管存在管壁解剖结构、组织细胞构成、血流动力学的差异，这可能与疾病的发生有关联，但是具体的机制尚不清楚；③临床表型谱依赖于受累的血管大小和病情的严重程度，按血管大小分类在本质上就是临床分型，其好处是方便临床医生管理病人、开展临床研究和总结治疗效果。但是单纯以血管大小分类远不能满足临床的需求。以AAV为例，PR3-ANCA率在GPA、MPA、EGPA病人中阳性率分别为66%、26%和不足5%，MPO-ANCA阳性率分别为24%、58%和40%，PR3-ANCA阳性的血管炎和MPO-ANCA阳性的血管炎不论在临床表现、治疗反应、疾病复发和预后方面都有很大差异，目前有专家倾向于以PR3-ANCA阳性血管炎和MPO-ANCA阳性血管炎分类，因为更能反映疾病的特征性和预后，此外，还有部分AAV病人ANCA是阴性。因此，目前对血管炎认识的局限性，决定了现有分类方法的不完善之处。随着对血管炎研究的深入，相信未来的分类会不断地更新和完善。

【临床诊断】

各类血管炎的临床表现缺乏特异性，且常有重叠；实验室检查缺乏生物学标志物，极难和肿瘤、感染或其他自身免疫性疾病鉴别诊断，因此，血管炎是风湿病的疑难杂症。

临床诊断强调以下方面：

（一）具备扎实的基本功

1.强调仔细地询问病史

包括职业、生活习性、既往史、慢性疾病史、用药史、家族史、起病情况、发病年龄、伴随症状和诊治过程等。例如，有些血管炎有特殊的发病年龄（表1-1-1）。大动脉炎病人起病缓慢，有时隐匿，部分病人在幼年、青年时不明原因的肾性高血压、缺血性脑病，平素的乏力、肢体的跛行，这些都是大动脉炎全身疾病的一部分；EGPA在病程中易忽视的哮喘或难治性哮喘；在AAV中视力下降、巩膜炎、葡萄膜炎很常见，有时被作为局部疾病处理而未引起重视。弥漫性毒性甲状腺肿（Grave病）病人在应用丙基硫氧嘧啶治疗中出现的皮疹、肺部渗出病灶或肺间质病变等，这可能是丙基硫氧嘧啶相关性AAV。乙型肝炎病毒感染病人出现皮下结节、睾丸炎、肢体麻木等系统症状，需要排查乙型肝炎病毒相关性PAN。此外，病程演变和治疗过程也是十分重要，包括既往抗生素应用种类、剂量、时间，是否有效，有无应用糖皮质激素，反应又是如何。近期，我科收治的一年轻女性，发热、心悸、乏力、下肢肿胀，因心脏超声发现为 “先天性主动脉二叶式畸形伴关闭不全”行主动脉瓣膜置换手术，一个月后发生瓣周漏后再次手术，术后发热、肢体麻木、疼痛、皮疹，疑似 “血管炎”，通过复习病史，病人在术前和术后短时间抗感染治疗均能退热和改善病情，综合病史、心脏超声、血培养和瓣膜病理组织，最终诊断为 “感染性心内膜炎，感染模拟血管炎”。在第三篇中还有类似的案例，因此，在临床上全面收集病史、综合分析和有重点排查对诊断血管炎和正确的治疗十分重要。

2.强调全面地体格检查

有些部位检查容易遗漏，比如耳郭有无压痛、红肿，皮疹分布、特征及有无压痛、波动感等，关节有无肿痛及部位，听力、眼球运动、鼻腔、鼻旁窦等五官，外周神经、自主神经、颅神经等有无异常，触诊双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动是否存在和比较双侧搏动的强弱，听诊颈部、锁骨上下、肩胛间区、腹部血管搏动和杂音等。

（二）熟悉血管炎分布特征和常见的临床表现

1.血管炎发病具有地区分布特征性

人类的进化与环境息息相关，地理位置、气候以及生活习惯的不同导致了不同疾病易感性及患病率。流行病学研究显示GCA多见于欧美白人，而大动脉炎则好发于亚洲人群；BD沿丝绸之路分布，我国新疆地区高发病率；GPA在东欧常见，MPA在南欧多见。此外，职业接触毒物、重金属、化学剂如杀虫剂、家畜代谢物、石棉、有机溶剂、烃类烟雾以及硅等均可能为血管炎发病的高风险人群。

2.熟悉大中小血管炎临床表现谱

大血管炎表现为头晕、头痛、记忆力下降、无脉/脉搏减弱、胸闷、颈痛、高血压、视力下降/失明等；中血管炎常见网状青斑、皮下结节、肌痛、腹痛、肢体麻木、肾性高血压等；小血管炎除了皮肤溃破、乏力、消瘦、鼻窦炎、感官性听力下降等表现外，突出特点是肺和肾受累，表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、蛋白尿、血尿、红细胞管型和肾功能减退等。大中小血管炎皮肤、肾、肺、神经、五官临床表现差别见表1-1-3。

3.临床遇到下述情况需排查血管炎

不明原因发热、乏力、皮疹（皮肤溃疡、网状青斑、结节红斑、紫癜等）、关节痛、消耗体征；年轻病人出现心血管病；反复血尿、管型尿、不明原因的肌酐升高；不明原因的颈部疼痛、头痛；多发黏膜溃疡；不伴高危因素或年轻病人的脑血管意外；多发性单神经病、眼肌麻痹、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎、反复鼻窦/鼻旁窦炎等多系统病变；原因不明的白细胞增高、贫血、血沉增快；肺内多变阴影或固定阴影与空洞等应想到排查血管炎。诊断时在排除其他弥漫性结缔组织病、感染、肿瘤等疾病后，可根据抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体、影像学、组织病理学等协助诊断，其中组织病理学的检查为排查继发性因素和明确诊断十分重要。

（三）借助影像学和组织病理学检查协助血管炎诊断和鉴别诊断

1.影像学诊断

近年来的影像学的进展大大改善血管炎的诊断、病情严重性分级以及疾病活动性评估，尤其是大血管炎和中血管炎。数字减影动脉造影术（digital subtraction arteriography，DSA）是传统的影像学方法，能准确地显示血管的狭窄、闭塞或扩张，但是它是一种有创性的检查方法，有电离辐射，且检查过程中使用的含碘对比剂有一定的肾毒性。近年来，应用较多的影像学评价手段包括磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、彩色多普勒超声、正电子发射计算机断层/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）、PET-MR检查，上述手段均具有较高的敏感性和特异性，并且能同步评估管壁增厚、水肿等炎症活动情况和管腔狭窄程度，但是它们各有优缺点，MRA在评价升主动脉、主动脉弓、胸腹主动脉有其优势，但是颈部血管常显示不清，而彩色多普勒超声可以清晰观察颈部血管，但是因为肺部组织的影响不能很好地显示胸部血管，因此通过两者结合可以全面评价大血管病变。PET/CT能敏感地发现大血管壁炎症，用于诊断和治疗疗效评价，尤其是尚没有血管壁增厚、管腔狭窄病人的诊断，与先天性纤维肌发育不良鉴别诊断等。计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）能清晰的显示管腔狭窄/扩张和管壁钙化，但对于管壁炎症的评估不如超声、MRA和PET/CT以及PET-MR（具体内容见本篇第三章系统性血管炎诊断技术）。

影像学诊断存在的问题是缺乏和金标准比对的诊断研究，缺乏疾病活动性评估的定量标准。

2.组织病理学诊断

对于诊断和鉴别诊断十分重要，包括不同病因的鉴别诊断，主要是与肿瘤性疾病、感染性疾病的鉴别，不同血管炎间的鉴别诊断，如AAV不同血管炎间、AAV与PAN等鉴别诊断，ANCA阴性小血管炎的诊断，与系统性红斑狼疮等其他风湿病鉴别诊断。

选择肾脏组织活检价值大于肺部组织，新鲜皮疹优于陈旧性皮疹，鼻炎和鼻窦局部组织、压痛的颞动脉、眼部炎性假瘤等都可以选择作为活检的部位。除了常规光镜检查外，还需结合免疫组织化学、特殊染色（银染色、抗酸染色、刚果红染色等）、病原学组织块培养等检查；需要关注炎症部位浸润的细胞（白细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等），有无肉芽肿病变，免疫组化（IgA血管炎为IgA复合物沉积，AAV为寡免疫复合物沉积，IgG4相关性疾病在组织中存在较多的IgG4阳性浆细胞以及闭塞性静脉炎和席纹样纤维化表现）。大中小血管炎实验室和组织学鉴别点见表1-1-5，小血管炎鉴别点见表1-1-6。

血管炎在组织病理表现有时缺乏特异性，有时病变的发生呈现节段性，或处于不同的疾病期，或取材原因，造成病理诊断的困难性，此时，全面综合的分析和请专科医生会诊将有助于诊断。

（四）血管炎诊断

1.依据现有的诊断标准、分类标准和定义

目前血管炎的诊断依据1990年ACR分类标准，包括大动脉炎、GCA、韦格纳肉芽肿（现称之为肉芽肿性多血管炎）、PAN、Churg-Strauss综合征（现称之为嗜酸性肉芽肿性多血管炎）、超敏性血管炎；白塞病的诊断依据2014年国际白塞病标准评分系统等。此外，还可依据2012年Chapel Hill共识会议血管炎分类列出的疾病定义，小血管炎的诊断采用欧洲医学管理局（European Medicines Agency，EMA）血管炎分类诊断流程。

需要注意的是：ACR分类诊断标准均未纳入生物学标志物和组织病理学，所列内容与部分肿瘤和感染性疾病表现相似，后者易被误诊为血管炎，因此，有针对性的血清学排查和组织病理学的检查十分重要，有助于与肿瘤、感染的鉴别；对于疑难病例，综合分析、密切随访、风湿病专科医生早期介入将有助于准确诊治。

2.诊断标准、分类标准和定义的差别

2009年ACR提出的9种疾病的分类标准，2012年Chapel Hill共识会议血管炎分类列出疾病的定义，均为非诊断标准，分类标准是基于相同症状和体征病人的归类，所纳入的为疾病出现频率高，同时也代表了临床最具代表性的表现，大、中血管炎分类标准还包括影像检查发现，其出发点是有利于临床收集同质病人的信息，开展临床研究；疾病的定义则是描述疾病最具特征性的和常见的临床症状、受累部位、典型组织病理或其他特征（如年龄等）。分类标准和疾病的定义未纳入或缺乏特异性生物学标志物，未经临床验证，尚不能作为诊断疾病的标准，就以韦格纳肉芽肿（2012年后称之为肉芽肿性多血管炎）为例，抗中性粒细胞抗体胞浆型（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，c-ANCA）和ANCA-蛋白酶3（proteinase 3，PR3）诊断活动期的GPA特异度在90%以上，坏死性血管炎、肉芽肿病变和寡免疫复合物沉积等是其典型的组织病理学特征，但是在2009年ACR分类标准中均未列入。文献研究或病例报道揭示，有些感染性疾病、肿瘤、非韦格纳肉芽肿性小血管炎符合韦格纳肉芽肿1990年ACR诊断分类标准；反之，经临床诊断的部分血管炎病人却不满足分类标准。此外，大动脉炎诊断主要借助于影像学的发现，有时与先天性血管疾病、感染相关性大血管炎在影像学上很难鉴别，颞动脉炎的诊断强调压痛血管的活检，但是病变往往为不连续性、跳跃性，有时组织学所见为无异常发现。因此，血管炎普遍缺乏准确度高的、公认的诊断标准。

3.鉴别诊断

（1）鉴别原发性血管炎还是继发性血管炎：

这关系到治疗的方案和病人治疗的预后。感染是触发血管炎发病和促进疾病活动的重要诱因，例如肉芽肿性多血管炎发病与病情复发与鼻窦部金黄色葡萄球菌感染密切相关；感染相关性血管炎如感染性心内膜炎可以出现血管病和血管炎，此外，结核相关性血管炎、梅毒相关性主动脉瘤、乙型肝炎病毒感染相关性结节性多动脉炎、丙型肝炎病毒感染相关性冷球蛋白血症性血管炎均为感染相关性血管炎（见第二篇第七章）。另外，肿瘤也会模拟血管炎（见第二篇第七章），血管病的临床表现谱与原发性血管炎相似（表1-1-7），询问病史、特殊人群的排查、甄别与原发性血管炎有差异或特殊的表现（如浸润性的皮疹，不明原因的血细胞减少或外周血发现原始血细胞，应用糖皮质激素无效或恶化的病人，毒血症状、肿瘤家族史等）、相关的实验室检查是必要的（体液培养、肿瘤标志物、抗核抗体等）。

（2）其他血管病或疾病模拟血管炎：

该类疾病可以表现为多器官病变和血管损害，血管造影可类似PAN的微梗死、动脉瘤改变，包括胆固醇结晶栓塞症、血管钙化、心脏黏液瘤、纤维肌发育不良、慢性麦角中毒、原发性进行性动脉闭塞症、冷纤维蛋白原血症、滥用可卡因、坏血病、Sweet综合征等疾病，这类疾病大多为血管栓塞或血栓形成，无炎症表现，受累器官组织学检查以资鉴别。

【治疗和预后】

血管炎诊断确立后，需评估病情和全身状况，采取分层治疗策略。治疗分为诱导缓解期、维持期和复发后治疗，诱导缓解期主要治疗药物是糖皮质激素和免疫调节药物（包括细胞毒性药物），后者包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、霉酚酸酯/霉酚酸、他克莫司、来氟米特等，对于治疗失败的病人可以选择生物靶向药物治疗，包括抗CD20单抗、肿瘤坏死因子拮抗剂、白介素-6拮抗剂、CTLA-4阻滞剂等；维持期治疗推荐采用最小有效剂量糖皮质激素和免疫调节剂治疗。在维持期内疾病复发常见，因此，密切随访和复发后再治疗（具体见本篇第三、四章）。

在30年前，血管炎预后很差，死亡率很高，GPA平均寿命5月，这与对疾病不认识，没有早期诊断，无有效治疗方法有关。到目前为止，早期诊断和评估病情（包括伯明翰系统性血管炎活动性评分指标、FFS评分、Kerr评分等），预测预后，采用免疫抑制剂治疗，积极诱导缓解，维持期治疗和监测病情，病人的寿命显著延长。

（姜林娣）

参考文献

[1]Jennette JC， Falk RJ， Bacon PA， et al.2012 revised international Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of Vasculitides.Arthritis Rheum， 2013， 65： 1-11.

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