第一节　颅骨骨髓炎

化脓性骨髓炎（purulent osteomyelitis）常见于儿童和青壮年，多侵犯长骨，发病率依次为胫骨、股骨、肱骨、桡骨。全身其他各骨如脊椎、颅骨、盆骨等亦可发病。病菌多为化脓球菌。偶可见伤寒菌及布氏杆菌引起的骨髓炎。颅骨骨髓炎是一种因细菌感染而发生的累及颅骨骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症病变。

【病因病理】

病菌最常见的是通过血行扩散而侵及骨髓，少数也可因邻近软组织的感染扩延至骨髓，或外伤性骨折使细菌直接侵及骨髓所致，主要包括：①在开放性颅脑损伤时颅骨直接被污染，清创不够及时或处理不够恰当导致骨髓炎发生；②头皮软组织损伤后合并伤口软组织感染经导血管蔓延至颅骨而发病；③头皮软组织缺损造成颅骨长期外露，导致坏死而发生感染；④开放性颅骨骨折累及鼻旁窦、中耳腔和乳突，导致相应部位出现感染。

【临床表现】

急性期局部头皮软组织呈红、肿、压痛等炎性反应，远处头皮亦可有水肿改变，邻近淋巴结可有肿大，并可伴有发热、倦怠、寒战等全身中毒症状，一般外周血中的白细胞增高，如急性期治疗不及时导致炎症未能有效控制，局部的感染病变可向颅内或颅外扩展，向外形成颅骨骨膜下脓肿；向颅内可形成硬膜外脓肿、脑膜炎或脑脓肿以及感染性静脉窦栓塞等病变。应用大剂量广谱抗生素可以有效地控制急性骨髓炎的发展。如已形成头皮下或骨膜脓肿则应早期切开引流，将已失去血供的游离感染死骨取出。

迁延未愈的颅骨感染可转变成颅骨慢性骨髓炎，局部表现可有头皮下积脓或破溃成窦道，病情时好时坏，窦道有时闭合，有时破溃流脓，脓液中偶尔可杂有坏死的小骨块，当脓液不能及时通畅地排出时，会造成局部及全身症状的加剧。慢性期骨髓炎应行手术清创，切除窦道，刮尽感染性肉芽组织，摘除死骨等治疗手段。

【影像学表现】

X线表现　由于X线平片不能发现骨膜下脓肿，急性化脓性骨髓炎早期在X线平片上仅表现为局部软组织肿胀，所以X线平片对于急性骨髓炎的早期诊断非常困难。一般在颅骨感染后2～3周在X线上才能发现局限性骨质疏松，然后出现骨小梁模糊消失，继而形成分散、不规则的地图样骨质破坏，界限较模糊，或为虫蚀样骨密度减低，骨皮质也可破坏，形成骨膜下脓肿，刺激骨膜引起骨膜增生（图4-1-1）。慢性者在骨破坏区周边可有骨硬化带，界限较清晰，半数有游离死骨，死骨形态不整，大小不一，病灶可为单一的，也可为多发的或较弥漫分布的（图4-1-2、图4-1-3）。

CT表现　CT扫描具有较高的密度分辨率，可弥补X线在诊断急性期骨髓炎方面的不足，CT可在早期发现：骨内小的侵蚀破坏、骨膜下脓肿、髓腔充血水肿和骨周软组织肿胀，或脓肿形成，早期确诊急性化脓性骨髓炎。颅骨骨质破坏表现为低密度影。脓腔内有时可见高密度的死骨，骨皮质破坏表现为骨皮质中断，常与髓腔的破坏灶相邻（图4-1-4）。软组织脓肿表现为组织因充血水肿，密度较正常略低，肌间及肌周界限消失；CT增强扫描脓肿壁因充血而有环形强化。CT检查有助于颅内脓肿的诊断，合并硬膜外或硬膜下脓肿时表现为颅骨内板下方脑外出现菱形低密度区，增强检查内缘有均一明显带状强化，同时伴有邻近脑组织水肿。

MRI表现　MRI具有高组织分辨率的特性，可以显示细微的组织变化，但MRI对于骨质的显示不如CT和X线平片。对早期骨髓和软组织的充血水肿，STIR序列呈高信号。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号，与高信号黄骨髓形成鲜明对比，因此骨髓腔受累的范围显示良好。T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨呈低信号；对脓肿的部位和大小及伸向软组织内的窦道显示清晰。骨膜反应表现为与骨皮质相平行的细线状高信号，外缘为骨膜骨化的低信号线，增强扫描，T1WI炎性病灶信号增强，坏死液化区不增强，脓肿壁强化，壁常较厚而不规则。

【鉴别诊断】

根据头部局部表现及颅骨X线平片所见，一般不难作出诊断。由于头皮感染，颅骨骨髓炎和颅内脓肿三者往往紧密相关，对疑有颅内脓肿者应行CT扫描或MRI检查。本病主要与以下疾病鉴别。

1.嗜酸细胞肉芽肿

好发于儿童及青年，以颅骨最多。主要症状和体征为局部疼痛、肿胀和（或）肿块。病变呈圆形或卵圆形，边界较清，可伴有薄层高密度硬化边，相邻骨皮质轻度膨胀、变薄或部分中断，病灶周围软组织轻度肿胀，增强扫描呈轻、中度强化，强化密度均匀。无坏死、囊变征象。病变的自愈性和此起彼伏特点具有诊断特征。

2.尤因肉瘤

表现为骨质呈渗透状破坏，边界模糊，骨膜反应为葱皮样或出现Codman三角，增强显示病变及软组织肿块明显强化。

3.骨结核

破坏区常有死骨及骨膜增生，极少有膨胀改变。全身有结核中毒症状。

4.骨转移瘤

多表现为多发溶骨性破坏，软组织肿块明显，少有骨膜反应。