1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议（GOLD）开始启动实施，并于2001年发表了第一份报告，即慢阻肺诊断、治疗和预防的全球策略。10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的文献和研究结果，对GOLD报告进行了不断更新。新检索的自2014年7月至2015年5月的173篇研究中，其中15篇被认为对2015年报告产生影响。2016年GOLD报告 ^[1]已发布于GOLD网站www.goldcopd.org，其更新部分及相关文献解读如下。

多年来，慢阻肺病情严重程度的评估一直采用的是肺功能分级。GOLD 2011年综合了患者的临床症状、肺功能异常、未来急性加重风险、并发症情况，提出了全新的综合评估方法，并根据不同的危险分层，将患者分成A、B、C、D四组。毫无疑问，综合评估系统更加全面的反映了患者的当前症状和远期风险，能更好地反映疾病的复杂性，从而形成指导患者个体化治疗方案的基础，但也一直备受争议。随着此后陆续几项大规模研究结果的发表 ^[2-4]，GOLD 2016更新版报告的序言部分对几个争议的问题进行了列表描述。①选择不同症状评估方法（mMRC或CAT）会影响患者分组；②四组患者的比例取决于研究的特定人群，C组患者比例始终最少；③各组间除了定义、并发症不同之外，在临床、肺功能、肺部影像和生物学特征上存在一些差异；④B组患者并发症和持续全身炎症反应比例最高；⑤经过一段时间后重新评估发现A组和D组相对稳定，而B组和C组变异较大；⑥B组患者病死率和住院率始终与C组患者相似，甚至高于C组。

近20年来，慢阻肺和慢性支气管炎的关系也算是“合久必分，分久必合”。1995年最初的慢阻肺定义为具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿。后来各大指南逐渐去掉了原定义中的慢性支气管炎，因为其不能反映与慢阻肺死亡率密切相关的气流受限，而且部分患者在出现明显气流受限之前并无慢性咳嗽咳痰症状。我国的流行病学调查数据显示，仅30%具有慢性支气管炎病史 ^[5]。2001—2005年的GOLD报告又把具有慢性咳嗽、咳痰症状，但肺功能正常划分为慢阻肺的“0级，高危期”。但之后的研究显示，并非所有的0级患者都会进展到更严重的分级。因此，在2006年之后，0级又被取消。尽管如此，关于慢性支气管炎/气道高分泌在慢阻肺中的意义一直存在争议。有学者认为患者有慢性黏液高分泌症状，是一种“非恶性状况”，未必会发展至慢阻肺。也有研究显示慢性咳嗽咳痰可影响慢阻肺患者的生活质量，增加急性加重和死亡风险。

此次GOLD 2016更新报告中新增一篇来自于美国肺健康研究的文献 ^[6]，共入组5887例轻、中度气流阻塞患者，随访12年，患者被分为无咳嗽咳痰、仅咳嗽、仅咳痰、咳嗽且咳痰四组，分别占39.5%，17.4%，11.9%和31.2%。经年龄、性别、种族、吸烟、基础肺功能校正后，仅咳嗽和仅咳痰并不增加死亡风险，而咳嗽且咳痰却增加死亡风险，风险比（HR值）甚至高于呼吸困难（1.27比1.16）。咳嗽且咳痰组患者更多因呼吸疾病而死，发生下呼吸道感染比例最高，肺功能更差。该研究提示慢性咳嗽咳痰症状可能是慢阻肺一种临床表型，应该被重视和早期干预。

目前不主张慢阻肺患者单独吸入激素治疗，临床多与长效支气管扩张剂联合使用，依照GOLD指南，在FEV ₁＜60%预计值的慢阻肺患者中，ICS能改善症状、提高生活质量，减少急性加重频率（A类证据），目前推荐C级和D级患者使用。但临床实际中，即便指南不推荐，ICS也会不适当的用于一部分轻、中度慢阻肺患者 ^[4]。继GOLD 2015中新增WISDOM研究显示“重度和极重度慢阻肺患者在3个月时间内逐渐停用ICS，虽然肺功能明显恶化，但并不增加急性加重风险”之后，GOLD 2016报告新增一项关于轻、中度慢阻肺患者撤除ICS的真实世界研究，结果显示，FEV ₁＞50% pred，每年急性加重小于2次的患者停用ICS后，继续使用长效支气管扩张剂维持治疗是安全的，患者症状无加重，肺功能无恶化，急性加重频率无增加 ^[7]。

考虑到ICS存在一定的副作用，尤其是近年来报道可导致慢阻肺患者肺炎发生风险增加。既然轻、中度，急性加重低风险的患者使用ICS无获益，停药也不会导致病情加重。因此，对于ICS，不该用则不用，已经用药者，也可大胆停用。

GOLD 2016更新版报告中慢阻肺常用治疗药物列表中，新增长效β2受体激动剂（LABA）奥达特罗5μg，每日1次，软雾吸入。此外，继GOLD 2015更新版首次把长效β ₂受体激动剂（LABA）与长效抗胆碱能药（LAMA）的复合制剂，包括茚达特罗/格隆溴铵、维兰特罗/芜地溴铵列入慢阻肺的药物治疗表之后，GOLD 2016更新版再次新增两种LABA/LAMA复合制剂，包括奥达特罗/噻托溴铵（5μg/5μg）软雾吸入和福莫特罗/阿地溴铵（12μg/340μg）干粉吸入。长效支气管扩张剂的复合制剂可发挥更大化的支气管扩张效应，更好的减轻呼吸困难，提高生活质量，降低急性加重频率。诸多新药的研发问世，也将为慢阻肺患者带来更多的获益。

辛伐他汀对慢阻肺急性加重频率没有影响，这一阴性结果也被明确写入GOLD 2015中。GOLD 2016报告中新增一篇文献，分层分析后结果显示，对于最严重的慢阻肺且无心血管并发症者，使用他汀类药物和急性加重频率并无显著相关性（比值比为1.1，p=0.83），再次证实他汀类对于预防AECOPD无效 ^[8]。

对于存在慢性支气管炎、重度-极重度气流阻塞、既往有急性加重病史的慢阻肺患者，罗氟司特治疗使中重度急性加重（需要糖皮质激素治疗）的发生率下降。GOLD 2016更新版报告新增一篇文献，从获益-损害平衡的角度再次证实，罗氟司特只适合于发生严重AECOPD高风险的一小部分慢阻肺患者 ^[9]，证据等级为A级。

肺康复治疗可以改善活动耐量、呼吸困难程度、抑郁（焦虑）和生活质量，目前推荐最短的肺康复周期为6周，且周期越长，效果越显著（A类证据）。但实际上约30%的患者无法完成肺康复项目。GOLD 2016报告新增：①女性抑郁情绪是导致患者肺康复计划中断的重要危险因素 ^[10]；②肺康复疗效与临床慢阻肺问卷（CCQ）的最小临床意义变化值（MCID）为-0.4 分 ^[11]。这提示我们，仅有10 项问题的CCQ 能够使得慢阻肺 肺康复疗效的评估更为简便易行，而且在临床实践中，肺康复前应注意对患者抑郁症状进行筛查和针对性治疗。

AECOPD时加用口服或静脉糖皮质激素（以下简称激素），能够缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发风险，降低治疗失败率。但关于激素的用量和疗程一直存在争议。十余年来，GOLD 2001—2013报告中一直建议口服泼尼松龙30～40mg/d，连续10～14天（D类证据）。在GOLD 2014～2015报告中更新为口服泼尼松40mg/d，疗程为5 天。而GOLD 2016更新版报告新增一篇关于激素疗程的Meta分析 ^[12]，激素短程（≤7天）与长程（＞7天）相比，治疗失败率、不良反应、复发率、死亡率，以及患者的住院时间、肺功能、生活质量等均无差异，并明确推荐AECOPD时激素使用方法为泼尼松40mg/d，疗程5天，证据等级提升为B级，这为临床用药提供了更高级别的循证医学证据。

总之，GOLD 2016的主要更新内容如上所述，使得我们对慢阻肺相关内容的知识进一步提高，很多我们关注的话题，未来还需更多的临床研究去深入探讨。

1. Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of COPD，Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）2016 [EB/OL]. http：//www.goldcopd.org.

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