第二节　乳房肿瘤病灶范围的判断

乳腺癌病灶的大小是决定预后的主要因素之一，是临床制订治疗方案的决定性因素，乳腺癌治疗前对病灶大小范围的准确评估是制定治疗方案的基础。影像学检查是术前评估病灶大小范围的主要手段，常见的影像学检查方法包括乳腺X线、超声、乳腺MRI以及逐渐应用于临床的能谱对比增强乳腺摄影（contrast enhanced spectral mammography，CESM）、数字乳腺断层融合成像（digital breast tomosynthesis，DBT）等，目前临床上以乳腺X线和超声作为常规检查手段，乳腺MRI作为补充，后两种数字乳腺摄影新技术在临床应用中尚处于起步阶段。

影像学检查方法评估乳腺癌病灶大小的准确率与很多因素有关，主要的影响因素包括影像检查方法自身的成像原理，以及乳腺癌病灶本身的生物学基础。

一、乳腺癌多灶和多中心病变概念

2012年美国临床肿瘤学会对多灶性和多中心乳腺癌的定义为：同一象限内有一个以上病灶和不同象限内有一个以上的病灶。影像学对于多中心、多灶性乳腺癌并没有一个确切的定义，一些学者认为当乳腺内存在多个病灶时，各病灶之间距离≤5cm时定义为多灶性乳腺癌，当距离＞5cm时定义为多中心乳腺癌（图4-7）。

二、多灶性和多中心病灶的影像学表现

在同侧或双侧乳腺内可以同时发生多发的原位癌和浸润性癌，也可以为多种浸润性癌混合而成，这些病灶的影像学表现以病理学为基础，可表现为相似或不同。

（一）乳腺X线

以肿块为表现的多灶性乳腺癌常可表现为一个较大的主要病灶旁伴发的数枚相对较小的病灶，这些小病灶的表现往往和主病灶相仿，而其边缘、形态变化较大，可以表现为与主病灶类似，或表现为边缘清楚的类圆形病灶，这类病灶需要与乳腺内良性病变鉴别。以肿块为主要表现的多中心乳腺癌，乳腺内的多发的病灶在形态、边缘上表现常相互类似。

以钙化为主要表现的多灶性乳腺癌常沿导管方向分布，或位于病变导管附近，钙化形态常表现为较为特征的恶性钙化，多簇钙化形态和分布常相仿。以钙化为主要表现的多中心病灶可以分布于乳腺的任意象限，当各病灶病理类型不同时，其钙化的分布、形态可不一致。

（二）乳腺MRI

几乎所有的良恶性病灶在乳腺MRI上均会有异常表现，因此乳腺MRI是排除乳腺多中心、多灶性病变最佳的检查方法。但需要注意的是，由于乳腺MRI的高敏感性会造成一定的假阳性率，在诊断多中心多灶性乳腺癌时会出现对病灶的高估。若检出的多个病灶不具有典型的恶性征象，常规的乳腺MRI扫描往往在鉴别良恶性上有一定的局限性，乳腺功能成像如DWI、PWI等扫描技术，以及时间强度曲线等后处理技术，对病灶的定性有一定的帮助作用。

多灶性病变在乳腺MRI上常表现为主病灶旁多发的小病灶，这些小的子病灶平扫的信号特征与主病灶相仿，形态、边缘常不规则，增强后往往早期明显强化。但仍然有较多的子病灶不具有典型的恶性征象，仅仅表现为点状强化，这时与乳腺中良性的点状强化和背景强化较难区分鉴别。乳腺的背景强化也可发生于主病灶旁，尽管功能成像和后处理可以帮助鉴别诊断，但仍然存在对病灶高估的隐患。建议患者在月经周期第二周行乳腺MRI检查，能够在一定程度上减少乳腺的背景强化对诊断造成的干扰。

（三）超声

基于检查设备的成像原理，超声对于以肿块为主要表现的多中心、多灶性乳腺癌检出效能高于乳腺X线，但不及乳腺MRI，对于以钙化为主要表现的多发病灶，超声检出率低于乳腺X线。唐蕾等对术前超声和乳腺X线在检出多中心、多灶性病灶的对比研究显示，超声和乳腺X线对乳腺多发病灶的检出率为86.8%、64.8%，超声与乳腺X线诊断率之间有统计学差异，但也有研究有不同的结果，周秀萍等报道超声诊断多中心、多灶性乳腺癌的诊断率高达90%，乳腺X线为85%，两种检查方法之间并无统计学差异。多个研究均指出，在超声、乳腺X线和乳腺MRI三种影像学检查中，超声联合乳腺X线检查对于乳腺癌多发病灶的检出率、诊断率均高于单独应用超声或乳腺X线，而超声联合乳腺MRI的诊断准确率最高。

“第二眼超声”在乳腺癌的诊断应用中起到了越来越重要的作用，很多只能在乳腺MRI上显示的病灶能够再次的根据乳腺MRI上显示的位置行靶病灶的超声检查中被发现，便于临床手术活检定位。

（四）PET

文献报道PET检测多中心病灶的敏感性比超声联合乳腺X线高2倍，但PET同时有较高的假阳性和假阴性，并且PET图像显示解剖结构能力不足，加之昂贵的检查费用，因此，PET并没有被广泛应用于诊断多中心、多灶性乳腺癌。

三、乳腺MR检查对多灶多中心病灶检出的影响

乳腺癌的多发性病灶不仅与乳腺癌的发生发展有关，而且与乳腺癌的治疗和预后密切相关，对于保乳手术的选择有重要意义。保乳手术是早期乳腺癌的主要外科治疗方法，对于有保乳需求的患者，在术前需要对病灶的范围进行精确评估、排除多中心病灶，以免手术切除不彻底、手术切缘阳性或放射野不足造成重复手术和增加局部复发可能性。

（一）乳腺MRI检查的优势

文献报道在临床体检或乳腺X线检查中怀疑为乳腺恶性肿瘤的病例中，约有21%～61%存在多发病灶。MRI具有较高的敏感性，国内报道乳腺MRI对于多中心、多灶性乳腺癌诊断的敏感性可达100%，特异性86%，阳性预测值73%，阴性预测值达100%。大量的研究表明乳腺MRI能够检出临床无法扪及、乳腺X线以及超声遗漏的额外肿瘤病灶（图4-8、图4-9）。Uwe等对463例乳腺疾病患者术前行乳腺MRI检查，研究结果乳腺MRI发现常规检查未能检出的30例多灶性乳腺癌、24例多中心乳腺癌以及15例双侧乳腺癌。Giovanna等的最新研究比较了乳腺MRI、乳腺X线、DBT对于乳腺癌诊断的敏感度，共200例患者中，多中心、多灶性乳腺癌的敏感度分别为100%、75%、79%；对检出双侧乳腺癌的敏感度分别为95%、75%、60%。对于致密型乳腺，MRI术前诊断多中心、多灶性病变较常规影像技术具有更大的优势。Oliva等用乳腺X线联合超声与乳腺MRI进行对照性前瞻性研究19例临床或影像学检查怀疑为乳腺癌的致密型乳腺患者，14例病理证实为乳腺癌的患者中7例为多中心、多灶性病变，乳腺X线联合超声检查发现多中心多灶性病变的灵敏度和准确度仅为42%、64%，远低于乳腺MRI检查的100%、92%。

（二）乳腺MRI对手术方式及预后的影响

患者通过术前乳腺MRI检出乳腺X线未能检出的多中心病灶从而变更了治疗方式，相当一部分患者需要接受更大范围的外科手术治疗。目前，乳房切除术的应用有上升趋势，研究认为术前乳腺MRI应用的增加为其中的一个原因（图4-10）。Liberman等的研究表明乳腺MRI检出多中心病灶的病例与没有多中心病灶的病例相比，患者更有可能接受乳房切除术。一篇相关的meta分析共纳入了19项研究、2610例乳腺癌病例，显示由于乳腺MRI发现多中心病灶从而改变治疗方案的乳腺癌患者占6%～34%不等，中位数为16%。在该研究中，经过手术病理证实为恶性病灶的病例中，手术方式从广泛局部切除改为乳房切除术的比例为8.1%，从广泛局部切除改变为更大范围切除的比例为11.3%；经手术病理证实非恶性的病例中，即由于假阳性改变手术方式的病例，从广泛局部切除改变为乳房切除术的比例为1.1%，从广泛局部切除改变为更大范围切除的比例为5.5%，此项研究发现乳腺MRI检出同侧及对侧多发病灶并行活检的假阳性率分别达到了33%和52%。因此尽管乳腺MRI在术前制定手术方案的方面有着很多的优势，但是乳腺MRI所具有的过于敏感从而引起过度治疗的特性也应引起重视。Girardi等的研究提出，联合应用“第二眼超声”能够降低乳腺MRI过高的假阳性率，数据显示联合应用“第二眼超声”假阳性率从63%降低至48%。目前建议对于乳腺MRI检出的可疑多发病灶，应在制定总体的手术治疗方案之前进行活检证实是否为恶性病变，从而尽可能避免患者接受不必要的过度治疗。

一项研究对接受保乳手术治疗的患者进行了长达8年的随访，结果表明无论是局部复发率、总生存率、远处转移率，术前行乳腺MRI的患者和仅行常规乳腺影像学检查的患者之间并无明显的统计学差异。因此到目前为止，乳腺MRI对于多病灶的检出是否能够改善乳腺癌患者的治疗效果并没有达成共识，影像医生与临床医生在此方面仍存在着较大的分歧。

（三）术前乳腺MRI可能获益的病例

多个研究显示乳腺癌的病理类型、癌灶大小与多中心、多灶乳腺癌相关，或许这些才是能从术前乳腺MRI检查中得到更大获益的人群。

1.浸润性小叶癌

病理上浸润性小叶癌具有多中心、双侧发病的特点，在乳腺多发病灶中是最常见的病理类型。有文献报道在乳腺MRI检出的乳腺多发病灶中，浸润性小叶癌和浸润性导管癌所占的比例约为25%和11%，Mann等报道浸润性小叶癌占多发性病灶的32%。浸润性小叶癌在乳腺X线和超声中常被遗漏，尤其是乳腺腺体较为致密的患者，乳腺MRI是诊断此病理类型肿瘤最佳的检查方法，在多种影像学检查方法中具有最高的敏感度，因此临床上怀疑或者经活检证实的浸润性小叶癌病例，在术前应行乳腺MRI检查以排除多发病灶的可能，对于检出的可疑病灶建议联合“第二眼超声”鉴别诊断，对于高度可疑的病灶进行活检证实（图4-11、图4-12）。

2.以导管原位癌为主的病灶

研究表明，以导管原位癌为主的浸润性导管癌具有广泛浸润的生物学特性，因此具有多发病灶的可能。当影像学表现高度提示导管原位癌的病例，需要警惕多发病灶的可能性，对于同侧发现的病灶，即使较小，也需要谨慎判断。乳腺X线检出表现典型的线样、段样分布钙化高度提示导管原位癌的病例，应建议患者术前行乳腺MRI检查。反则，当MRI检查发现典型段样强化高度提示导管原位癌时，即使乳腺内没有发现其他可疑病灶也需要对乳腺X线图像进行再次评估，仔细寻找乳腺内是否存在小的、容易被忽略的可疑钙化，再对应MRI图像判断这些病变是否有强化，类似“第二眼超声”（图4-13、图4-14）。

3.病灶大小、位置

国内外多个文献显示，病灶的大小与乳腺多发病灶有一定的相关性，乳腺原发病灶越大，发生多灶、多中心病变的可能性越高（图4-15）。Girardi等的研究显示，病理证实为多中心、多灶性的患者中，癌灶≥2cm和＜2cm所占的比例为27%和8%，因此原发病灶直径＞2cm的患者能够从术前乳腺MRI检查中获益。此外，侵及乳晕区、距乳头距离≤2cm的病例发生多发病灶的可能性较高，原因可能由于当乳腺癌侵及乳晕下、乳晕周围的淋巴管网时，癌细胞容易沿相互吻合的淋巴管系统广泛蔓延，有文献报道在中央区发生的肿瘤出现多中心乳腺癌的机会可达48%。

4.纤维腺体量

致密型的腺体乳腺X线的敏感度明显下降，不利于病灶的检出，尤其是对于易多中心、多灶性生长的病理类型，如浸润性小叶癌、DCIS，在致密型腺体内更容易发生遗漏。虽然超声对病变的检出受纤维腺体量影响不大，但是超声往往对同侧乳腺内的多发病灶以及对侧乳腺内病灶的检出率较低，这些病灶往往在行乳腺MRI检查时被检出并在“第二眼超声”中得以显示。因此，纤维腺体量较多的患者推荐行乳腺MRI检查以排除多中心、多灶性病变。

四、影响肿瘤范围评估的各种因素

（一）影像学检查方法对病灶范围评估的影响

1.乳腺X线

乳腺X线是最常用的影像学检查方法，在评估以纯钙化为表现的乳腺癌病灶时有特殊的优势，钙化病灶测量的大小也与病理大小吻合度较高。但由于其二维成像的基础，非钙化的病灶往往与周围的腺体和其他组织结构重叠，使病变的形态和边缘无法清晰显示，从而造成评估的误差。多数的文献均显示由于无法清晰的显示病灶的边缘，乳腺X线在评价大小时往往会低估病灶大小，尤其是星芒状边缘的肿瘤。此外，乳腺X线的测量大小还与检查时压迫的程度有关，局部加压摄影和放大摄影有助于更清晰的显示病变轮廓，增加测量精度。

数字乳腺断层融合成像（DBT）是近年来临床应用逐渐广泛的一项新的数字乳腺检查方法，该技术在一定程度上克服了乳腺X线只能二维成像的不足，一些在常规乳腺X线中由于周围结构重叠而显示不清的病灶能够在断层摄影中得以清晰显示，从而提高了病灶的检出率和准确率，同时假阳性率也得以明显降低。基于其成像基础，DBT不仅能够提供病灶处薄层的图像，同时能够提供高空间分辨率的图像，因此在显示肿瘤形态上具有较大的优势，有文献显示DBT评估病灶大小准确率接近于乳腺MRI，其测量病灶大小的R值分别为0.86、0.89。Daniel等与Andrea等的研究均显示虽然DBT对病灶大小存在一定程度的低估，但与乳腺X线和超声相比，其测量大小与病理大小最为接近。

能谱对比增强乳腺摄影（CESM）是一项较新的X线检查技术，该技术通过血管造影使肿瘤显影，同时周围正常组织不显影，使得肿瘤和周围正常组织形成鲜明对比，可以清晰的显示肿瘤的形态和边缘，这项技术的出现能够在很大程度上提高乳腺X线对病灶评估的准确率。研究显示CESM的敏感度、特异度及准确率均高于常规乳腺X线摄影，分别为100%vs.91%、41%vs.15%、80%vs.65%，CESM评估乳腺癌病灶大小的准确度与乳腺MRI之间无显著统计学差异。

2.超声

超声在评估肿瘤大小上目前存在一定的争议，多数的研究指出超声测量病灶的大小与病理大小符合度较高，但也有研究显示了不同的结果。原因在于尽管超声能够多平面成像，但病灶的最大径往往在检查时无法获得，尤其在病变形态极不规则的情况下，加之多数的恶性病变上下径大于左右径，而超声往往难以获得准确的上下径，从而造成测量数据上的偏差。此外，有研究指出超声在测量病灶大小时由于往往仅测量肿瘤的低回声部分而忽略呈等或高回声部分而造成对病灶的低估现象。尚有一些研究显示由于超声难以检测出位于病灶边缘的原位癌成分而造成对病变大小的低估。尽管如此，与乳腺X线相比，超声在评估非钙化病灶时仍然具有较高的准确度，尤其是对致密型腺体内的病灶超声具有更大的优势。超声评估病灶大小时的准确率并不受乳腺腺体量的影响。超声的主要缺点在于无法准确的评估以钙化为主要表现的病灶范围，文献报道在乳腺X线检出的可疑钙化中，超声仅能检出其中23%的病灶。

3.乳腺MRI

乳腺MRI不仅拥有较高的软组织分辨率、能够三维成像，并且还能提供病灶的血供情况，对显示病灶有着最大的优势，几乎所有与测量病灶范围相关的研究均显示乳腺MRI在评估非纯钙化肿瘤大小时具有最高的准确率。尤其在评价浸润性小叶癌时，其他几种检查方法往往均无法明确显示病灶的累及范围，多中心、多灶病灶常出现漏诊现象，有报道乳腺X线在评估浸润性小叶癌病变大小时R值约0.80，而乳腺MRI的R值高达0.93，是浸润性小叶癌术前评估的首选检查方法。

对乳腺癌病灶大小范围的评估各种检查方法都存在一定程度的高估与低估。Andrea Luparia等研究比较了四种影像学检查方法在测量乳腺癌病灶大小的效能，将病变测量的大小与病理大小对照，总体数据结果显示除导管原位癌以外，乳腺MRI所测量的数值与病理大小几乎在各种因素中都具有最高的相关性，DBT也具有较高的相关性，而乳腺X线在测量导管原位癌时有一定的优势。统计数据显示在评价肿瘤大小时，乳腺X线、DBT、超声和乳腺MRI测量的病灶大小与病理大小的R值分别为0.83、0.89、0.77、0.92。对病灶的低估和高估在乳腺X线和DBT中一致（均为14.1%vs.14.1%），超声更易出现低估（16.8%vs.7.4%），而乳腺MRI则有更多比例的高估（8.7%vs.18.1%）（图4-16～图4-18）。

（二）乳腺癌病理类型对肿瘤范围评估的影响

1.浸润性癌

乳腺癌的病理类型绝大多数为浸润性癌，影像学表现差异较大，文献显示对于浸润性癌，乳腺X线、DBT、超声和乳腺MRI对病灶范围判断的Pearson系数分别为0.76、0.86、0.73和0.91，乳腺MRI是评估病灶大小最准确的检查方法。

2.导管原位癌（DCIS）

以往的概念认为，由于DCIS以钙化为主要表现，因此乳腺X线评估病灶大小的准确率高于乳腺MRI，一些研究的结果支持这一观点，Andrea等的研究显示乳腺MRI、乳腺X线与DBT评估DCIS病灶大小的R值分别为0.88、0.93、0.93。随着乳腺MRI高场磁共振薄层扫描的应用，以及对DCIS病灶磁共振表现特征的不断认识，加上对高危人群应用乳腺MRI筛查的普及，越来越多的研究发现乳腺MRI不仅在检出DCIS病灶的能力高于乳腺X线，在对病灶大小范围评估的准确率上也超过乳腺X线，研究显示二者的准确率分别为89%、55%，与病理大小的偏差分别约-8%、-29%。对于病灶的高估或低估，目前有两种不同的观点，一种观点认为由于DCIS的早期强化不如浸润性癌，而测量病灶大小往往在增强早期进行，因此会造成对病灶的低估，另一种观点认为由于病灶边缘的不典型增生、硬化性乳腺病等容易强化的病理成分会造成对病灶的高估。此外，钙化分布范围较广的DCIS，有时病理上难以对病变做出完整的评估，造成病理范围小于真实肿瘤的大小，从而造成影像学上高估病灶大小的假象（图4-19）。

文献显示年龄＜50岁的DCIS患者二次手术率高于≥50岁的患者，病变＞2.5cm的DCIS患者手术切缘阳性率相对较高，因此，对于这两类患者尤其建议术前行乳腺MRI检查以明确病灶范围。

3.浸润性小叶癌

浸润性小叶癌在乳腺X线上往往表现为结构扭曲，结构扭曲的边缘、边界在乳腺X线上常难以得到清晰的显示，甚至当病灶较小还无法造成乳腺结构改变时，乳腺X线对病灶无法检出。此外，浸润性小叶癌的多病灶生长趋势、常发生于致密型乳腺内，这些因素会进一步增加评估的难度，降低乳腺X线对病变评估的准确率（图4-20）。超声虽然在评估时不受纤维腺体量多少的影响，但对于多灶性、非肿块型的病变，其测量准确率同样不高。乳腺MRI和DBT在评估病灶大小时受乳腺纤维腺体量的影响相对较小，能够提供较高的评估准确率，最新的研究显示二者在评估浸润性小叶癌时的R值分别可高达0.93、0.91。

（三）乳腺癌形态特征及乳腺背景对肿瘤评估的影响

1.肿块与非肿块病灶

当病灶表现为肿块时，乳腺MRI和DBT均能够清楚的显示病灶的边缘，测量的大小与病理大小具有较高的相关性。乳腺X线和超声的能力相对较弱，R值分别为0.92、0.90、0.86、0.82。对于星芒状肿块来说，由于星芒状边缘的病理基础可以是肿瘤性也可以是纤维性的，在影像学上比较难以区分，因此，一些研究显示与测量包括星芒边缘的整个病灶大小相比，测量病灶的核心部分大小与病理大小较为一致，数据显示测量核心部分和包括星芒部分时的R值分别为0.88和0.81。DBT与乳腺MRI相比有着更高的空间分辨率，显示星芒状病灶的核心部分和星芒状部分更加清楚，因此乳腺断层扫描在评估星芒状边缘的肿块时有一定优势。

乳腺MRI对以肿块强化为表现的病灶评估的准确率高于以非肿块强化为表现的病灶，评估准确率分别为81.6%和28.6%，二者有显著统计学差异。并且非肿块强化的病灶往往会被低估，数据显示约有57.1%的病灶被低估，同时有14.3%的病灶被高估。

2.结构扭曲

对于结构扭曲，文献报道DBT与乳腺MRI有着相似的评估能力，原因可能在于DBT能够提供层厚为1mm的重建图像，相对于乳腺MRI来说具有更高的空间分辨率，对病灶边缘细节的显示更加精确清楚，从而与也是断层成像但需要用造影剂的MRI评估能力相当（图4-21）。研究显示乳腺X线、DBT、超声和乳腺MRI对这类病灶范围判断的R值分别为0.85、0.93、0.75和0.94。

3.病灶大小

有文献报道当肿瘤病灶直径＞2cm时，各种检查方法在评估病灶大小时的准确率均出现较大幅度的降低，文献报道乳腺X线、DBT、超声和乳腺MRI在肿块＜2cm和≥2cm时的相关比例分别为65.9%vs.39.1%、77.6%vs.51.6%、74.1%vs. 32.8%、83.5%vs.53.1%。

4.纤维腺体量

乳腺纤维腺体的含量在各种检查技术上对病灶大小的评估均会造成一定程度的影响，在乳腺X线检查和DBT中更明显。当乳腺分型为脂肪型或少量纤维腺体型（ACRa、b）时，乳腺X线、DBT、超声和乳腺MRI在对病灶大小评估时的R值分别为0.87、0.9、0.83和0.94，当纤维腺体量为多量或致密（ACR c、d）时，R值分别为0.78、0.87、0.74和0.89。由于病灶周围的纤维腺体组织会遮蔽病灶的边缘，造成病灶无法清晰显示，因此乳腺X线对于发生在腺体较为致密乳腺中的病灶测量偏差相对其他检查方法更大，对于致密型腺体（ACR d）的乳腺，乳腺X线对病灶的敏感度仅为30%～48%。乳腺X线在测量病灶时的准确度会随着乳腺纤维腺体量的增高而降低，乳腺纤维腺体含量以脂肪为主（ACR a）和以纤维腺体为主（ACR d）的病灶其测量大小与病理大小的偏差分别为0.4cm和0.9cm。显然，对致密型乳腺病灶进行评估时，乳腺X线并非首选。但是评估以脂肪为主乳腺内的病灶时，乳腺X线评估能力上升，与DBT能力相仿，R值分别为0.87和0.9（图4-22）。

5.背景强化

背景强化是影响乳腺MRI评估病灶大小的重要因素，情况也较为复杂，主要与测量的时相与背景强化的程度有关。由于乳腺实质背景强化会随着时间延长而程度增加，到增强扫描后期时病灶往往会与强化的乳腺实质重叠，无法明确显示病灶边缘，造成测量误差。同时有一些背景强化会被误认为是病灶而造成假阳性，这些假阳性或高估现象会使患者失去保乳手术的机会、增大手术范围。因此，对病灶形态和大小的评估时相推荐在增强后第一期进行。此时病灶已强化明显，而背景强化尚不甚明显，使病灶范围测量相对精准。文献报道背景轻微/轻度强化的病例与背景中度/显著强化的病例测量病灶大小的准确率分别为72.1%、56.8%。值得注意的是，一些以非局限性病灶为表现的多灶性肿瘤如DCIS，在背景轻度强化的乳腺中早期无法明确显示而能在增强后期显示，因此其增强后期的测量准确度较高。多时相的观察、测量比较是获得精准病灶大小测量的基础（图4-23、图4-24）。

6.HER2

在乳腺MRI测量病灶大小时，HER2阴性的肿瘤测量准确率较HER2阳性的病灶高，分别约72.2%和51.6%，与病理大小的平均差值分别为0.52cm和0.82cm。这可能是由于HER2阳性的患者血管生成因子较多，HER2过表达时肿瘤血管的显著增多会加大病灶的强化范围，造成对病灶的高估。最近的一项研究显示，在接受新辅助化疗之后的患者中，HER2过表达的患者乳腺MRI测量的病灶大小准确率高于相对低表达的患者，也可能与治疗后的血管生成减少使得病灶测量更为准确有关。

7.病理标本处理

在病理标本的制作过程中，组织往往会有不同程度的皱缩，间接造成影像学评估时高估的假象。

五、总结

以下几种类型的乳腺癌有病灶多发的特点，在术前需要对病灶进行精确的影像学评估：①病理类型为浸润性小叶癌；②病理类型为以导管原位癌为主要成分的浸润性癌；③原发病灶≥2cm；④癌灶距乳头距离≤2cm。此外，发生在致密腺体的乳腺癌也建议术前行乳腺MRI检查。

乳腺MRI是目前检出乳腺癌多中心、多灶性病变的首选检查方法，也是评估病灶大小范围最佳的检查方法，虽然术前乳腺MRI检查在是否能改善乳腺癌患者的生存率目前并没有达成共识，但是有一点是可以肯定的，乳腺MRI检查是乳腺癌个体化治疗的重要组成部分，尤其是对于有保乳需求的患者。各种影像学方法在评估病灶大小时造成的偏差与多种因素有关，应该根据患者不同的情况选择最合适的检查方法。