第五节　乳腺癌微创外科治疗

早期乳腺癌的治疗中，保乳治疗的地位日益提高，在欧美国家已有取代全乳切除根治手术的趋势。前哨淋巴结活检也在很大一部分病例中可替代腋淋巴结清扫，并逐渐成为治疗标准方案为大家所接受。下一步的挑战便是非手术治疗原发肿瘤。

乳腺原发肿瘤的微创治疗有多种途径，其目的是经皮切除肿瘤，或通过冷却肿瘤（冷冻治疗）或加热肿瘤（射频消融、超声聚焦或组织间激光治疗）导致肿瘤细胞死亡。这些技术正处于发展之中，就美容学、患者心理学角度而言，明显优于传统手术治疗，但是，从肿瘤的规范治疗角度审视，仍需要作大量的临床研究。这些微创治疗又被称之为“无须手术刀的外科手术”，而且，从事这类治疗的外科医师必须掌握很多放射学与肿瘤分子生物学知识。

目前，这一领域最有前途的技术是射频消融（radiofrequency ablation，RFA），RFA的优点有：相对便宜、易于掌握、治疗时间短、并发症少、对于复发灶可以重复治疗；其缺点是：需要放射学专家参与、现有的仪器设备尚有缺陷、肿瘤组织学边缘的状况不清楚、有效性尚有待进一步研究。RFA通过一种变化的电波造成细胞内离子的摩擦产生高温，引起细胞膜流动性、细胞骨架蛋白结构、细胞核结构的损伤，导致细胞死亡。RFA主要由一插入肿瘤的单极电极和体外的电极板构成回路，理论上说，电极加大，可增加消融区域；实际操作中，可通过电极周围的生理盐水囊或制作特殊的子极，使消融直径增加至3～5cm，即可满足临床需要。电极可在超声引导下置入肿瘤，消融部位在超声下显示为高回声区。RFA已应用于多种肿瘤的临床治疗，包括肝、骨、肾、胰和前列腺肿瘤。

1999年，Jeffrey首次报道了RFA在乳腺肿瘤治疗中的应用，治疗对象是5名局部晚期乳腺癌患者，肿块直径4～7cm，肿瘤的局部进行了RFA，结果显示4例患者标本中，0.8～1.8cm的区域被完全消融，另一患者中仅发现在囊壁周围留存少量细胞。这一初步临床试验证明RFA对于治疗直径小于3cm的乳腺肿瘤是有效的。Izzo报道了26例T1、T2乳腺癌RFA的治疗结果，其治疗计划是将肿瘤及其周围5mm的正常组织消融；结果，有25例患者达到肿瘤完全凝固坏死，仅一例有微灶肿瘤细胞存活；一例患者肿瘤紧邻皮下，故出现烧伤。M.D.Anderson肿瘤中心正在实施一项试验性研究计划，观察RFA治疗2cm以下浸润性乳腺癌的效果；所有患者接受RFA疗效评估后均进行肿瘤广泛切除或全乳切除；每个病例术前接受超声检查，确认肿瘤可清晰识别，而且不侵犯皮肤，距胸壁1cm以上，而且必须进行空芯针穿刺活检；RFA过程中，温度在5～7分钟内逐渐上升至95℃，保持15分钟，后在1分钟内降温，拔除电极；RFA结束再行超声检查；整个治疗过程30～45分钟。至2001年6月，已有14位患者接受了RFA治疗，100%出现凝固性坏死，无并发症，一例患者在消融区域接近处有肿瘤残留，原因可能与该患者曾行新辅助化疗，超声对病变范围的低估有关。

乳腺癌治疗方法的进展源于多学科团队协作与基础研究的进展，基于乳腺癌基因和生物特性的个体化治疗使乳腺外科医师的角色发生了转换，乳腺外科手术将迈入新的阶段，即对于腋窝和原发灶实施微创治疗。我们应勇于接受挑战，通过分子医学和循证医学的手段，研究并实施新的治疗方法。

（吴炅）