脊柱感染的病原学诊断是治疗者最期望得到的结果。尤其是在脊柱术后感染中，这种期望更加迫切。但是，对于原发性脊柱感染和脊柱术后感染，诊治流程是不相同的。这一节仅叙述原发性脊柱感染诊治流程的原则，脊柱术后感染在第六章中详述。

虽然我们有各种影像学、化验及各种病原学检查。单靠其中任一种检查方案常难以确诊：同一种致病菌感染在影像学上的表现可多种多样，且不同时期的影像学变化也不一样；血沉、CRP和血常规等特异性较低，常常受身体其他部位的感染及肿瘤等影响；血培养及穿刺活检术等检查方法阳性率低并有一定的假阴性率。因此，对于脊柱感染的诊断需要综合以上各种方案以增加其确诊率。

脊柱感染患者多有发热、脊柱局部疼痛，甚至因疼痛导致卧床时不能翻身等典型临床表现，再结合患者影像学（尤其是MRI）、化验（血常规、血沉、CRP），可对是否为脊柱感染作出初步诊断；对于新入院怀疑脊柱感染的患者，其首要目的是通过一系列检查获得病原菌诊断，但入院前后抗生素的应用大大降低了病原菌的检出率，给诊断及治疗造成了很大的干扰，因此，致病菌诊断尽可能在给予抗生素治疗之前完成。对于中毒症状不重的患者，应停用抗生素，以增加病原菌的检出率。

病原学诊断措施主要包括血培养、布氏杆菌凝集试验及病灶部位穿刺活检术。因此，入院后首先抽血进行布氏杆菌凝集试验及血培养的检查，这两种是能明确诊断且成本和创伤较低的确诊方法，如果能够查到病原菌，则可避免对患者进行创伤较大的穿刺活检术（布氏杆菌凝集试验的机制及血培养抽取的时机在本章第四节详述）。如果布氏杆菌凝集试验及血培养均为阴性，可在积极安排穿刺活检术的同时进行多次重复检查，以增加其检出率；如果以上两种方案失败，则考虑行穿刺活检术。

穿刺活检术是于病变部位直接切取部分病变组织进行细菌培养+药敏试验、病理学诊断、脱落细胞学诊断、革兰染色等的诊断方法。根据病变部位的病理学、细胞学及革兰染色等方面的信息，可间接作出病原学的诊断，为抗生素的应用提供依据。如病理学中检出干酪样坏死，可确定为结核分枝杆菌感染；脱落细胞学如查出肿瘤细胞，可排除脊柱感染；革兰染色可确定细菌的染色属性，指导抗生素的选择等。但是闭合穿刺活检阳性率较低，如果患者活检结果为阴性，可考虑重复穿刺活检或直接进行抗生素诊断性用药流程。

抗生素诊断性用药流程是在难以取得病原学诊断情况下的另一种诊断方案。该方案目的在于获得病原菌的敏感抗生素，而不是病原菌本身，这与病原学诊断有异曲同工之妙。其适应证为：①因自身因素不能进行闭合穿刺活检术者；②闭合穿刺活检术等未能检出致病菌者；③依据典型的影像学征象可经验性确诊者；④症状较重者。以下是我科在多年的临床实践中总结出的一套抗生素诊断性用药程序（图1-2）。

脊柱感染临床治疗的最终目的是获得有效的抗生素以将感染治愈。在无法获得病原菌的情况下，应用抗生素诊断性用药程序，通过观察疾病对药物的反应情况，大致判断病原菌生物学特性，以期寻找有效抗生素。其最主要的思路是利用抗菌谱较窄的抗生素（如万古霉素只对革兰阳性菌效果好，而氨曲南只对革兰阴性菌效果好）进行试验性用药，根据用药后患者血沉、CRP、血常规、体温、症状等的改善情况判断其疗效，进而最终得出致病菌的敏感抗生素。如氨曲南只对革兰阴性菌效果强大，如果用后有效，则可认定致病菌为革兰阴性菌，并继续用该药。但在实际临床工作中，常遇到某种抗生素一开始有效，随后其效果越来越差，此时，可认定为细菌对该药产生耐药性。可升级应用抗菌谱相似的抗生素治疗。

此外需要注意的是，在临床实践中，如在患者的病史体征及影像学等中发现某种细菌较典型的征象，可直接进行针对该细菌的经验性用药。如患者影像学表现为脊柱两侧的梭形脓肿并伴严重的骨质破坏，此时可直接进行经验性抗结核治疗，而不必拘泥于该用药程序。

不管怎样，抗生素诊断性用药程序的制订给脊柱感染的临床治疗提供了极大的便利，尤其是对于病原学诊断失败的病例，其意义更大。这一方案实际上是脊柱感染诊断的临床路径，为临床医师提供了基本的诊断思路。但其真正的实用性还需经过临床实践的检验。