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第一部分 头颈部术后难愈性创面
1.颅内肿瘤术后创面伴硬脑膜缺损的修复
【病例简介】
患者，男性，51岁。
主诉：颅内肿瘤手术并放疗后创面3个月余入院。
病史：患者于2008年8月因脑胶质瘤于天津市某医院行胶质瘤切除手术治疗，术后行放疗治疗，放疗次数不详。后于2014年6月局部出现破溃，自行外用药物换药治疗（生肌膏），创面进行性扩大，并形成凹陷状创面，并发颅内感染、右侧肢体偏瘫，于2014年9月于外院行骨瓣去除、颅内感染清创手术治疗，术后1个月余缝合伤口开裂，于2014年12月初再次行清创缝合手术治疗。术后缝合伤口再次开裂，患者为求进一步治疗于2014年12月22日入我院就诊，以“头部术后残余创面”收住。既往史：2008年患有胶质瘤，近年多次复查未复发；两年前出现癫痫症状，发作时表现为右侧肢体震颤，现口服药物治疗；两年前因股动脉狭窄曾行两侧股动脉介入治疗，并置入支架；两年前于当地医院诊断抑郁症，现口服药物治疗。来院时专科情况：额顶部可见创面，长约4cm，宽约1cm，深约1cm，创基可见黄白色坏死组织附着，分泌物少量，未闻及明显异味，沿创面方向于额顶部可见弧形缝合伤口，间断破溃，可触及骨质，弧形缝合伤口内皮瓣毛发缺失，局部组织稍红，质地稍硬，可见明显脑组织搏动。于创面右侧可见长约1.5cm减张缝合伤口未愈，内清洁，深及颅骨。
辅助检查：白细胞10.4×10 9/L；血红蛋白146g/L；白蛋白41.7g/L；Na + 135mmol/L；Cl -96.1mmol/L。
入院诊断：①头部术后残余创面；②癫痫；③抑郁症；④颅内胶质瘤术后；⑤双侧股动脉狭窄介入治疗后。
【治疗过程】
1.综合治疗措施 ①创面银离子敷料换药治疗；②根据细菌培养及结果，针对性选择抗感染治疗：2014年12月27日创面细菌培养结果为铜绿假单胞菌，对亚胺培南西司他丁钠敏感；③予以口服舍曲林、劳拉西泮、曲唑酮抗抑郁治疗；④予以口服卡马西平抗癫痫发作。
图1-1 2014年12月31日术前创面
图1-2 术中沿原弧形切口切开，沿硬脑膜掀起放疗区皮瓣，外露缺损及坏死硬脑膜
图1-3 清创去除放疗区皮瓣、坏死硬脑膜、液化脑质
图1-4 皮瓣切取、游离帽状腱膜修补硬脑膜缺损
2.创面处理 2014年12月22日入院时（图1-1）见额顶部创面黄白色坏死组织附着，局部放疗区可见脑组织搏动，不排除存在硬脑膜缺损或坏死。后于2014年12月31日行手术。术中沿原弧形切口切开，后沿硬脑膜层向额顶部分离皮瓣，暴露硬脑膜，见约2cm×3cm不规则硬脑膜缺失，周围不规则硬脑膜坏死，脑质外露，呈胶液状坏死（图1-2）。吸除液化坏死脑质，去除坏死硬脑膜，并去除坏死颅骨（图1-3）。清洗后设计右侧颞顶部皮瓣，沿设计线切开皮肤后，头皮夹止血，沿帽状腱膜下分离皮瓣，蒂部位于左侧枕部、耳后部，旋转皮瓣至可覆盖术区创面，后剥离皮瓣远端大小约4cm×3cm帽状腱膜，将剥离的帽状腱膜覆盖于硬脑膜缺失处，边缘使用可吸收缝线致密连续缝合（图1-4），后旋转皮瓣至创面，皮瓣下放置引流管，可吸收缝线对位缝合皮下，缝线及皮钉固定皮肤，后于背部取皮区使用取皮鼓取中厚皮片移植于供瓣区，移植皮片打包加压固定（图1-5）。术后3天拔出引流管，术后2周予以拆除缝线及皮钉，移植皮片及皮瓣均成活良好，病情治愈后出院（图1-6）。
图1-5 皮瓣转移覆盖、供瓣区植皮打包加压固定后
图1-6 2015年1月21日，患者出院时照片，皮瓣及移植皮片均无坏死，愈合良好
【随访】
出院后半年随访，移植皮片及转移皮瓣均未见破溃。患者无头痛及神经系统受损表现。
【专家点评】
1.患者颅脑术后，伴有硬脑膜缺损、坏死及部分脑质液化坏死，手术难度较大。且患者术后曾行放疗，合并有放射性损伤，术中需行扩大切除治疗。
2.术中清创后存在硬脑膜缺损，因创面存在感染，难以行人工脑膜覆盖硬脑膜缺损，本次手术采用自体帽状腱膜修复硬脑膜缺损，取得了良好的手术效果。帽状腱膜属于致密结缔组织，具有保护、营养及创伤修复的功能。据报道，行帽状腱膜修复硬脑膜缺损后，二期行颅骨缺损修补术中可见帽状腱膜无坏死及变性等改变。使用既有韧性又有弹性的帽状腱膜修复硬脑膜缺损，起到了充分缓解颅内压及维持颅内环境稳定的作用，避免了因颅骨缺损出现脑组织过度移位而引起的神经症状，并且帽状腱膜为自身组织，无排斥反应，无医疗成本，减轻了患者的经济负担。
3.使用注意事项 ①修复硬脑膜缺损可能出现脑脊液外露及切口感染风险，多与使用电凝过度、张力过高、硬脑膜术后坏死有关，故术中应彻底清创、帽状腱膜大小应松紧适度。②帽状腱膜修复硬脑膜缺损，缝合使用连续缝合，若缝合不严密、颅内外存在压力差可能导致皮瓣下积液，如无感染，可自行吸收，无需特殊处置。
（李善友 郝岱峰）