哮喘非急性发作期的治疗原则是以哮喘患者病情严重程度为基础，根据当前控制水平级别选择相应的治疗方案。应为每例初诊患者制订哮喘防治管理书面计划，定期随访、监测，并根据患者病情变化及时调整治疗，以达到并维持哮喘控制。

GINA推荐的哮喘患者长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为5级（表4-7-1），各级别中的推荐治疗方案适用于多数哮喘患者，已有循证医学研究支持优选方案的疗效及安全性，其可以获得更好的症状控制、更好的安全性、更低的费用负担以及更低的急性加重风险。各治疗级别方案中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓减症状，控制药物用于维持症状的控制。临床实践中哮喘治疗药物选择也要考虑哮喘患者的个体特征、哮喘表型、可能的疗效差异，还需考虑经济收入和医疗资源等实际状况等。

当哮喘诊断确立，尽早开始控制性治疗对于取得最佳的疗效至关重要：①早期开始ICS治疗，哮喘患者肺功能改善更明显，而在哮喘症状出现数年以后才开始治疗者，往往需要更大剂量的ICS，肺功能改善的程度也不如早期治疗；②未接受ICS治疗的患者，急性发作的次数更多，肺功能下降更快；③对职业性哮喘，早期脱离环境致敏物质，尽早开始治疗，可以增加痊愈的机会。

成人和青少年哮喘初始治疗推荐方案为：①当前临床表现为：出现哮喘症状或需要使用SABA少于每月两次、过去一个月无哮喘引起的夜醒、无急性发作的危险因素、过去一年未发生急性发作，可暂不需要控制性治疗；②当前临床表现为：出现哮喘症状或需要使用SABA少于每月两次、过去一个月无哮喘引起的夜醒、无急性发作的危险因素、过去一年未发生急性发作，首选低剂量ICS；③当前临床表现为：间歇的哮喘症状、但患者存在一种及以上急性发作危险因素（如肺功能差、过去一年有急性发作需要使用口服激素或因哮喘急性发作入住ICU），首选低剂量ICS；④当前临床表现为：有哮喘症状或需要使用SABA每月2次到每周2次，或每月有夜醒一次或以上，首选低剂量ICS；⑤当前临床表现为：有哮喘症状或需要使用SABA每周两次以上，首选低剂量ICS（其他选择如LTRA或茶碱疗效较弱）；⑥当前临床表现为：大多数天数有哮喘症状、有夜醒每周一次或以上、存在任何危险因素，首选中剂量ICS或低剂量ICS/LABA；⑦当前临床表现为：严重的未控制哮喘，或有急性发作，短程口服激素，同时大剂量ICS或中剂量ICS/LABA。

治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环，必须根据持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并确定维持哮喘控制所需的最低级别，有利于治疗的安全性，且降低医疗成本。对哮喘患者需定期进行评估，随访频率则依据初始治疗级别、治疗的反应性和患者自我管理能力决定。通常起始治疗后每2～4周需复诊，以后每1～3个月随访1次。如发生急性加重则1周内需要复诊。

治疗方案的调整策略主要是根据哮喘的控制水平，包括症状控制水平和风险因素水平（影响因素有肺功能障碍程度和哮喘急性加重史等），按照哮喘阶梯式治疗方案（表4-7-1）进行升级或降级调整控制性药物，以获得良好的症状控制和减少急性发作风险。哮喘控制维持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。多数患者数天内症状得到缓解，但完全控制往往需要3～4个月，重症患者和长期未有效治疗患者往往需要更长时间。

当目前选择级别的治疗方案不能够使哮喘得到控制[症状持续和（或）发生急性加重]，应该给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至达到哮喘控制为止。升级前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：①药物吸入方法不正确；②依从性差；③持续暴露刺激因素（如变应原、烟草、空气污染、β受体阻断剂或非甾体类抗炎药等）；④存在合并症伴有呼吸道症状及影响生活质量；⑤哮喘诊断错误等。因为哮喘的症状不断变化和呼气气流受限存在可变性，哮喘的治疗方案需要进行相应的调整。

适用于对初始治疗失败的哮喘患者，且排除了吸入方法不正确、依从性差、持续暴露刺激因素等原因所致的症状控制不佳。升级治疗可采用优选方案用药，2～3个月后进行评估，如疗效不佳，可考虑在原级别选择替代的推荐方案（表4-7-1）。

适用于部分哮喘患者，如发生病毒感染、或季节性变应原暴露时，需选用增加维持用药ICS的剂量等方法。症状加重时的短程加强治疗药物选择。

增加常规缓解药物：①正在用SABA治疗：可增加SABA使用频率；②正在用低剂量ICS/LABA（倍氯米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗）治疗：可增加ICS/LABA使用频率（福莫特罗最大用量72μg/d）。

增加常规控制药物：①正在ICS/福莫特罗维持及缓解治疗：继续ICS/福莫特罗维持用药，增加按需ICS/LABA缓解用药频率（福莫特罗最大用量72μg/d）；②正在ICS维持和SABA缓解治疗：ICS剂量加倍，最大用量可相当于BDP 2000μg/d；③正在ICS/福莫特罗维持和SABA缓解治疗：四倍维持用药的ICS/福莫特罗（福莫特罗最大用量72μg/d）；④正在ICS/沙美特罗维持和SABA缓解治疗：升至更高级别方案ICS/沙美特罗，或另加ICS吸入（最大用量可相当于BDP 2000μg/d）。

重症急性加重（如PEF或FEV ₁＜60%预计值或个人最好值），或已加强治疗48小时无反应，或曾有突然急性加重病史的患者出现症状恶化时，可以加用OCS。成人1mg/（kg·d），最高剂量50mg/d，通常用5～7天。儿童1～2mg/（kg·d），最高剂量40mg/d，通常用3～5天。如使用激素在两周内可直接停用，不必逐渐减量。

用于使用倍氯米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗同时作为维持治疗和缓解治疗的哮喘患者，可在倍氯米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗每日维持用药的基础上，根据患者哮喘症状情况按需增加倍氯米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗的使用量作为缓解用药治疗。

当哮喘症状得到控制并维持至少3个月后，且肺功能恢复并维持平稳状态，治疗方案可考虑降级。关于降级最佳时机、顺序、剂量等方面的研究甚少。降级方法则因人而异，主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等。如降级过度或过快，即便症状控制良好的患者，仍会发生哮喘急性发作，完全停止使用ICS有可能增加急性发作的风险，激素减量时气道高反应性和痰嗜酸细胞可预测症状失控的风险。

①哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。如存在急性加重的危险因素，如SABA用量每月＞1支（200喷/支）、依从性差或吸入技术差、FEV ₁＜60%预计值、吸烟或变应原暴露、痰或血嗜酸细胞高、合并症存在（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经济问题，或存在固定的气流受限等，需在严密的监督和管理下方可降级治疗；②降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；③每3个月减少ICS剂量25%～50%通常是安全可行的（证据 B）；④降级治疗是试验性的，需密切监督症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性加重发生的频率进行评估，并指导患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。

降级治疗的策略是基于目前已有的研究证据，仍需更多循证医学证据支持，且儿童相关研究较少。建议降级治疗的方案如下：

当前治疗级为第5级的降级治疗的方案：①当前药物为高剂量ICS/LABA加OCS：继续高剂量ICS/LABA和减少OCS、根据痰检减少OCS、隔日OCS、高剂量ICS替代OCS。②当前药物为高剂量ICS/LABA加其他药物：考虑减其他药物。

当前治疗级为第4级的降级治疗的方案：①当前药物为中或高剂量ICS/LABA维持治疗：继续ICS/LABA，减少50%ICS；或停用LABA（可能导致恶化）。②当前药物为中等剂量ICS/LABA维持和缓解治疗：减少ICS/LABA维持用量，继续按需使用ICS/LABA作为缓解治疗。③当前药物为高剂量ICS加其他控制药物：减少50%ICS，继续其他控制药物。

当前治疗级为第3级的降级治疗的方案：①当前药物为低剂量ICS/LABA维持治疗：ICS/LABA减至每日一次；或停用LABA（可能导致恶化）。②当前药物为低剂量ICS/LABA维持和缓解治疗：ICS/LABA减至每日一次，继续按需使用低剂量ICS/LABA作为缓解治疗。③当前药物为中或高剂量ICS：减少50%ICS。

当前治疗级为第2级降级治疗的方案：①低剂量ICS：减至每日一次（布地奈德、环索奈德、莫米松）。②低剂量ICS或LTRA：无症状6～12个月且无危险因素，可停用控制药物，但需制订计划和密切监测。不建议成人患者完全停用ICS（增加急性加重风险）。

推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日两次降至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗直到最终停止治疗。