意识（consciousness）即中枢神经系统对自身状态和环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力，可通过语言及行动来表达。包括觉醒状态和意识内容两方面。意识状态改变是急救或重症监护的常见表现。在临床工作中，正确判断意识变化、意识障碍的程度对诊断和抢救、治疗具有重要意义。

意识清醒状态的维持，依赖于大脑皮质及脑干网状结构功能状态的完整性及兴奋，意识内容取决于大脑皮质的完整性。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发出兴奋信号，从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再弥散性投射至大脑皮质，使整个大脑皮质兴奋，从而维持觉醒状态。因此，当弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，都可以引起意识障碍。

意识障碍包括意识水平的下降（觉醒水平障碍）和意识内容变化。造成意识障碍的原因大致有三类。

主要由于双侧大脑半球损害，或一侧半球急性严重损害后阻断与对侧半球的功能联系。如占位性病、脑炎、严重脑挫裂伤等造成双侧大脑的弥漫性损害而致昏迷。

主要是由于压迫或破坏脑干网状结构。中脑和间脑的上端是上行性网状激活系统的关键部位，损伤会引起昏迷。

在脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏等情况下，大脑皮质神经细胞代谢被直接干扰，即导致不同程度的意识障碍。

表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。其病理生理改变为皮质或上行网状激活系统轻度抑制。

表现为注意力减退，情感反应淡漠，思维活动缺失，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言反应接近消失，语言缺乏连贯性，不理解别人语言，对外界刺激可有反应，但低于正常水平，有时无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫。

患者处于沉睡状态，仅强疼痛刺激下短时清醒，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。功能抑制较嗜睡更强。

大脑功能处于严重抑制状态。患者意识完全丧失，是意识障碍中最严重的一个等级，但昏迷的深浅与疾病严重程度有关。按刺激反应及反射活动等可分三度：

（1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

（2）中度昏迷：随意活动完全消失，对较强的疼痛刺激有反应，压眶反射存在，角膜反射、吞咽反射及腱反射等减弱，呼吸、脉搏、血压可有改变。

（3）深昏迷：对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，呼吸不规则，血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等，患者处于濒死状态。

是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。

患者对外界刺激无反应、毫无欲望，四肢不动，不语，肌肉松弛，无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期保留，伴自主神经功能紊乱。

患者几乎丧失全部运动功能（四肢瘫、中脑以下脑神经瘫，不能讲话及吞咽），但感觉和认知功能完全正常，患者可用自主睁眼或用眼球垂直活动示意，与人和环境交流，看似昏迷，实为清醒，脑电图正常，必须细致地进行观察才能鉴别。

无意识，认知功能丧失，不能执行指令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-觉醒周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，下丘脑和脑干功能基本保留。

任何刚收入NCCU的患者，任何有遭受颅脑外伤、脑血管疾病发作、心肺复苏前后、中毒、开颅术后、使用麻醉镇静类等特殊药物的患者，或任何有病情变化的患者。

（1）评估细则

1）评估患者睁眼反应（压、捏）：可压迫眶上切迹（眉弓处）或捏挤上臂、大腿内侧，观察患者有无睁眼或能用语言表达的痛苦表情，如失语、气管切开、语言不通等患者，观察其身体语言。评估睁眼反应主要是对醒觉状态的观察。

2）评估患者语言反应（呼、问）：可呼唤患者姓名或摇动患者，观察有无睁眼甚至言语，询问其近期生活事件，判断患者是否能正确回答问题。注意每次刺激选择在健康肢体，避免在偏瘫肢进行，上肢的反应比下肢可靠。评估言语反应主要是对意识内容的观察。

3）评估患者运动反应（令）：可指令患者动作，观察患者能否按吩咐进行动作。评估运动反应主要是对大脑皮质和脑干功能的观察。

（2）评估结果

昏迷程度：E+V+M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好。轻度：GCS≥13分，中度：GCS 9～12，重度：GCS≤8分，GCS 3分：多提示脑死亡或预后极差。表述：例如，GCS 9 =E ₂V ₄M ₃at 07：30；再例，GCS 5CT=E _1C V _1T M ₃at 08：00。

（3）以下情况不宜进行GCS评分：①手术患者麻醉作用尚未消失；②有各种睁眼障碍；③带气管插管者；④经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性，即不应再进行GCS评估。

基于Glasgow昏迷评分（GCS）修订，于1978年开始使用。Ⅰ～Ⅲ与GCS相同，Ⅳ为瞳孔对光反射反应（1～5分），Ⅴ为脑干反射（1～5分），Ⅵ为抽搐（1～5分），Ⅶ为自发性呼吸（1～5）。总分35分，最佳35分，一般认为正常，34～28分时考虑神经功能损伤，27～16分为早期衰竭，15～8为脑衰竭，最差7分，多为脑死亡。可运用于一切昏迷患者。

诱发因素、发作时间、形式、现场经过、病情演变及发展情况，有无伴随症状和体征。

类似发作病史、其他急慢性疾病病史及就诊情况、治疗情况，近期药物使用情况。

患者的年龄、职业、性格特点等。

在患者至少还能提供病史的时候立即收集，准确而全面的病史采集；对于意识模糊、谵妄的患者，其主诉不能作为医生最初评估的依据，而应向患者家属、护理人采集病史；对意识水平下降的患者来说，询问120急救人员、家属或其他护理人员，以及回顾过去的病历资料则是非常重要的，它可能是过去和当前病史的唯一可靠的资料来源。当然，对于许多意识障碍患者来说，医生很有可能不能及时地取得病史。由于缺乏对病史的了解，我们只能假定患者处于不同于正常状况下的急性发病状态。

对于基础生命体征，应关注脉搏是否整齐，血氧饱和度情况，呼吸的频率、深度、方式，腋温及肛温水平、波动情况，血压的水平及波动，然后应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级。

气味、皮肤黏膜、心肺腹盆腔、四肢脊柱等查体。

有无局灶神经系统体征，有无脑膜刺激征，有无颅内高压，而后检查姿势、脑神经、瞳孔检查、运动神经/肌力、感觉器官、反射及耳、鼻、喉等各自局部的情况。

临床医生在根据发病情况、特点和临床表现来推断导致意识改变的可能原因后，应及时辅以辅助检查进一步明确。例如，患者在收入院时根据临床表现考虑硬膜外血肿，GCS评分由15分降至12分，此时应立即行头颅CT以明确血肿大小，明确是否需要手术治疗。又如，开颅术后患者意识障碍水平加深，并伴有发热，就需要考虑是否合并颅内感染，需行头颅增强CT和脑脊液常规检查。绝大多数的情况下，头颅平扫CT是意识障碍患者的首选检查，能够明确是否需要行急诊开颅手术，一旦占位性因素被排除，需进一步进行其他检查以明确可能存在的其他原因，例如脑血管疾病除了头部平扫CT以外可能还需行脑血管造影及MRA等检查。

1.Johnson MH. Assessing confused patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71Suppl 1：i7-12.

2.Stevens RD，Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med，2006，34（1）：31-41.

3.赵继宗.神经外科学.北京：人民卫生出版社，2007.

4.Siddiqi J.神经外科重症监护.王伟民，主译.北京：人民卫生出版社，2011.

5.赵世光，刘恩重.神经外科危重症诊断与治疗精要.北京：人民卫生出版社，2011.

6.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识（2013版）.中华医学杂志，2013，93（23）：1765-1779.

7.Sugiura K，Muraoka K，Chishiki T，et al. The Edinburgh-2coma scale：a new scale for assessing impaired consciousness. Neurosurgery，1983，12（4）：411-415.

8.尤荣开.神经科危重症监护治疗学.北京：人民军医出版社，2004.