慢阻肺急性加重期与慢阻肺合并肺炎均属下呼吸道感染的范畴，但二者症状相似，共同点较多，临床鉴别较困难，而鉴别二者有利于临床上对患者的分类和积极处理，影响正确给药及患者预后。本文将重点阐述慢阻肺急性加重期与慢阻肺合并肺炎各自的特点及其鉴别要点，以期能帮助到临床工作者。

众所周知，慢阻肺是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重期指慢阻肺患者出现以呼吸道症状恶化超出日间的正常变异范围为特征的急性事件（呼吸困难、咳嗽、咳痰短期内加重），且往往需要改变治疗方案 ^[1，2]，目前其诊断主要依靠患者主诉症状的改变，尚缺乏生物学标记物。因慢阻肺急性加重期严重影响患者的生活质量、症状及肺功能，明显增加患者的死亡率，其社会经济负担重，故临床工作者应清楚地认识慢阻肺急性加重期的相关临床特点，做好预防、治疗工作。

慢阻肺急性加重期的常见诱因有上呼吸道感染、气管支气管树感染，空气污染，服药依从性差，社会因素（缺乏家庭成员支持、社会经济地位较低），约1/3的慢阻肺患者其急性发作诱因不明确 ^[3，4]。其中最常见的是上呼吸道、气管支气管树感染，病原体以细菌、病毒最多见 ^[5]。

慢阻肺急性加重的主要诱因为感染，但其病理特点有其自身的特点，病变以小气道病变为主，肺泡、肺泡管等终末气道病变并不显著，故X线下无肺部感染灶，肺纹理增粗亦不典型，这为区别其与社区获得性肺炎或慢阻肺合并肺炎的主要特点。

慢阻肺急性加重的临床表现多种多样，其临床表现及病理特点的异质性决定了慢阻肺急性加重的异质性。根据其病理生理学差异，有学者将慢阻肺急性加重期分为四型，分别为细菌为主型、病毒为主型、嗜酸性粒细胞为主型和少炎症型 ^[6]，其中前三种类型的可能生物标记物分别为痰液IL-1beta、血清CXCL10、外周血嗜酸性粒细胞占白细胞分类计数＞2%。慢阻肺急性加重的临床表现亦存在异质性，最常见的分型是根据呼吸困难、痰量、脓痰三个主要临床症状来分型，Ⅰ型：出现气促加重、痰量增加、痰变脓性3个症状；Ⅱ型：仅有上述2个症状；Ⅲ型：仅有1个症状，伴有下5项之一：①过去5天有上呼吸道感染；②没有明确原因的发热；③喘息增加；④咳嗽增加；⑤呼吸频率或心率比基线值增加20%以上 ^[7]。根据发病速度可分为速发型与渐进型，其中速发型症状重、症状高峰出现早、恢复时间短，多见于春季，而渐进型多见于冬季 ^[8]。西班牙一项多中心研究依据临床症状的严重程度和是否出现合并症将慢阻肺急性加重分为四个类型（亚型 A-D），这些类型与不同医院环境（普通病房和 ICU）、是否需要机械通气支持、有无并发症以及死亡率密切相关 ^[9]。以上各种分类均不能完全阐明慢阻肺急性加重的特点，具有片面性，2015年有学者提出了一个与GOLD指南中评估稳定期慢阻肺患者方法类似的临床双轴（病理及临床特点）慢阻肺急性加重分型方法 ^[10]，将患者分为 4 种类型（E1 到 E4），每个类型的治疗策略和短期风险均不相同。该方法用到3种慢阻肺急性加重的预后评分，为BAP-65 评分 ^[11]、DeCOPD评分 ^[12]及Roche 等提出的基于年龄、呼吸困难、多种临床体征的死亡风险积分 ^[13]。此分类方法对指导治疗有重要意义，即抗生素及激素的使用方面，对明确细菌感染的患者应用抗生素治疗，对于嗜酸性粒细胞为主的炎症，或作为严重细菌感染的辅助治疗时，应用全身激素治疗。可将咳脓痰作为开始抗生素治疗的前提，将外周血嗜酸性粒细胞增高（＞2%）作为激素治疗的前提。但该方法亦存在局限性，病理轴只着眼于细菌和嗜酸性粒细胞相关的慢阻肺急性加重，未涉及到病毒为主的和少炎症的急性加重，另外其临床风险评估方法的合理性仍有待探讨。

根据不同的发作次数可将慢阻肺急性加重患者分为频繁发作（frequent exacerbators，FE）与非频繁发作（infrequent exacerbators，IE） ^[14]，发作次数≥2次/年者为频繁发作，发作次数0～1次/年者为非频繁发作，一般来说，患者的发作次数每年可保持相对稳定 ^[15]，但也可相互转换 ^[16]，频繁发作的患者生活质量差，活动耐力低，疾病进展快，气道炎症较重，住院率、死亡率均较高。

慢阻肺急性加重可分为轻、中、重度，严重程度主要从病史、临床表现的严重程度、实验室指标等方面进行评估。慢阻肺急性加重的治疗主要包括呼吸支持及药物治疗，常见药物治疗有支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素及其他辅助用药。虽然感染为慢阻肺急性加重的常见诱因，但抗生素的使用一直存在争议，一般认为患者出现脓痰等细菌感染的表现，或需要机械通气时，应使用抗生素，疗程常为5～10天。研究证实全身应用糖皮质激素，可缩短慢阻肺急性加重的病程、改善肺功能及低氧血症，同时可降低复发风险及治疗失败率，缩短住院时间。推荐剂量为泼尼松40mg/d×5天。慢阻肺急性加重通常是可以预防的，常见的预防措施包括戒烟、接种疫苗、吸入装置的使用方法、应用长效支气管舒张剂联合或不联合吸入糖皮质激素、磷酸二酯酶4抑制剂治疗、肺功能锻炼等。

肺炎为慢阻肺的常见合并症，肺炎多是指以咳嗽、呼吸困难、发热、寒战、胸部疼痛等为典型症状的肺部炎性反应，一般来说多由感染引起，但也可由放射治疗、过敏、吸入性异物对肺组织的刺激引起，累及整个肺部或局部。慢阻肺合并肺炎的病变可累及小气道、终末气道（肺泡管、肺泡）和肺间质的炎症，故胸部X线可见渗出性病灶伴有肺纹理增粗。慢阻肺合并肺炎预后差，显著增加了医疗经济负担 ^[17]，应引起临床工作者重视。

因慢阻肺患者气道黏液高分泌，黏膜纤毛功能损害，清除能力下降，促进细菌定植，下呼吸道普遍存在细菌定植，免疫功能亦损害，易合并肺炎，故慢阻肺合并肺炎在临床上较为常见。

目前慢阻肺合并肺炎的确切发病率仍未知，2012年有学者统计英国的慢阻肺合并肺炎的10年总体发病率（1996—2005）为22.4/1000人 ^[18]，慢阻肺合并肺炎患者的生存率低，与肺炎患者相比，慢阻肺合并肺炎患者的30天及90天病死率明显升高 ^[19]，但2015年的一篇meta分析显示与肺炎相比，慢阻肺合并肺炎并不增加患者死亡率 ^[20]。

慢性呼吸道疾病，尤其是慢阻肺，是社区获得性肺炎的独立危险因素 ^[21]，而慢阻肺患者患肺炎的风险亦增加，常见的危险因素为高龄、慢阻肺严重程度、既往肺炎病史、吸入激素治疗、其他合并症（充血性心力衰竭、反流性疾病、痴呆等），尤其是对于年龄大于65岁的患者。很多学者认为吸入激素治疗是慢阻肺合并肺炎的独立危险因素，慢阻肺合并肺炎的患病率与吸入激素治疗的剂量、疗程密切相关 ^[22，23]，但仍存在争论。有研究证实停止吸入糖皮质激素可明显降低慢阻肺合并肺炎的发病率 ^[24]。

慢阻肺合并肺炎的常见症状有咳嗽、发热、胸痛、寒战、呼吸困难、喘息等 ^[25]。慢阻肺患者的肺炎治疗同无慢阻肺患者的肺炎，应积极抗感染治疗。目前，国内外指南推荐 ^[26，27]：β-内酰胺类单用或联合大环内酯类、或呼吸喹诺酮类单药治疗伴有危险因素的CAP患者，但大环内酯类抗生素可增加茶碱的血药浓度，需引起重视。慢阻肺的治疗方案亦无特殊改变，但当反复发生肺炎时，可停止吸入糖皮质激素治疗。

临床表现方面，慢阻肺合并肺炎患者发热、寒战、脓性痰、胸膜痛症状更突出，而慢阻肺急性加重患者呼吸困难症状更突出，慢阻肺合并肺炎患者中，有肺炎病史的患者比例更高 ^[28]，其住院时间长，死亡率高。

在辅助检查方面，上文指出慢阻肺合并肺炎及慢阻肺急性加重期的影像学特点及病理学特点存在差异，二者在其他辅助检查方面亦存在差异。肺功能检查提示与慢阻肺急性加重患者相比，慢阻肺合并肺炎患者基础肺功能较差 ^[29]；病原学亦有不同，肺炎链球菌是慢阻肺合并肺炎患者的主要致病菌，非典型病原体是重要致病菌，但其感染流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌比例低于慢阻肺急性加重期患者 ^[28]，对于慢阻肺急性加重期患者，病毒感染占所有感染病原体的40%～60% ^[30]；慢阻肺合并肺炎患者的炎性指标升高明显，其 CRP显著偏高，PCT、TNF-α、IL-1等指标较慢阻肺急性加重期患者亦明显增高 ^[28]。

二者的治疗方案存在差异，对于慢阻肺合并肺炎患者，诊断后应尽早使用首剂抗感染药物治疗，必要时应用机械通气。

慢阻肺急性加重的最常见诱因为上呼吸道、气管支气管树感染，同时肺炎又可诱发慢阻肺的急性发作，其为慢阻肺的常见合并症，可见慢阻肺急性加重、肺炎常混合存在，互为因果，临床表现相似，缺乏特异性生物标记物，使得临床上鉴别慢阻肺急性加重期与慢阻肺合并肺炎较为困难。本文探讨了二者各自的特点，并总结了鉴别要点，但二者的鉴别还有待进一步探讨及研究，寻找特异性生物标记物显得尤为重要。

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