第二节 随意型皮瓣移植术
一、概述
随意型皮瓣，即在皮瓣中不含轴型血管，仅有真皮层血管网、真皮下层血管网，但没有携带动脉轴心血管。因此，在皮瓣移植时应注意长宽比例。在操作时注意剥离平面的层次，并力争皮瓣平整，厚薄深浅一致，以保持血管网的延续性不受损伤。随意型皮瓣按供区距受区部位的远近可分为局部皮瓣、邻位皮瓣及远位皮瓣3大类。
二、局部皮瓣
局部皮瓣又称邻接皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性、松动性和移动性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。局部皮瓣因色泽、厚度、柔软度与需要修复的受区近似。且手术操作比较简便。可以即时直接转移，手术多可一次完成，不需断蒂，一般修复效果比较理想，因而是整形外科最基础而常用的方法。
【手术指征】
1.瘢痕挛缩引起某一方向皮肤不足，邻近另一方向有可以利用的皮肤组织。
2.某些皮肤肿瘤切除后，邻近可动用的皮肤组织足够时，皮瓣修复的外观较好。
3.某些器官部分缺损的再造，如鼻翼、耳垂的再造。
4.洞穿性缺损的修复。
5.创面有大血管、神经干、骨、关节裸露时的修复。
【手术方法】
1.皮瓣设计
根据缺损大小，设计皮瓣的部位、大小、转移方式、要否延迟，供瓣区的处理及对于供区功能和外形的影响，皮瓣的长宽比例一般为（1.1～1.5）∶1，头颈部可达2.5∶1。皮瓣长轴和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供应较好。一般主张避免皮瓣跨越人体前、后体表中线。若皮瓣设计必须超出这些限制时，最好先行延迟手术。
2.皮瓣切取与转移
在受区创面处理完后，沿设计线切开皮瓣边缘皮肤，于深筋膜浅面分离、掀起皮瓣，推移或旋转到受区，缝合创缘。术中应注意观察皮瓣血运，防止蒂部过度扭曲，术后包扎时亦应避免压迫皮瓣蒂部。
【术后处理】
术后每2～4小时内检查1次皮瓣血运以便发现问题，及时处理。术后前3天应经常观察血运。1～2周拆线。
1.皮瓣下血肿
因为血肿时皮瓣张力增加会引起皮瓣血运障碍，且血细胞分解产物会加重缺血时的组织损伤，所以一旦发现皮瓣下血肿应及时清除，如有活动的出血点应予结扎。大多数血肿发生在术后24小时内，术后当天晚上应多加注意。
2.皮瓣血运障碍
术中发现血运障碍，可将皮瓣缝回原位观察，如仍有严重血运障碍，可修成中厚皮片行游离移植。术后发生血运障碍，应检查有无血肿、皮瓣蒂部有无受压或扭曲、体位是否影响血液回流，并予相应处理。同时注意镇痛、保温、补充血容量、使用降低血液黏稠度和扩张血管的药物有利于解除动脉痉挛，增加皮瓣循环血量。另外用水蛭吸血或高压氧疗法也被认为是挽救皮瓣的方法，可酌情选用。
3.皮瓣感染
术后发生感染应充分引流，如有必要可考虑皮瓣下持续用抗生素溶液滴注冲洗或伤口用抗生素溶液湿敷。全身配合抗生素治疗。
三、邻位皮瓣
邻位皮瓣移植，与局部皮瓣不同之处在于它与缺损区不相连，供皮瓣区与缺损需修复区之间有正常皮肤或组织器官。皮瓣移到受区时须超越这些正常组织，或形成皮下蒂。若带蒂皮瓣超过正常组织部位到受区时，则须行第二期手术断蒂。这里需要说明的是这些邻位皮瓣的设计，既可能是随意型皮瓣，而更多的是选用带知名血管的轴型皮瓣，因为血供好，转移更安全，并非全属随意皮瓣。
【适应证】
受区附近缺乏正常皮肤者，可选用邻近正常皮肤，形成皮瓣修复。其他都同局部皮瓣。
【术中注意要点】
1.皮瓣形成前，须先用逆行设计法反复测试，确保皮瓣移植后无张力。
2.皮下蒂或岛状皮瓣的蒂部形成时，操作应特别仔细，勿损伤蒂部血管。蒂部所经过的皮下隧道必须够宽大，以避免蒂部过紧受压，影响皮瓣供血或静脉回流。
四、远位皮瓣
【手术指征】
1.肢体远端皮肤及皮下组织受损，无法用游离植皮修复，远侧肢体生长发育会受限制，需用皮瓣修复，而邻近部位又无适合的组织可利用时，可从躯干或对侧肢体形成皮瓣来修复。
2.面部、颈部修复需较大皮瓣时，可用前臂作为中转站从胸腹部携带大面积皮瓣到面颈部。
【手术方法】
1.皮瓣设计
皮瓣设计时应充分考虑到既可以使患者处于较自然的姿势，又不会使皮瓣蒂部扭曲、受压或张力太大。用布样按缺损的大小和形状剪裁，将病变肢体放置于供区（如腹部或对侧肢体）适当位置，能使患者处于较自然的姿势时，把布样一侧由肢体外延至供区来估计蒂部长度，然后移去肢体，将布样在供区展开，即为设计的皮瓣。
2.皮瓣切取与转移
根据设计线切开皮肤，从深筋膜浅层掀起皮瓣，供区创面游离植皮或直接缝合。肢体移至供区，将皮瓣缝合于缺损创面上。一般须将肢体固定于供区，必要时用石膏绷带固定。3～4周后行断蒂手术。术前用肠钳阻断蒂部血运，进行观察，如阻断1小时皮瓣远端颜色正常，即可切断皮瓣蒂部，创口分别缝合。
【术后处理】
术前几天因姿势固定，患者可能感觉固定的关节不适与疼痛，烦躁不安，可予对症处理。皮瓣的观察处理同局部皮瓣。
五、皮管
皮管也称管状皮瓣，是远位皮瓣的一种特殊形式。在皮瓣转移过程中将皮瓣卷成管状，因没有创面暴露，易于护理，患者生活也方便一些。自从游离皮瓣、软组织扩张术出现以后，管状皮瓣的应用已明显减少，但在适当病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。
【手术指征】
1.面部皮肤缺损及器官再造，邻近皮肤不够或不愿破坏面颈部皮肤时，可用胸部或上臂皮肤形成皮管来修复，如用上臂皮管行鼻再造。
2.远位皮肤的性状较邻近皮肤更适合器官再造所需时，可采用皮管修复的方法，如前臂皮管行阴茎再造。可用前臂作为中转站，携带腹部皮肤至面部或下肢远端。
3.皮管设计 在选择好的部位画出两条平行线作为边界，其间距为皮管的宽度。皮管的长宽比例一般不超过2.5:1。当需要做更长的皮管时，可在中间留出2cm皮肤不切断，称为“桥”，3周后再将这部分切断卷成皮管。
4.皮管形成与转移 沿设计切口线切开皮肤，从一侧切口起，在深筋膜浅面锐性分离至与对侧切口相通，将皮瓣边缘缝合卷成皮管。下面创面多可直接缝合，必要时行游离植皮。3周后可将皮管一端切断，并缝合到拟修复的缺损处。转移前可用肠钳或橡皮筋阻断欲切断一端的血运，如观察1小时皮管颜色正常，方可行皮管转移手术。
5.皮管断蒂 转移3～4周后将皮管另一端切断，缝合到拟修复的缺损处。再过2～3周将皮管展平。断蒂前也应进行血运阻断试验。
【术后处理】
1.皮管形成后要防止受压，疑有皮管内血肿时应及时处理。术后勤观察，如发现皮管血运不良，应给予扩张血管药物等处理。如无好转，可先将皮管拆开，缝回原处，相当于一次延迟，待3周后还可以再形成皮管。
2.皮管转移后注意避免蒂部受压、过度扭曲和张力过大，以免影响皮瓣血运。
3.余同本章“局部皮瓣”。