第一章　概述

血友病是由遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病，包括甲型、乙型及丙型三种类型，分别为凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ缺乏所引起。甲型和乙型血友病均为X染色体连锁隐性遗传性疾病，女性为携带者，男性发病，而丙型血友病则为常染色体隐性遗传性疾病。丙型血友病极为少见，临床上常见的为甲型和乙型血友病。其中，甲型血友病约占血友病人数的85%。截止到2015年12月，北京协和医院骨科共收治血友病患者167例患者，A型血友病149例，占89.2%，B型血友病18例，占10.8%，目前尚无丙型血友病。根据血友病骨关节病的发病部位，最常见的为膝关节，占41.4%，其次为踝关节、髋关节等（图1-1）。

血友病的主要临床表现为出血倾向，其特点是延迟、持续而缓慢的渗血，也可出现急性大出血，但甚为少见。关节、肌肉/软组织出血为其主要症状，常为自发性出血，无明确外伤史。关节腔内反复出血可导致慢性滑膜炎和关节软骨破坏，表现为滑膜增生、关节间隙变窄、软骨下骨囊变和不规则骨缺损，最终引起血友病性关节炎而导致关节畸形和功能障碍。骨骼生长发育期的患者因关节长期出血可使骨骺早期闭合，骨骺、干骺端增宽变方、骨干髓腔狭小。此外，患者由于疼痛常常不敢活动，受累关节常处于某种固定位置（多为屈曲位），从而导致关节挛缩畸形。除关节内出血，关节外也常常发生出血，包括肌肉、皮肤黏膜及泌尿系统出血等。肌肉内反复出血可形成进行性增大的瘤样肿物，称为血友病性假瘤，常见部位是大腿、骨盆和髂腰肌，表现为无痛性、进行性增大的肿块，肿块处皮肤变薄、呈紫褐色，严重时可压迫神经、血管和破坏骨组织引起病理性骨折，进一步加重关节畸形和功能障碍等。

一旦确诊为血友病，患者应注意避免外伤和剧烈活动，以防止或减少出血。对于早期急性关节内出血的患者，适当补充凝血因子，并采取相应的急救措施，如冰敷患处、关节制动、局部加压包扎、抬高患肢等，尽量减少关节内出血，延缓甚至终止血友病性关节炎的进展。在非出血期，积极适当的物理治疗与康复训练对改善血友病患者的关节功能，保持身体平衡以及预防再次出血有着极其重要的作用。对于软组织挛缩引起的轻中度关节畸形，则需行石膏或矫形支具等进行治疗。

当软组织挛缩引起的关节畸形加重，且石膏或矫形支具效果较差时，可考虑手术松解或行Ilizarov牵张器牵张等治疗。这些方法创伤小、恢复快、使用凝血因子剂量小，可减少输注凝血因子所引起的相关并发症。当患者出现骨结构异常引起下肢内外翻畸形时，还可行内翻或外翻截骨术，从而推迟关节置换术的时间。对终末期血友病性关节病变，关节置换术能有效缓解疼痛、改善关节功能、重建肢体力线，并可以降低再出血的发生率，但同时存在诸多挑战，包括骨结构异常、软组织挛缩和骨质疏松等。围术期患者可能出现两大类并发症，即手术和凝血因子相关并发症，前者包括感染、假体松动、假体周围骨折、神经损伤、出血/血肿形成、伤口愈合不良等，后者包括静脉炎、深静脉血栓及凝血因子抑制物形成等。关节置换术还需重视术后康复，做到循序渐进、分类分阶段进行，而且康复锻炼最好在输入凝血因子后短期内进行。对于血友病性假瘤患者，应尽量完整切除假瘤，如果需要内固定则尽量避免采用金属内固定，以降低感染率及内植物相关并发症，有条件时应用可吸收内固定材料，辅以外固定。对于踝关节血友病终末期改变患者，关节融合术是最理想的治疗方法。此外，关节融合术可作为关节置换术失败后的补救措施。

精湛的手术技术和丰富的操作经验是血友病性骨关节病手术成功的关键，但做好围术期凝血因子替代是其基础，而良好的康复及细致的护理是其保障。因此，血友病性骨关节病的外科治疗，需要骨科、血液科、康复理疗及护理人员等紧密配合参与。