第一节　全球乳腺癌流行状况

一、全球乳腺癌发病和死亡状况

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，在140个国家中居女性癌症发病首位，在101个国家是最常见的女性癌症死亡原因。2013年，世界癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）公布的全球癌症状况的最新估计资料（GLOBOCAN 2012）显示，全球乳腺癌新发病例中47.3%发生在发达国家，52.7%发生在发展中国家，发达国家的乳腺癌发病率高达124.1/10万，是发展中国家的4.0倍。发病最高的西欧地区的乳腺癌发病率是发病最低的中非地区的10.2倍。去除年龄结构影响的年龄标化发病率，则发达国家仍为发展中国家的2.4倍。乳腺癌发病率最高的地区是西欧、北欧和北美，欧洲和北美的新发病例占所有病例的43.0%，非洲和亚洲地区发病率最低（图1-1）。

世界上乳腺癌发病率较高的国家有：比利时（188.0/10万）、丹麦（185.4/10万）、德国（171.5/10万）、法国（166.6/10万）、荷兰（165.2/10万）、意大利（162.9/10万）、美国（145.6/10万）、瑞典（139.1/10万）、加拿大（134.1/10万）、新西兰（125.2/10万）、西班牙（106.6/10万）、以色列（103.0/10万）等，主要分布在西欧、北美和大洋洲；新加坡（96.8/10万）、日本（85.9/10万）、俄罗斯（75.0/10万）、巴西（66.8/10万）等国为发病率中等的国家；埃及（44.6/10万）、中国（28.6/10万）、印度（23.8/10万）、刚果（20.1/10万）、冈比亚（4.3/10万）等国的发病率较低。大多数非洲国家的发病率极低。发病最高的国家的发病率是最低国家的44倍。

在全球乳腺癌死亡病例中，37.9%发生在发达国家，发达国家的乳腺癌死亡率为30.9/10万，是发展中国家的2.7倍。而发展中国家乳腺癌死亡的绝对数更高，62.1%发生在发展中国家（图1-2和表1-1）。欧洲和北美的死亡病例占34.5%。

乳腺癌的全球地理分布差异巨大，可以用遗传因素、人种、社会经济水平、生活方式和环境暴露因素的不同来解释。世界各地区乳腺癌的分布显著差异，提示人种可能是乳腺癌发病风险的影响因素。生活在相同地区的非西班牙裔的白种人乳腺癌发病率是亚裔的4倍左右。而移民流行病学研究显示，乳腺癌发病差异是受人种、环境和生活方式的影响的结果。近期一项关于乳腺癌移民流行病学的综述研究中对1971—2005年在16个国家进行的79个女性乳腺癌与移民关系的研究进行了系统性回顾，结论显示无论是在移民前还是移民后，环境和行为因素都会影响乳腺癌的发生。在美国，同一地区不同人种的乳腺癌发病率差异显著，比如白种人的发病率普遍高于亚裔、西班牙裔、非洲裔，这些差异反映了人种之间发病风险的差异，同时也受社会经济水平差异影响。

世界各地乳腺癌死亡率与发病率水平并不完全一致，这是因为癌症死亡率除了受发病率影响以外，还受到临床诊断治疗和康复水平的影响。

二、全球乳腺癌发病和死亡的趋势

（一）发病趋势

近30年来世界上大多数国家乳腺癌发病率都在显著上升。据估计，全球乳腺癌每年的新增病例从1980年的641 000例（610 000～750 000例）上升至2010年的1 643 000例（1 421 000～1 782 000例），每年平均增幅达到3.1%。发达国家和发展中国家相比，乳腺癌的上升趋势各有特点，发达国家在20世纪八九十年代发病率达到高峰，近十多年出现发病上升趋缓的现象，一些国家发病率出现平稳状态，如澳大利亚和新西兰分别自1995年、1999年以后发病率未再上升，一直保持平稳，而美国白种人乳腺癌发病率自2002年开始下降。

发展中国家则是发病上升势头难以遏制（图1-3）。此外，一些传统的低发病率国家或地区，增长速度也非常快，比如过去30年中，新加坡平均每年增长3.9%，日本平均每年增长4.1%，近10年的增幅达到6.1%。乳腺癌在全球上升趋势主要是由于暴露于乳腺癌危险因素的女性数量增多，女性人口老龄化，以及各年龄组发病率的上升。

北美和欧洲部分国家的乳腺癌发病最高，发病率变化趋势也相似。在20世纪90年代中期乳腺癌发病率达到高峰，主要是表现在50岁以上妇女发病率的激增，平均每年增幅超过5%。大量研究表明，在北欧、西欧和中欧的大部分国家的乳腺癌显著增长趋势与钼靶筛查的普及关系密切。而部分北欧国家，如芬兰、挪威、英国，这样的显著增长趋势早在有组织的人群钼靶筛查开始前就显现出来。美国和加拿大的发病趋势与北欧相似，自20世纪80年代后期增长达到顶峰后，发病率不再上升。美国SEER肿瘤登记资料显示，1999—2003年观察到45岁以上各年龄组的乳腺癌发病率均有不同程度的下降，小于2cm的肿瘤和局限性无转移的肿瘤分别以每年4.1%和3.1%的速度下降。发达国家发病率上升趋缓，甚至不再上升，著名的WHI研究（Women's Health Initiative study）证实，与激素替代疗法增加乳腺癌风险从而使绝经后激素替代疗法普遍减少有关。

发展中国家的发病率相对欧美比较低。亚洲大多数国家发病率在过去30年中却表现出显著增长态势，增幅从1%～5%不等，比如印度每年增幅达到3.6%，泰国也达到3.9%，亚洲女性各年龄段女性都有显著增长，其中年轻女性（16～40岁年龄组）过去30年中（1970—2002年）发病率每年增长达到2.6%。非洲自20世纪60～90年代，发病率估计上升了2倍左右。拉丁美洲也是同样的趋势，自20世纪70～90年代，发病率至少上升了1倍。

（二）死亡趋势

全球每年乳腺癌死亡数从1980年的250 000人（239 000～296 000人）上升到2010年的425 000人（359 000～453 000人），每年上升速度达到1.8%。全球乳腺癌死亡趋势与乳腺癌发病的趋势有所不同。1990年以后，发达国家观察到死亡率持续下降的现象（图1-4），英国（1990—2012年）的乳腺癌死亡率已经下降了67.1%，美国（1990—2011年）下降了35.0%，澳大利亚（1994—2011年）下降了40.8%，新西兰（1989—2009年）下降了44.1%。未来欧洲女性乳腺癌死亡率估计将以每年9%的速度下降。大量证据证实，人群为基础的大规模钼靶筛查是欧美国家自20世纪90年代以来乳腺癌死亡率持续下降的主要原因之一，同时，乳腺癌治疗的进展，特别是系统的辅助治疗、激素治疗技术进步，以及治疗指南的普及，也有效提高了治疗效果。一项综合模型分析结果显示，对于全美1975—2000年乳腺癌死亡率下降，钼靶筛查和辅助治疗的贡献几乎是相等的。

亚洲的情况各有不同，新加坡和中国香港自1980年以来一直保持平稳。而日本比较特殊，由于发病率上升显著，死亡率也随之上升。韩国死亡率上升显著，达到每年5.5%。亚洲的发展中国家乳腺癌死亡率上升也非常显著，马来西亚（1997—2008年）达到5.9%，菲律宾（1992—2008年）达到3.5%。亚洲国家的乳腺癌死亡率一直持续快速上升，与西欧和北美的差距日益减小。非洲虽然资料有限，但也显示出乳腺癌死亡率持续上升的势头。拉丁美洲国家也表现出持续上升的态势，但是主要是50岁以上妇女，年轻妇女的死亡率长时期保持平稳。