上篇 创面修复方法理论篇
第一章 创面修复的方法
第一节 皮片移植术
一、概述
将表皮及部分或全层真皮自身体某部切取下来，移植到身体另一皮肤缺损区域的手术方法为皮片移植术。提供皮肤来源的部位称供皮区，接受皮片的部位为受皮区。由于皮片在切取后，其血液循环停止，移植后的成活完全依靠受皮区的基底与移植皮片间重新建立血液循环，所以临床上又将此术式称为游离植皮术，它是整形外科治疗中最基本、最常用的一种封闭伤口和消灭创面的简单而有效的方法。根据皮肤移植的解剖厚度，皮片移植可分为：
1.刃厚皮片（表层皮片）移植术。
2.中厚皮片（断层皮片）移植术。
3.全厚皮片移植术。
4.真皮下血管网皮片移植术。
皮片移植术的缺点是皮片在成活后缺乏正常皮肤的弹性，皮片会有不同程度的回缩，干燥、感觉差、不耐磨，皮肤色泽上深于正常皮肤。皮片越薄越易回缩、耐磨性差、色泽改变较重。
二、刃厚皮片移植术
刃厚皮片包括表皮和真皮的乳头层，皮片厚度为0.25～0.3mm。
【手术指征】
1.非功能部位创面植皮。
2.感染的肉芽创面。
3.创面条件较差，不适合行理想的皮肤移植时，仅以此法暂时闭合创面，待以后再行其他手术。
4.供皮区创面修复。
【手术方法】
1.皮片切取
目前常用滚轴刀和电、气动取皮机取皮，当基层没有条件或所需皮片面积很小时，可徒手持取皮刀片，或用止血钳夹持保险刀片取皮。用滚轴刀取皮，取皮前应在刀片和供皮区涂些液体石蜡，以防因干涩刀片不易在皮肤上移动。助手用双手掌或用木板将供皮区两侧压紧绷平，术者下刀时使刀片和皮肤表面呈20°～30°角，将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动。在取皮开始，应注意取下皮片的厚度，皮片的厚度取决于刀片倾斜的角度、调的刻度及取皮时所用的力量。电、气动取皮机取皮切取面积大、规则、厚薄均匀。
2.皮片移植
植皮区创面充分止血，要求创面基底血运良好。将取的皮片铺于创面上，真皮面朝下，将皮片边缘与创缘固定留长线，取单层凡士林油纱覆盖皮片，其上填充网眼纱，使网眼纱将整个创面均匀压实。整理预留缝合长线，打包固定，外层纱布敷料包扎。
【术后处理】
肢体关节部位植皮术后予石膏托外固定，术后5～7天植皮区拆线、拆包，查看皮片成活。
三、中厚皮片移植术
中厚皮片包括表皮和大部分真皮，相当于全厚皮肤的1/3～3/5，厚度在0.3～0.8mm之间。这种皮片成活后有一定的弹性，皮片收缩较小，可承受摩擦，肤色加深不重，有较好的外观。厚断层皮片内含有较多的神经终末小体，其感觉恢复也较快、较好。由于皮片较厚，成活能力较刃厚皮片差。因此，对受皮区创面要求较高，受皮区基底应有较好的血液循环。供皮区可以自愈，但所需时间较长，一般需3～4周。供皮区常形成不同程度的瘢痕。厚断层供皮区常形成增生性瘢痕，影响美观，并伴有奇痒、溃疡形成等弊病。因此，供皮区不宜选择在暴露区域。
【手术指征】
1.无菌手术创面。
2.新鲜创伤的皮肤缺损。
3.健康的肉芽创面。
4.深Ⅱ°或Ⅲ°烧伤切削痂后的创面。
【手术方法】
1.皮片切取
根据创面大小切取皮片。①手术刀取皮法：所需断层皮片面积较小时可用普通手术刀取皮。根据受皮区所需皮片面积、形状在供皮区画出轮廓线，依所需厚度切开边缘后，再从切口的一端掀起皮片的一角。为便于操作，可在掀起的皮片上做1或2针牵引线，术者左手持牵引线，并用左手示指桡侧顶住皮片，使皮片与真皮基底分开，用手术刀在同一层次剥离，直至取下。如果取下的皮片厚薄不太均匀，再用剪刀加以修整。供皮区残存的真皮再予以切除。取皮面积小的可以直接闭合创面；创面较大时，伤口的边缘作潜行剥离，增加边缘皮肤的移动性，再直接缝合创面；②滚轴刀取皮法：滚轴取皮刀由刀架、刀柄、调节厚度的旋钮、刀片及滚轴组成。取皮前，装好刀片，转动调节旋钮观察滚轴与刀片间的距离，调好即将取皮的厚度。具体操作见刃厚皮片取皮法。③鼓式取皮刀或电、气动取皮机切取。供区创面用一层凡士林纱布覆盖，再用纱布、棉垫覆盖，加压包扎，并妥善固定。
2.皮片移植
受皮区创面充分止血，将皮片真皮面朝下置于受区创面，皮缘与创缘间断缝合固定。多层纱布加压包扎，使皮片与创面紧密相贴。如受区在肢体，则应妥善固定、抬高，防止皮片移动。不好包扎的地方皮片可以打包固定。
【术后处理】
1.一般卧床7～10天，抬高患肢。下肢植皮卧床3～4周，下床初期可用弹力带，促进回流，直至皮片不出现水肿为止。
2.污染创面和肉芽创面植皮后1～3天更换敷料检查创面，无菌创面8～10天检查创面，术后10～12天拆除缝线。
3.必要时选用合适抗生素治疗。
【手术方法评估】
1.取皮时随时注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供区创面呈现弥漫性出血，表示皮片较薄；皮片不透明、创面有点状黄色脂肪裸露或间有黄色点状出血，表示皮片较厚，可即时调整皮刀与皮面的角度，使皮片达到所需厚度。供区创面露出皮下脂肪的部位，应及时予以缝合或另取刃厚皮片覆盖。
2.植皮创面如有肌腱、骨或神经干裸露时，须用组织瓣予以覆盖，再行皮片移植术。
3.皮片移植后加压包扎非常重要，压力要适中。压力过小皮片下遗留死腔过大阻碍受区创面血运，均影响皮片成活。
4.术后24小时一般疼痛都将逐渐减轻，若3天后疼痛剧烈，或呈跳痛、胀痛，提示有发生感染或血肿形成的可能，应及时检查术区。
5.在首次植皮区换药时，要逐层揭开敷料，揭开最内层敷料时注意防止移动皮片。
6.在肌腱、骨膜、神经及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保护作用，移植后效果也不理想，在这些部位以采用皮瓣移植为宜。
7.中厚皮片移植后仍可发生色素沉着和挛缩现象，尤在面部进行手术时，效果有时仍不理想。
四、全厚皮片移植术
全厚皮片包括皮肤的全层组织。皮片成活后挛缩程度最小，能耐受摩擦，皮肤质地柔软，活动度好，色泽变化也较少。在进行大面积全厚皮片移植时，供皮区还应进行中厚皮片移植。
【手术指征】
1.颜面部的创面。
2.负重部位（如手掌、足底）的无菌创面。
3.功能活动部位（如颈部）的无菌创面。
【手术方法】
1.皮片切取
在供区按照植皮区创面的大小和形状，用亚甲蓝或甲紫标记出皮片切取范围。沿标记线切开皮肤全层，用单钩牵引皮片（或用丝线缝合一针），于深筋膜浅层锐性剥离切取皮片。如皮片附有脂肪组织，则用利剪剪除脂肪组织，用等渗盐水纱布包裹待用。供区可直接缝合者予以缝合，否则切取中厚皮片修复。
2.皮片移植
植皮区创面仔细止血后，将切取的全厚皮片置于创面，间断缝合皮片缘与创缘。缝线加压包扎。
【术后处理】
1.术后10～12天拆除缝线。
2.其余术后处理同本章“中厚皮片移植”。
【手术方法评估】
1.本法最适用于面积较小区域的畸形矫正，如眼睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小儿腹部皮肤组织松弛，可提供较大面积的全厚皮片。手术时可连同皮下组织一并切下后予以修剪。腹部创口进行拉拢缝合。但应注意在未成年的患者，切忌使用带有毛发区的全厚皮片，否则发育时植皮区将生长毛发，影响外观。
2.应用足背、足弓部位的全厚皮肤，移植于手掌及足底负重部位，能耐受磨损和负重。
3.大面积烧伤后面颈部的挛缩瘢痕，特别是口周、颊部和颈部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的创面，使用中厚皮片移植常难达到良好效果，而应用大块的全厚皮片移植后常可获得较满意的疗效。
4.全厚皮片移植不适于肉芽创面的修复，但在经过严格的创面准备后也可考虑应用。
五、真皮下血管网皮片移植术
真皮下血管网皮片包括全层皮肤及真皮下的血管网，并常带有少量皮下脂肪组织，是游离皮片中最厚的一种。
【手术指征】
1.面部、前额及下睑皮肤缺损的修复。
2.轻度凹陷缺损部位的修复。因皮片较厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外观。
3.手掌、足底等功能部位缺损也可试用本手术、如移植全部成活，或即使有散在小面积不成活，仍可耐磨和负重。
【手术方法】
1.皮片切取
①根据缺损区创面的大小、形状于供区做好标记；②沿标记线切开皮肤，深达皮下脂肪层，连同部分脂肪层一同切下；③制备真皮下血管网皮片时应保留1～2mm厚的皮下脂肪层，特别注意勿损伤皮下脂肪层间的真皮下血管网，尽量保持其完整性。如果能在放大镜下仔细剔除真皮下血管之间的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管网，则能提高其成活率。
2.皮片移植
将皮片移植于缺损区，间断缝合，加压包扎，固定。供区直接缝合或用中厚皮片修复。
【术后处理】
真皮下血管网皮片移植后，植皮区应适当加压包扎。宜在移植后2～3周更换敷料，不宜过早更换敷料。因真皮下血管网皮片从受区获得血供的时间较长，否则易发生水疱，表皮坏死，愈合后常遗留表浅瘢痕，色素加深或脱失，形成花斑状外观，影响疗效。
六、植皮失败的原因及其预防
1.皮片下血肿形成
皮片移植后皮下出血，形成血肿，是植皮失败最常见的原因。多在新鲜创面上植皮后发生，由于止血不彻底，或固定不妥造成创面出血以及患者凝血机制异常而致，皮片下形成血肿可使皮片部分或全部坏死。如术后发现活动性出血或血肿形成，应及时拆除敷料，清除血肿，再加压包扎，皮片仍有成活的可能。预防皮片下血肿的措施为：
（1）术中充分止血，保证在无创面出血的情况下进行皮肤移植。
（2）皮片缝合后，在加压包扎前，再检查皮片下有无凝血块。
（3）术后妥善固定植皮区。
2.伤口感染
植皮区感染时，常伴有伤口持续性疼痛、体温升高及伤口脓性分泌物等。感染可造成皮片移植的失败。大多数感染发生在肉芽创面上的植皮，在新鲜、无菌创面上植皮时感染的机会较少。应该强调术前细致的肉芽创面准备，重视无菌技术操作，术中彻底止血，防止血肿和死腔发生，术后合理应用抗生素。
3.皮片移动
皮片移植后要有良好的固定。如固定不良，可使皮片与创面产生移动，皮片就不能及时获得必需的营养而导致坏死。良好的缝合固定以及术后的妥善制动是十分重要的。
4.皮片压力不当
皮片上压力应适当。如压力过小，皮片与创面接触不严，出现死腔；压力过大则新生血管向皮片生长受到影响，两者均可由于缺乏营养而致皮片坏死。如皮片不加任何压力，而采用暴露植皮时，在皮片植后2～3天内必须随时清除可能出现的皮片下积血、积液或积脓，以保持皮片与创面的严密接触。
5.移植床血运不佳
在无骨膜的骨皮质、软骨上或无腱膜的肌腱上植皮时，由于创面血运不佳，移植的皮片均不能生长，此时应考虑选用带蒂皮瓣移植术，或可将邻近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等组织行带蒂转移，以覆盖裸露的肌腱或骨骼，然后再进行皮片的移植。