第一篇　感染性疾病常见临床表现的诊断思路

第一章　发热

【定义】

各种致热原作用于体温调节中枢，导致体温调节中枢功能紊乱，出现人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热（fever）。临床按照体温高低将发热分为低热（37.3～38℃）、中热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）及超高热（41℃以上）。

发热待查是临床习惯用语，通常指接诊后尚未进行仔细的检查或检查结果尚未出来，患者发热原因不明，均可称之为发热待查。大多数发热原因在很短时间内就可以查明，若患者长期发热，并经过病史询问、体格检查及实验室检查却仍然病因不明，则称之为疑难发热。在疑难发热中，如果发热超过3周，最高体温在38.3℃以上，且住院1周以上仍未明确诊断者称之为不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）。

FUO的病因可大致概括为两大类，即感染性发热和非感染性发热。感染性发热系各种病原体，如病毒、细菌、真菌及寄生虫等感染引起的发热。非感染性发热病因主要包括变态反应性结缔组织病、血液系统疾病、肿瘤等疾病。

【诊断步骤】

1.重视流行病学资料

患者的工作环境、外出旅行史，是否去过疫区或者有无蚊虫叮咬史可能对诊断有帮助。

2.病史询问要点

患者是否测量并记录过体温，每日最高和最低体温是多少，体温升降方式，发热持续时间，这些都有助于对热型的判断；发热的伴随症状非常重要，如发热是否伴有皮疹，寒战，结膜充血、出血等。

3.体格检查要点

阳性体征对FUO病因诊断很有帮助，因此需要进行仔细的体格检查。在体格检查中，首先注意患者是否消瘦，全身有无皮疹，有无瘀点、瘀斑、紫癜等出血。特别注意全身浅表淋巴结有无肿大。若局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要注意相应引流区有无炎症。在各系统器官查体中，注意有无阳性体征。

4.实验室检查

实验室检查是诊断FUO最重要的手段之一。有针对性地应用检测手段及同一项检查需要反复进行是明确病因非常重要的两个原则。

血常规、C反应蛋白、降钙素原（PCT）等是判断发热病因是否为感染的重要依据之一。病原学检查如临床标本涂片染色镜检（如革兰染色、抗酸染色、墨汁染色）也有助于病原体的快速检测，确诊仍然依赖于病原微生物的培养。免疫学方法检测病原微生物特异性抗原、抗体及分子生物学PCR技术检测病原体核酸也是明确FUO病因为感染性疾病的重要依据。

根据病变部位选择相应的影像学检查，如B超、CT、MRI等，病理组织的检查如淋巴结活检、骨髓活检及病变部位穿刺活检对于确诊疾病尤其是肿瘤性疾病是不可或缺的手段。肿瘤标志物的检查对该类疾病的诊断也有一定的提示意义。

对临床高度怀疑为变态反应性结缔组织病，自身抗体检查如抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ENCA）等有助于诊断。

【诊断思路】

1.判断有无发热

通过详细的病史询问、体温的测定初步判断是否为发热及热型。

2.鉴别器质性发热与功能性发热

前者除发热外常伴有相应的组织器官病变或损伤的临床表现及实验室检查的异常；而后者多为自主神经功能紊乱，常为低热，并伴有自主神经功能紊乱的其他表现。

3.区分感染性发热还是非感染性发热

感染性发热常伴有相应的中毒症状，实验室检查中白细胞总数及分类、C反应蛋白、降钙素原（PCT）等炎性指标明显增高，明确感染的病原微生物是诊断感染性发热的关键。长程发热（一般病程超过2个月）除结核外一般非感染性发热的可能性更大，常伴有淋巴结肿大、皮疹及关节病变等多器官的异常。

【病因诊断分析】

发热，尤其是FUO的病因诊断对于临床非常重要，也是诊断的根本。一般根据详细病史询问，仔细的体格检查，结合相应的实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果综合分析，多数可以明确诊断，必要时可以利用微创深部组织活检或诊断性治疗帮助诊断。

【处理原则】

对于发热患者，临床上应该根据患者的病情给予相应的治疗。考虑感染性发热而致病病原微生物尚不明确的，可以先经验性治疗，给予相应的抗病原微生物药物，待致病病原微生物明确以后再给予针对性治疗；考虑为非感染性发热而病因尚不明确者，若临床病情稳定，可以停药观察体温和病情变化，仅给予对症处理。观察期间，需要反复评估患者的病史和体格检查，考虑安排必要的重复检查。

在诊断还不明确的时候，应遵循以下原则：

1.重视病原学检查

若高度怀疑是感染性发热的患者应该根据患者的病情，分析可能感染的部位，尽量采集各种标本进行细菌或者真菌培养，采集标本时一定要做到规范化，以提高培养的阳性率。对于高热且病情危重的患者，在应用抗菌药物之前，一定要先采集相应的标本送检后再经验性地给予相应的抗菌药物治疗。当临床高度怀疑是结核又不能确诊时，可以给予诊断性抗结核治疗，治疗反应有助于临床判断是否为结核病因。

2.慎用糖皮质激素

由于糖皮质激素具有良好的退热作用，所以经常在临床上被用作退热。但激素具有免疫抑制作用，因此往往可能掩盖病情或者导致原有的感染性疾病加重，如未应用抗结核药物之前使用糖皮质激素可能导致结核扩散，甚至可以在原有的细菌感染基础上诱发二重真菌感染。因此对于发热患者，尤其是FUO，应慎用糖皮质激素。

3.对症处理

对于经过详细病史询问、体格检查及实验室检查，而病因仍然不明的患者，发热时可以先使用物理降温，如酒精或温水擦浴；物理降温不明显者，可以给予非甾体消炎药退热，长期使用非甾体消炎药时注意对骨髓的抑制作用。

附：发热的诊断程序（图1-1-1）

（白　浪　唐　红）