第三节　扶镜手的作用和技巧

现代胃肠外科已经进入以腹腔镜技术为主体的微创外科时代。腹腔镜手术通过观察监视器图像进行，目前临床普遍使用的监视器是二维平面成像，在表现术野纵深感方面有所欠缺，而“一体镜”和三维成像即3D腹腔镜手术系统现在也已经越来越多地用于临床。腹腔镜的优势是可以通过镜头位置和方向调节，获得腹腔内各个角度、距离适当的清晰视野，使外科医生可以进行更精细、安全的手术操作。腹腔镜镜头在术中由一位扶镜手专门控制，扶镜手作为腹腔镜手术团队的“眼睛”，作用极其重要，而每一位腹腔镜外科医生的训练，都首先从做扶镜手开始。

一、扶镜手的作用

扶镜手的工作是腹腔镜手术顺利进行的基本条件。扶镜手要为手术组展现清晰稳定的手术图像，且需随手术进程调整远近、范围和角度适当的术野。例如术者对血管进行精细解剖时，需要近距放大的视野；牵拉胃肠道暴露术野时，需要退后镜头，展现范围较大的视野；在盆腔等狭小空间内操作时，需要调整镜头角度，从侧面或下面观察，使每一个动作都在可视可控的范围内。扶镜手要保持镜头洁净清晰，尽量减少擦镜次数，减小对手术连贯性的影响。特别是在大出血等紧急情况下，保持术野图像是腹腔镜下止血成功的首要条件，一旦镜头被污染失去视野，往往在很短时间内失去腹腔镜下止血的机会，而被迫中转开腹。扶镜手技术欠佳将导致手术图像模糊、晃动、视野偏离、角度不到位，会明显影响术者操作的准确性，容易造成术者视觉疲劳，甚至诱发烦躁情绪，影响手术进程和安全，延长手术时间，甚至造成血管或脏器损伤等严重后果。

二、对扶镜手的基本要求

扶镜手首先要有吃苦耐劳、谦虚谨慎的工作态度，因扶镜手需长时间集中注意力和保持手臂抬起等姿势，是一项辛苦的工作，但每个腹腔镜外科医生都是从做扶镜手开始的。扶镜手应先认真学习腹腔镜的设备组成、工作原理和使用方法，再循序渐进地从腹腔镜阑尾切除术等简单手术开始训练。尤其重要的是镜头控制方法，目前常用的是0°前视镜和30°前斜视镜，另有45°镜与30°镜使用方法类似。0°镜视野较窄，不能提供多角度视野，只能前视，仅用于简单的腹腔镜手术，如小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术等，而前斜视镜是广角视镜，可提供多角度视野。多数胃肠外科腹腔镜手术都使用30°镜。现已有光源和镜头整合的一体化腹腔镜，减少了台上线路，安装也更加方便，但使用方法并没有很大变化（图3-53）。

扶镜手需掌握从腹腔镜内观察空间和方向的方法，了解镜头及光缆处于不同位置时所观察的方向。首先将30°镜镜头摆放在正立位，使视野图像处于正常解剖位置，如腹壁在上，脏器在下，子宫在上，直肠在下等。在此基础上，光缆位于正上方时，镜头斜面向下，视野为前视和俯视角度，是最常用的观察角度，适用于大多数情况（图3-54）。将光缆向左或向右摆动，即获得前视和“向右看”、“向左看”的侧向视野，可满足精细解剖、放置血管夹或摆放切割闭合器时的特殊角度要求。将光缆调至正下方时，即可获得前视和仰视视野，适用于摆放腹壁套管时观察穿刺情况，以及狭小空间内操作，如直肠癌根治术中游离直肠后方时（图3-55）。兼顾镜头位置改变和调整视角角度，就可实现多方向观察，而在此过程中，首要动作是调整镜头使视野内解剖结构处于正立位，并保持这个基本方向。

三、腹腔镜胃肠外科手术中的扶镜技巧

首先，扶镜手应根据不同手术站在正确的位置，例如阑尾切除术中站在患者左侧、术者右侧，直肠癌根治术中应站在患者右侧、术者左侧，而胃癌根治术中站在患者两腿之间。

镜头进入腹腔前，要先调整好焦距和白平衡，以保证图像清晰，色彩逼真。为镜头预热，使用防雾液体擦拭镜头，可避免进入腹腔后形成水雾。为充分利用腹腔内空间，调整好观察套管的深度非常重要，一般进入腹腔内1～2cm即可，当镜头退至套管口时，可获得腹腔内整体观，这对涉及范围广，脏器游离度大的胃肠道手术非常重要。

术中保持镜头清洁，尽量减少因擦拭镜头对手术进程的影响。镜头可能被液体喷溅，带电操作和超声刀的气雾、逆流入套管的液体都会污染镜头，可在镜头进入腹腔前用腹腔镜专用干纱条清理套管内部。在进行带电和超声刀操作时，将镜头略向后或向旁边躲开，可避免镜头被气雾直接覆盖污染，但不要动作过大偏离术野。遇有较大出血，特别是动脉喷射性出血时，应及时移动镜头，离开血液喷射的方向，但不要离开术野，以避免术者失去对出血处控制的机会。术中镜头不清晰需擦镜时，应先提醒术者停止操作后再退出，不要随意退出镜头，以避免术者突然失去视野、造成损伤。取出镜头后迅速用生理盐水纱布擦净镜身污物，并用防雾液体擦拭镜头至清晰。总之，扶镜手的操作必须以术者需要为主导。

扶镜手要熟悉手术过程，集中注意力，与术者形成默契，根据手术进程随时调整焦距和镜头方位，随术者的主要操作器械移动镜头，使之始终处于图像中心区域。扶镜手持镜必须稳定，不要晃动和旋转镜头，为避免手臂悬空抬起时间过长引起的疲劳抖动，可以设法为肘关节找一个支点，如靠在身体上或头架上，来增加手臂稳定性。移动镜头时动作切忌过快，否则易致视觉疲劳。合格扶镜手的镜头移动是缓慢平稳的，不会被明显察觉。

扶镜手应根据操作的精细程度来调整视野，根据镜头与组织的距离分为远距、中距和近距视野。远距视野开阔，有利于探查腹腔，了解腹腔整体观、了解病变的位置及其与周围的关系，例如腹腔镜胃、结直肠癌根治手术在手术开始和结束时探查腹腔，就需要用远距视野（图3-56）。器械进出腹腔时也可用远距视野观察，以避免盲目进出导致脏器损伤。中距视野有利于了解更详细的局部解剖情况，适用于比较精细的操作，如腹腔镜直肠癌根治术中结扎肠系膜下动、静脉时（图3-57），寻找和辨认输尿管时（图3-58）。近距视野用于清晰显示细微结构，如清扫血管周围淋巴结和剥离血管鞘时（图3-59）。

在狭小空间内近距视野观察时，镜头与器械可能互相干扰，如在腹腔镜直肠癌根治术中，如果肿瘤位置很低，需深入盆腔解剖，容易出现镜头与操作器械的相互干扰，这时需巧妙利用30°前斜视镜特点，通过左右调节光缆，从不同视角观看操作部位。胃肠外科手术常在特定解剖层面内进行，手术入路常在组织层面下作隧道式推进，如经常解剖的Toldt筋膜间隙，直肠癌根治术中分离直肠后间隙，常需将镜头伸入层面空间内或隧道内，调整光缆角度和镜头位置，仰视或侧视，才能看清操作部位。这些技巧都需在大量手术实践中认真训练。

腹腔镜设备更新很快，不同型号的腹腔镜具体调节方式各有不同，如一些单孔腹腔镜手术器械的镜身前端可弯曲，通过拨动镜身后部的两个调节键来改变方向，即使在单孔操作的狭小空间内，也可以获得尽可能大的多角度视野。“一体镜”无光缆，通过旋转旋钮调整角度，可以自动对焦。3D腹腔镜成像系统较普通的平面成像有明显的层次感和纵深感，会有“身临其境”的感觉，还原真实视觉中的三维立体手术视野，但镜头在正立位解剖方向上调整角度的基本原则不变。扶镜手需关注设备更新信息，适应腹腔镜设备的发展。

（杨明利）