第四部分　支气管哮喘：多态性与变应性因素

慢性气道疾病支气管哮喘和慢阻肺是严重威胁人类公共健康的常见慢性疾病，其发病率高，且呈逐年上升趋势，是全球各国经济的沉重负担。据WHO统计，全球范围内哮喘相关的经济花费比结核病和艾滋病的总数还高，而慢阻肺目前已是第4大死亡原因，其世界经济负担预计2020年将位居疾病第5位。为了规范慢性气道疾病的诊治，世界卫生组织和美国国立心肺和血液研究所在1993年共同起草了“全球哮喘防治创议（GINA）”，十几年来已经过几次修订。中国支气管哮喘防治指南也相继出台并多次修订 ^[1-3]。GINA的几次修订 ^[4-10]体现了哮喘防治的最新进展，采纳了大量的循证医学资料，使诊断和治疗的指导性意见论据更充分。全球慢阻肺防治创议（GOLD）也于2001年发布，十几年来几经修订和更新，使指南更加有利于指导临床实践。

哮喘的治疗目的是控制症状，降低不良预后的危险因素（包括预防急性发作、减少药物不良反应、改善肺功能）。治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物，控制药物指需要长期使用的药物，包括吸入糖皮质激素（ICS）、长效β ₂受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、白三烯调节剂等。缓解药物指按需使用的缓解症状药物，包括吸入性短效β ₂受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。慢阻肺的治疗目标是预防急性加重，改善症状、提高生活质量，稳定期慢阻肺的治疗主要应用支气管扩张剂，对于肺功能差、反复急性加重者应加用ICS。慢性气道疾病的治疗，首选的给药途径是局部给药——吸入途径。

近年来，随着哮喘和慢阻肺指南在医务人员中的不断推广，我国对哮喘和慢阻肺的药物治疗遵循指南要求，逐步趋向规范。有调查显示，我国哮喘用药逐渐以吸入为主，吸入药物在国内药品市场所占的份额也越来越大。但我国总体的用药水平仍不平衡，特别是在基层医院或农村地区执行指南还不令人满意 ^[11-13]。

《中国慢性病防治工作规划（2012—2015）》 ^[14]显示我国慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%。《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》 ^[15]将“慢性病预防控制”列入社区卫生服务机构的服务功能与执业范围。慢性气道疾病如哮喘、COPD理应是社区医院诊治的主要病种。近几年的调查 ^[16-18]显示上海市儿童哮喘患病率为7.57%，60岁以上人群中COPD的患病率超过12%。重视社区医院对慢性气道疾病的规范诊治及对平喘药物的合理使用，是当务之急。

平喘药物是治疗慢性气道疾病如哮喘、COPD最常用的一类药，包括β ₂受体激动剂、抗胆碱类、茶碱类、吸入糖皮质激素和抗白三烯类等。哮喘和COPD防治都是有指南可依的，推荐以吸入治疗为主。平喘药物使用情况可以反映该医院该地区哮喘和COPD治疗是否符合规范。

基于此，我们对复旦大学附属中山医院、上海市、长江流域部分城市部分医院平喘药物用药趋势、吸入药物医院配备情况进行回顾性分析，了解近几年平喘药物使用，从而发现哮喘和慢阻肺治疗中存在的问题。

药品名以《中国药品通用名称》和药品说明书为依据。药品按药理作用分为β ₂受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂；按给药途径分为口服给药、吸入给药；吸入药物按吸入装置不同分为定量压力气雾剂（metered dose inhaler，MDI）、干粉吸入剂（dry powder inhaler，DPI）和雾化吸入溶液（nebulizer）。

通过中山医院信息管理系统收集2001年至2013年全年门诊平喘药物使用数据，获得中山医院门诊平喘药物2001年至2013年用药趋势。结果显示：

1.口服平喘药物中，口服支气管扩张剂的用量是减少的，仅白三烯受体拮抗剂用量增加。

2.吸入平喘药物中，SABA、LABA用量没有增加，而ICS增加，其中以ICS/LABA复合制剂增加明显。

3.吸入剂型中DPI明显增加，且ICS装置逐步转变为以DPI为主。

从2001年至2013年复旦大学中山医院门诊平喘药物用药情况发生了明显变化。这反映了哮喘和COPD指南中对于使用药物平喘治疗的修改和变化，也是医生根据指南对医疗行为进行相应调整的结果。哮喘和慢阻肺指南均强调治疗用药的给药途径以吸入为主，吸入给药起效比口服快，且副作用比口服给药少，应加以推广。此外，白三烯受体拮抗剂在GINA和我国哮喘指南中地位不断提高。至2006年GINA和2008年我国哮喘指南 ^[6]指出它是除ICS外，可长期单独应用的控制药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。ICS作为最有效的控制气道炎症的药物，是GINA推荐首选的控制药物。ICS联合LABA具有协同的抗炎和平喘作用，并可增加患者的依从性、减少较大剂量激素引起的不良反应，尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。在常用的吸入剂型中，DPI比MDI操作容易，同步性强，药物在肺部沉积量大；不含氟利昂，不会破坏大气臭氧层，因此DPI的应用越来越多。但MDI价格低廉，经济实惠，目前还是国内使用最为普遍的剂型。通过遵循指南，我们对哮喘病人的治疗中重视长期控制用药，使哮喘得到控制，缓解症状药应用相应减少。从而表现为口服SABA和吸入SABA减少。ICS装置逐步转变为以DPI为主，MDI所占份额从2001年的55.3%降至2008年的5.4%，2009年后由于医院药品配备的原因，全部为DPI取代。这并不利于特殊病人的个体化给药。如肺功能较差的老年人，吸气流量达不到DPI装置的要求，最适宜的仍是MDI+储雾罐。

收集上海市徐汇区5家社区医院、1家二级和1家三级医院2013年度平喘药物的使用量。将社区医院用药情况与二级和三级医院进行比较。

1.三个级别医院口服平喘药使用比例差异不明显，但口服药物的品种二三级医院以白三烯受体拮抗剂为主，社区医院则全部为口服茶碱类和β ₂受体激动剂。

2.在吸入平喘药物中二三级医院以ICS为主，社区医院全部为短效β ₂受体激动剂。

3.吸入装置中二三级医院以DPI为主，社区医院则全部为MDI。

社区医院平喘药使用中存在很大问题，分析造成问题的原因并探讨解决问题的措施和方法具有十分重要的意义。自2012年9月，政府办基层医疗卫生机构应全部配备使用基本药物 ^[19]。《国家基本药物目录》（2012版） ^[20]中吸入平喘药有沙丁胺醇、倍氯米松和异丙托溴铵。2010年，只有倍氯米松气雾剂（50μg/揿×200揿）、倍氯米松粉雾剂（200μg×20粒）和沙丁胺醇气雾剂（100μg/揿×200揿）进入“上海市医疗机构基本药物集中招标采购第二批中标目录”。异丙托溴铵气雾剂直到2013年11月才进入“上海市医疗机构《国家基本药物目录（2012年版）》药品集中招标采购中标药品目录”。由此可见，2013年社区医院可以采购的吸入平喘药只有沙丁胺醇和倍氯米松。而事实上，社区医院只使用沙丁胺醇气雾剂一个品种，并没有使用或没有采购ICS。究其原因，我们发现所中标的倍氯米松气雾剂的规格为50μg/揿，即使用低剂量倍氯米松也需要4～10喷，使用不方便。而所中标的倍氯米松粉雾剂是单剂量装置，每吸一次患者都要自行安装一次药物，使用也不方便。这就导致患者不得不到上级医院就诊配置平喘药物。这可能是造成大医院人满为患，看病难的原因之一。

根据“蒙特利尔议定书”，CFC的全面禁用是势在必行的趋势。而CFC的替代品尚未获得我国CFDA批准，无法替代CFC进入生产MDI的程序，导致国产MDI的产量下降。另外，我国目前上市的国产DPI全部为单剂量装置，不但使用不便，且成本较高，不利于推广 ^[21]。再者，我国基本药物的定价较低，而吸入制剂的生产成本较高，导致国内生产企业对吸入制剂研发和生产的积极性不高。故需要从政府层面出发，从经济、技术或国际合作等多方面开展工作，解决国产吸入平喘药供应不足的问题。

医务人员的治疗理念是哮喘、COPD规范治疗的重要因素之一。多项研究 ^[22，23]显示基层医疗机构医务人员的治疗理念相对落后于二三级医院。国内多项调查 ^[24-27]显示，我国部分地区基层医生对慢性气道疾病认识不够，对哮喘、COPD诊治指南知晓率较低，对平喘药物的合理使用不足。因此，在社区医院进行诊治指南的宣传推广及对医务人员的继续教育非常重要。

多项调查研究 ^[11，28]显示，我国一些哮喘患者的药物治疗观念错误。如不愿长期规律用药，不愿使用ICS，吸入剂使用方法不正确等。甚至认为ICS有成瘾性或吸入给药不良反应比口服给药大而优先选择口服用药或拒绝吸入ICS。这与我国对患者的科普教育、媒体宣传不够有直接关系。为此医务人员要对患者进行哮喘、COPD的用药教育，使更多的患者接受平喘药的吸入给药。大众媒体也应加强吸入给药的科普宣传。

收集长江流域6城市的6家三级甲等综合性医院2011年至2013年平喘药物使用情况，通过医院信息系统收集平喘药物使用数据，完成其2011—2013年度平喘药物使用情况调研。

1.所有平喘药物中，总体以吸入药物为主，口服平喘药所占比例仍然较大。

2.口服平喘药物中，口服白三烯受体拮抗剂仍然为主要口服药，而口服SABA所占比例仍然较大。

3.吸入药物的使用以ICS为主，吸入装置以DPI为主。

吸入药物是各大医院主要使用的平喘药，在口服平喘药物中以口服白三烯受体拮抗剂为主。在哮喘、COPD的基础治疗药物的选择中，基本符合指南规范，以抗炎治疗为基础，以吸入药物为主，口服支气管扩张剂在我国经济较发达地区的大型医院使用越来越少。吸入装置中，基于DPI的优势，越来越被医生所推崇，被患者所接受，其品种和市场份额也在不断增加。DPI基本都来源于外资药企，国内企业没有自行创新药品，目前只能做单剂量DPI。经济较发达地区大型医院尚能使用价格昂贵的进口制剂，经济较差偏远地区落后山区，对于慢性气道疾病患者来说，则是一笔很大的开销。吸入装置以DPI为主，也体现了我国吸入药物生产的落后。需要政府的更大力支持，提升吸入剂生产企业的研发生产积极性。

调查的结果也显示，三甲医院吸入平喘药的配备还存在几个问题：①各医院的ICS配备主要以复方制剂为主，单方制剂的ICS较少。目前国内ICS复方制剂全部是进口制剂，ICS单方制剂中的都保也都是进口制剂，射流雾化吸入溶液也以进口制剂为主，可见经济较发达地区的大型医院，吸入制剂被进口产品所覆盖。而进口吸入制剂的价格较国产制剂高，医疗费用支出则相应增加。②绝大部分医院配备MDI吸入装置，但是仅小部分的医院配备储雾罐。

1.随着哮喘和慢阻肺指南的推广，我国平喘药物治疗已经向指南靠拢，已发生改变，有了很大的进步。

2.尽管有了很大进步，我国慢性气道疾病治疗仍然存在一些问题。首先，吸入治疗在慢性气道疾病的治疗地位在我国还需要更进一步的推广。其次，基层医院哮喘基础治疗药品的缺失，使其无法做好慢病治疗和管理的工作。第三，三甲医院口服平喘药仍然占有较大的份额。

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